乳腺微创手术容易残留吗？什么样的肿块适合微创手术？

临床上发现乳腺内肿块(或结节、占位、低回声区及病灶)的患者越来越多，其中相当部分是手无法触及仅靠 B 超发现的。这样的肿块一般是 BI-RADS3 级的，可以考虑活检（取到肿块的部分或全部经处理后送显微镜下观察）；少部分是 4A 或更高级别，必须活检。由于无法触及，这样的肿块用传统手术方式很困难；现在女性对美观的要求也很高。微创旋切技术正是在这些背景下于 1994 年应运而生的。

然而，有相当一部分患者认为微创容易残留肿块，“切不干净”，而心存疑虑。还有不少医务人员也有相似想法，甚至包括一些不开展微创手术的乳腺专科医生也有这样的想法。事实到底是怎样的？

一，微创的工作原理和技术关键

让我们先简略了解一下微创旋切刀的工作原理：超声图像引导下，经 3 毫米左右的小切口置入旋切刀，它的外套管前部有刀槽，其内有可以高速旋进和旋退的内套管，旋进时切割由负压吸入刀槽的病变组织，旋退时把切割组织靠负吸随内套管带出体外。如此反复切取超声图像上的病变组织直至切完。

其中的原理：以单次旋切的圆柱状标本为单位，通过严密设计的空间排列，无遗漏地覆盖病灶的立体空间。这正是做到完全切除的关键。对初学者来说比较难，然而也正是这一技术的魅力所在。可以总结出微创的优点：取材精确，切口微小；缺点：费用昂贵，特定条件下易于残留病灶，局部出血或术后血肿的机会稍大。

二，复发“名声在外”的原因

让我们分析一下为什么易于残留的“名声在外”？刚才所说的特定条件是什么？这一技术的关键是如何设计切除时的刀槽空间排列过程，这是一个易学难精的过程，尤其是肿块较大时候，须知肿块直径扩大一倍，体积扩大 8 倍，旋切的次数也增到 4-8 倍，难度随之陡增。加上昂贵费用的扎眼效应，导致名声“坏掉了”。

三，严格把握适应症和提高技术水平是关键

手术医生的技术合格过硬，患者的病情符合适应证的选择标准，则残留的风险同于传统手术。而对于摸不到的小肿块，更可以显示其得天独厚的优势。

我给自己定的适应症主要标准：长径一般不大于刀槽长度（22mm）病灶。另有一些相对禁忌症：如肿块数量太多超过 3 枚、肿块很深紧贴胸大肌表面、肿块很不规则和血流信号丰富，肿块紧靠胸骨旁或很外侧近腋窝等等。另外，对于多发者必要时可以部分适合的肿块微创手术，不适合的肿块做传统手术，同时施行。如果超多发的微小结节，也可以分次微创手术。

从患者的角度看，我们可以把乳腺的结节分为四类： 1，肿块很大，可以触及，直径显著超过微创适应症的标准：只能传统手术活检。2，肿块较大，可以触及，也符合微创的尺寸标准及其它要求：可以微创活检，也可传统手术活检。3，肿块很小，无法触及，符合微创的尺寸标准等所有标准，只能微创手术活检。4，肿块很小，符合微创的尺寸标准，但属于相对禁忌症。征求患者意见，有如下几种可能： a，医生根据自己的手术技能，决定为其微创活检。b，如不做微创，结节是 3 级或 2 级，建议密切超声或 MRI 随访，c，如不做微创，结节是 BI-RADS 4 级及以上，只能大创伤的传统手术活检，这种可能性极小。

四，微创的作用首先是诊断，其次才是治疗

顺便澄清另一些对微创有失偏颇的看法：这一技术的首要任务是诊断（既活检，这是目前被称为金标准的最高级别诊断，国外目前仍然主要把这看作是诊断工具），其次才是对于良性病灶的治疗即完全切除。所以当活检出癌的时候，不要认为钱花的“冤枉了”，早知道要开大手术，就不要花大钱买小切口了。其实换个角度会觉得庆幸，还好是及早发现，否则拖延了后果不堪设想，特别是对于摸不到的早期癌。有些患者活检出小叶增生时，认为“白开一刀”。目前的超声图像水平确实无法区分某些增生结节和肿瘤的，不取活检谁又敢保证肯定不是肿瘤呢？

五，复发和再发的区别

另外，也不要认为花了大价钱就应该“一刀断根”，永享太平。术后又长肿块的情形我们要区分“再发”和“复发”。再发是在其它部位，甚至就在邻近部位再长出新的肿块。肿瘤的发生是由乳腺内环境决定，手术切除肿块并不改变内环境，所以不会增加也不会减少再发的风险，而且越是手术时病灶多发的，越说明该患者有易于长肿瘤的“素质”，越预示容易再发。调整饮食心情和及时治疗活动性的小叶增生可能会稍微减少这一风险。

复发是原有肿块残留后继续增大的情况，任何手术包括传统手术都有一定的复发率。这样说，不是要逃避责任，而是实事求是。医生要以认认真真甚至是战战兢兢的态度对待每一例手术，同时努力提高自己的手术技能，争取把残留的机会压倒最低。