乳房疼痛和乳腺肿瘤(结节)的关系上的认知误区

乳房疼痛是乳房最常见的症状，乳腺癌是乳房最严重的疾病，乳房良性肿瘤是乳腺手术最多的病种，这三种症状/疾病在同一患者身上同时出现很常见。有不少患者对疼痛和良恶性肿瘤的关系存在认识上的误区，比如门诊不时有患者很困惑的问医生：自己乳房疼痛，为什么还会得乳腺癌，“他们说”乳腺癌不疼的！其实疼痛和良恶性肿瘤没有必然的关联，下面逐一讲解：

疼痛和乳腺癌的关系

之所以先讲解这一个，因为 “民间”流传甚广的一个观点：疼的不会是乳腺癌。究其原因，可能是最初有某些“他们”(不排除来自某些医生)认为，因为乳腺癌肿块是不疼的，所以疼痛的肿块就不是乳腺癌，再进一步引申为乳房疼痛就不会有乳腺癌。然后辗转相告，以致谬种流传。表面上看，这种观点的前半句问题不大，“乳腺癌肿块是不疼的”和“疼痛的肿块就不是乳腺癌”是逻辑学上是原命题和逆否命题的关系，是等价的。但其中的逻辑推理错误在于： 1，乳腺癌肿块一般是不疼的，不是绝对不会疼痛，乳腺癌如果发展至侵犯皮肤的晚期阶段，或内部出血短时间突然增大等等，也会疼痛的。2，疼痛的肿块可以是良性病变和乳腺癌混合存在的，比如肉芽肿性乳腺炎、快速增长的良性肿瘤或结节状小叶增生严重部位并发乳腺癌或继发癌变。3，更大的问题来自后半句，“疼痛的肿块就不是乳腺癌”推广至“乳房疼痛就不会有乳腺癌”。乳房疼痛是最常见的症状，一般是小叶增生活动阶段的外在表现；众所周知，乳腺癌在最早期阶段一般是无法触及的，此时 B 超钼靶等影像检查可以先于触诊发现乳腺癌。小叶增生是成年女性极为常见的疾病，可以说几乎所有的乳腺癌患者都同时存在小叶增生(至于严重的小叶增生是否增加乳腺癌的风险，有争议。我个人认为增加风险，只是这里说的严重，是指病理上的严重，不是指临床上触及的结节感严重和疼痛严重)，因而都可能疼痛的。如果因为自己乳腺有疼痛，就以为自己目前肯定没有乳腺癌，不参加单位体检，更不来医院门诊，把自己耽误了后悔莫及。然而，这样的不幸病例还真的存在。

与此相关的还有一种错误观点：因为“乳腺癌肿块是不疼的”，所以“不疼痛的肿块就是乳腺癌”，这是把逆命题直接等价于原命题，是典型的逻辑错误。临床上也见到患者摸到个肿块压上去不疼就赶紧来门诊，最后被证实是纤维腺瘤。好在这种观点流传不广，而且一场虚惊总比延误病情要好。正确的观点是：乳腺癌和乳腺是否疼痛没有必然的关联，既不正相关，也不负相关。

乳腺癌患者还有一种疼痛也引起很多患者甚至医生困惑

绝经前乳腺癌患者如果雌激素受体 ER 阳性，常需要服用三苯氧胺这一类 ER 拮抗剂(更准确的说法是选择性雌激素受体调节剂 SERM )约 5-10 年，但有部分患者在服三苯氧胺期间还是出现乳房疼痛，有时还很明显。问题来了：这个药在国内也是小叶增生疼痛顽固时的“终极大杀器”，那怎么还会服药期间出现乳房疼痛呢？？这其实要从小叶增生的疼痛机理说起。月经周期相关的体内雌孕激素对乳腺增生组织的刺激作用是小叶增生表现为疼痛的主要原因。三苯氧胺确实拮抗了雌激素的效应，但乳腺增生的是良性乳腺细胞，其 ER 含量远低于 ER 阳性乳腺癌细胞，所以三苯氧胺对其拮抗作用远不如对乳腺癌细胞的疗效。而且，孕激素导致组织充血水肿等效应并没有被拮抗。另外，除了雌孕激素的刺激因素外，炎性介质等其他因素也参与小叶增生的疼痛机制，国外有必要时使用非甾体类抗炎止痛药物治疗小叶增生顽固疼痛的治疗方案。

疼痛和乳腺良性肿瘤的关系

患者一般不会在诊断乳腺良性肿瘤时，纠结于乳腺疼痛与否对诊断的提示作用，但有些患者会想当然地认为乳房如果有疼痛，也应该是肿块的部位，毕竟肿块似乎是自己乳腺内最“严重”的病变部位了。常有患者对于乳房的疼痛部位和肿块位置不一致感到困惑。其实良性结节(主要是纤维腺瘤)一般自身是不会疼痛的，但乳腺增生是遍布整个乳腺的，良性结节“镶嵌”在乳腺增生组织内。理论上任何部位的乳腺增生组织都可能由于前述的机理进入活动状态出现疼痛，一般外上象限腺体组织厚，相应的乳腺增生组织也较多，疼痛的机会也最多。全乳的乳腺增生组织广泛而严重疼痛的严重活动状态很少见。我通过长期临床观察发现，结节的部位和增生疼痛的部位没有必然的关联，如果在同一部位出现，可以理解为巧合而已，真正引起痛感的依然是该部位的乳腺增生。

在良性结节活检手术后有也存在类似的认识误区。最常见的是结节已经切除了，为什么乳房还会疼痛？尤其是肿块周边的乳腺竟然也还会疼痛。原因就是良性结节切除后，毗邻部位的乳腺增生组织并没有消失，其产生的疼痛依然可能存在，这与良性结节切除与否没有关系。尤其是某些患者认为手术了“伤元气”了，回家后天天大吃大喝，当成“坐月子”那样伺候着，会促进小叶增生从静止期进入活动阶段，表现为疼痛。我曾经碰到患者术后 1 周很紧张来门诊找我，说刀口发炎了，太疼痛了。经检查发现切口完全正常，就是这种“大补”导致的肿块邻近的小叶增生的疼痛。

良性肿瘤有一种情况下可以疼痛，肿瘤生长实在太大太快，导致表面皮肤绷紧发亮疼痛，可见于妊娠期纤维腺瘤。所以强调备孕时最好把乳腺内结节切除。