妊娠对乳腺BI-RADS三级结节的影响及对策

    B超发现乳腺结节(肿块、占位)是很常见的问题。结节是否手术，首先需要参考患者的BI-RADS 分级结果，其次要综合考虑肿瘤随访危险因素和手术并发症危险因素，权衡利弊后决定手术活检还是随访观察(见《三论B超示BI-RADS 3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》)。妊娠是结节随访的危险因素，一般是建议手术活检的。这里专门深入谈谈这个问题。4级以上结节不论是否妊娠，一般都建议活检，这里不讨论。

一、妊娠期体内激素水平的变化

     妊娠后，胎盘取代卵巢成为分泌激素的主角，包括雌激素、孕激素都会飙升至非妊娠状态下的几十倍甚至近百倍，持续整个孕期；另外催乳素也会明显升高，孕周越多，催乳素水平越高。

二、妊娠期对乳腺结节的影响

    影响分四种：结节变多、变大、变坏、恶化。

    变多：在高水平的女性激素刺激下，乳腺可能会出现结节，或原有结节的基础上出现更多的新结节。这对于原本是乳腺多发结节的患者，其乳腺有长结节的“素质”者，更是如此。

    变大：孕前乳腺内已有结节，大多数妊娠期都会增大，其中大部分是轻度增大；小部分是可以长到巨大，甚至皮肤绷紧发亮，疼痛严重无法睡眠。

    变坏：3级结节本身有0-2%的恶性风险，最常见的良性病变，如纤维腺瘤，乳头状瘤都有一定的恶变风险。在长达10月的高水平激素刺激下，恶变风险会有所增大。

    恶化：这主要是针对那0-2%风险的恶性可能，乳腺癌在妊娠期激素的刺激下一般都会加速生长促进转移，即便是雌激素受体ER和孕激素受体PR阴性的癌细胞，也会受到刺激恶化。

三、对结节的对策

    ⑴、首选的建议肯定是孕前手术活检。皮之不存毛将焉附，让结节消失，那么上述变大、变坏、恶化三个影响就不存在了。对于多发3级结节，非妊娠期时的活检原则，大多采取“抓大放小”等原则选择性活检，小结节基本上是随访复查B超就可以了。但妊娠前的结节活检原则是“应检尽检”，可能的话把所有结节都切除，实在做不到也要使留下的结节尽可能小尽可能少。

    ⑵、术后无结节乳腺，孕期也要定期复查B超，尤其是本来结节术多发的患者。因为孕前手术活检并不能解决解决“变多”的问题。一般2-4个月复查B超，多发结节术后者，最好2月间隔复查B超。如出现结节，参照下一条建议。

    ⑶、对于不手术或结节切不完的患者，自愿的或被迫的带着结节怀孕者，孕期的结节变大、变坏、恶化的影响就必须承受。一般来说大结节的风险比小结节要高。建议每2月就要复查B超。如果很不巧出现了最不愿意看到的两种情况：结节长到巨大、结节变坏或恶化。前者建议结节尽量选择孕中期传统手术活检，比孕早期导致畸形的风险低，比孕晚期引起流产的风险低。但这两个风险都是存在的。

    如B超发现结节变坏或恶化的征象，不论是孕期的什么时候，都建议及时穿刺活检，创伤比传统手术活检要小得多，引起流产和畸形风险相应较小。更主要的是比起乳腺癌的风险，这些手术风险就显得不重要了。一旦穿刺证实为癌，按妊娠期乳腺癌的诊疗原则处理。如是良性，继续每2月复查B超。

三、是否需要放弃哺乳

    妊娠结束后就面临着结节立刻活检还是哺乳？不可能在哺乳期手术的。妊娠结束后体内雌孕激素水平很快降低至正常，但泌乳素水平接下来会更加升高，进入哺乳状态。泌乳素对结节的刺激作用明显弱于雌孕激素。

孕期出现或孕前就存在的结节，分娩前的B超检查如果发现结节还是BI-RADS 3级，且孕期增大的速度和幅度不大，没有明显恶性迹象。可以在哺乳期继续定期B超复查，至结束哺乳再决定是否手术活检。否则需果断放弃哺乳，及时活检。