《医师报》：多模式居家癌痛控制多方受益

《医师报》2020 年 11 月 6 日 融媒体记者 弈暄暄

常言道，此心安处即吾家。家在大家心中是温馨的、可以遮风挡雨的地方，可惜对于一些患者来说，即使回到这个“避风港”也无法摆脱疼痛的纠缠，居家镇痛成为了恢复家之温馨的手段。居家镇痛从字面上看似乎很简单，但其实内在的很多门道如果没有深入的研究和丰富的经验还真说不清楚呢。为探明居家镇痛的究竟，《医师报》有幸邀请到了中国医科大学航空总医院副院长安建雄教授和大家一起来关注居家疼痛的患者，并为大家谈谈居家镇痛的“所以然”。

针对慢性疼痛和伴有疼痛而无法治愈的中晚期癌症患者，为了达到镇痛的目的，提高生存质量，特别是为了癌痛患者能尽可能与家人一起度过最后的时光，安排患者在家中接受疼痛治疗逐渐取代了传统的住院治疗方式。安教授介绍，这种医疗模式与 1990 年前后医疗改革中的“家庭病床”有类似之处。

有如下几个原因让人们开始重视居家镇痛：首先是经济发展，人们对生活质量有了更高的要求，很显然，慢性疼痛和晚期癌痛患者，当不需要镇痛以外更多的医疗干预时，如果能在家中控制疼痛，其生活质量是在医院中无法达到的；其次，我国人口结构正在向老龄化快速发展，越来越多的患者需要住院治疗，如果慢性疼痛患者能够在家中得到合理照顾，可以节约大量的医疗资源；第三，医疗保险制度的改革，核心是要求医院提高效率，缩短住院时间，控制医疗费用的快速增长，慢性疼痛居家治疗与医保制度改革方向相吻合。

居家镇痛需求大幅增加

以美国为代表的发达国家，高额医疗费用和医疗保险政策促使医院必须高效运转才能生存和发展。在对效率要求极高的医疗体系中，很难想象让包括慢性疼痛在内的慢病患者在医院接受长期治疗。慢性疼痛患者当需要有创治疗干预时，只能在医院接受手术短时间停留后便回家。安教授讲到，“记得我 1999 年英国学习的时候，每个医院旁边都有民间捐助的疼痛救济院，临终患者免费接受吗啡持续注射镇痛，一般数天至数周后去世”。

我国由于医疗报销政策和医疗条件的原因，长期以来慢性疼痛，特别是癌痛患者有长时间住院的习惯，伴随着医保制度改革、镇痛技术的进步和观念的转变，居家镇痛的需求也会大幅增加。

规范、有效的居家镇痛，让患者享受方便、安全的无痛医疗

安教授表示，居家镇痛的效果和规范性非常关键。居家镇痛需要患者和家庭、医生、护士的共同参与。一般而言，患者和家庭的积极性都很高，但由于收费和医疗制度的滞后，居家镇痛的开展有一定困难，很多医生、护士的积极性也有待调动。

居家镇痛制度上的障碍主要包括三个方面：第一，收费标准相对滞后；第二，多数医保的报销政策不能与时俱进；第三，医政管理方面的障碍，其中主要是受麻醉性镇痛药（吗啡类）管理规范的制约，很多医院不敢让患者把静脉用吗啡类药物带回家使用。而实际情况是，医用吗啡类药物用自控装置镇痛迄今尚无用于非法吸毒的报道。

此外，居家镇痛需要一套可行的临床管理体系，如患者呼叫、医生查房、护士换药等，都应有一套严格的规范，以保证患者在家方便、安全地享受无痛医疗。

哪种居家镇痛方式易于普及？

关于居家镇痛的方式和特点，安教授介绍，目前居家镇痛的方式包括口服药物、可编程全埋式植入镇痛装置和病人自控镇痛（PCA）等几种模式。

口服药物经济、方便，但是会出现药物耐受、依赖和成瘾的情况。同时，因胃肠疾病不适合口服的患者也需要更可行的方法。

可编程全埋式镇痛装置主要包括药物输注系统和神经电刺激装置，药物输注系统是将小剂量药物直接注射到脑脊液，也就是中枢神经系统。优点是用药量仅仅是全身用药的百分之一，缺点为管理复杂、故障较多，而神经刺激系统是通过电极对中枢神经（主要脊髓）进行电脉冲刺激，从而达到降低疼痛的目的。这两种方法都有一个共同的问题，就是费用昂贵，而且维护成本较高，目前难以普及。

第三种方法就是病人自控镇痛，这种方法是当需要镇痛时，患者自己通过按压给药按钮就可以将适量的药物注入到静脉、皮下或者中枢神经，具有容易操控、立竿见影、患者参与度和满意度高等特点。这种技术在上世纪 90 年代主要用于术后镇痛，随后逐渐普及到慢性疼痛和癌症疼痛的治疗，是目前较为理想的、易于普及的居家镇痛方式。

政策技术相结合，利用无限“家庭床位”提供优质镇痛

据美国疾病控制中心 2019 年公布的数据，美国每天有 5 千万人遭受慢性疼痛折磨，每年由国家承担的医疗费用约 6 千亿美金！安教授表示，这个惊人的数据应引起我们足够的重视，并及早制定防治措施，尽量减少损失。

慢性疼痛中，癌痛是一个非常突出的问题。据统计，我国每天有 1 万 2 千人被诊断为恶性肿瘤，每年有 429 万新患癌症患者，实际上存活的癌症患者有 1500 万，其中有 1000 万患有癌痛。让即将离开人世的患者忍受癌痛的折磨显然是不人道的，然而不幸的是，我国肿瘤科总床位仅有 15 万，癌痛患者和床位的供需矛盾极为尖锐。

安教授说，这些年来，我到处说一句话“医院的床位是有限的，但家庭的床位是无限的”。我们只要解放思想，利用病人自控镇痛等技术手段，配合与时俱进医保报销政策和医疗管理体系，最大限度的为慢性疼痛患者，特别是癌痛患者提供优质、便捷的居家镇痛服务。