肾结石患者慢性肾病分期与24小时尿液分析的关系

慢性肾脏疾病（CKD）和肾结石是世界范围内十分常见的疾病，患病率估计分别为13%和2%~15%。虽然全球慢性肾脏疾病的病因各不相同，但糖尿病和高血压都是其主要原因，预计到2030年，前者将占CKD病例的69%。相对而言，肾结石是导致终末期肾病（ESRD）的少见原因。国外的一项统计数据显示，70000多名确诊为终末期肾病的患者中，有12048例（17%）是由泌尿系原因引起的。单纯由肾结石引起终末期肾病的概率虽然较低，但多个研究表明，肾结石是正常人发展为CKD的重要风险因素，但尚不清楚这种风险是单独因为结石，还是由于共同的风险因素如用药、反复梗阻或手术干预等导致。

对高危肾结石患者，临床上常建议进行24小时尿液分析，其可作为全面评估肾脏代谢的一个重要检测手段，也可以根据检测结果选择适当的干预措施以降低未来结石事件的风险。先前的一项回顾显示，肾小球滤过率（GFR）降低与尿钙、草酸、柠檬酸以及草酸钙和磷酸钙的过饱和有关，但这项研究主要包括轻度CKD的患者。如果随着CKD的恶化，尿分析物排泄量会逐步减少，那么在24小时的尿液研究中可能需要引入GFR特异性截断值这一数值。通过截断值，反过来可能会影响CKD患者的饮食、行为或药物的干预。本文结合最新发布的一些研究数据，对这一关系进行简要分析，以供临床参考。

 

数据分析

本文所参考的文献研究中共包含2057例患者，其中CKDⅠ、Ⅱ、IIIa、IIIb、IV和V期患者分别为184例（8.9%)、1537例（74.7%)、245例（11.9%)、70例（3.4%)、17例（0.8%)、4例（0.2%)。其中对照组35例患者，分别有20%、65.7%、5.7%和8.6%处于慢性肾脏病I、II、IIIa和IIIb期，根据Cr特异性临界值排除，与研究队列无显著差异（p=0.105)。与CKDI/II期患者相比，分期高的患者年龄更大，有高血压、痛风、2型糖尿病、冠心病、脑血管意外和高脂血症病史的概率也更高（平均P<0.001)。这些患者使用别嘌呤醇类药物的比例也较高，在噻嗪或柠檬酸钾类药物的使用上则没有明显差异。

 

图1：代谢分析（来源于文献）

在24小时尿液成分的单变量分析中，检测到的尿量没有明显差异。然而，随着CKD分期的增加，尿肌酐和调整后的每天每公斤肌酐的测量值都有一定的降低（图1)。随着CKD阶段的进展，防止结晶的尿液变化是钙和尿酸的减少（图1)。有利于结晶的因素包括随着CKD阶段的恶化，柠檬酸盐和镁的减少。CKD进展阶段净效应似乎是降低了草酸钙和磷酸盐的过饱和度，而对尿酸过饱和度没有影响。（图2)。

 

图2：代谢分析（来源于文献资料）

被研究者中有59.2% (N=1218）的患者有结石组成数据。24H尿液研究和结石分析之间的中位时间为94天（IQR为45 - 374天）。草酸钙（COM）结石是CKD频谱中最常见的结石，其次是羟基磷灰石。IIIa期及以上，尿酸结石比例较高，草酸钙等结石比例较低。

在eGFR和24H尿液分析物之间的多变量线性回归分析中，发现草酸钙（β=1.077，95%CI 0.740-1.413）和磷酸钙（β=3.253，95%CI 1.999-4.508）的过饱和度都随着肾小球滤过率的降低而显著降低。研究发现尿钙、柠檬酸、尿酸、磷酸盐和氨的排泄量也随着GFR的降低而减少。即使校正了饮食中的酸性灰分含量（NH4-SO4)，尿氨仍然显著高于正常值。

 

结论和讨论

研究发现，随着CKD分期的恶化，大多数尿液分析物的排泄量减少，草酸钙和磷酸盐的过饱和度也随之降低。CKD较高阶段的患者有几个因素可以防止结晶，如尿钙和尿酸降低，然而，此时尿中柠檬酸和镁的水平也相对较低且有利于结晶。最终，其净影响似乎是草酸钙和磷酸盐的过饱和度降低，而对尿酸的过饱和度没有影响。

在实践中，这些接受药物预防治疗的CKD和肾结石患者可能受益于药物或增加尿枸橼酸的干预，而不是旨在降低尿钙或尿酸的药物干预。然而，在患者存在肾功能衰竭时必须小心补充，因为柠檬酸钾可能会增加血清钾；增加尿镁也可能起到一定的预防效果，但在肾功能衰竭时也必须谨慎补充。

从以往的研究来看，其也发现结石患者的尿钙、柠檬酸以及草酸钙和磷酸钙的过饱和度显著降低。然而，晚期CKD患者随着尿镁的减少，CKD分期相对越差，尿酸结石和羟基磷灰石结石比例越高。结合另一项研究的115例仅有单肾脏的患者研究结果，发现单独肾脏患者的肾功能损失更严重且更具有代表性，24小时尿液分析显示，三种结石形成盐的过饱和度均较低，尿钙也较低，尿铵也被证实随着慢性肾脏病的进展而减少。

越来越多的流行病学证据表明CKD与肾结石有关。CKD和肾结石的发生往往是多因素的，但其具有共同的危险因素，包括高血压、肥胖、血脂异常和糖尿病。这种关联的其他机制包括药物治疗、复发性尿路感染、手术治疗或复发性梗阻。无论机制如何，与非结石形成者相比，结石形成者的肾功能更差。

一项病例对照研究了4774名结石患者的CKD风险，结果显示，不仅结石患者临床诊断CKD的风险高出5067%，EGFR持续降低的风险也高出22%~42%。另一项研究发现，复发的症状性结石与偶发的症状性结石相比，ESRD的风险增加，这表明反复出现的结石会增加肾脏的损伤。

总的来说，虽然更严重的慢性肾脏病与促进和抑制结晶的尿液分析变化有关，但净影响是降低草酸钙和磷酸盐的过饱和度。在实践中，这些患者可能更多地受益于针对尿枸橼酸盐或镁的药物治疗，而不是降低尿钙或尿酸。此外，对于CKD患者的24小时尿液检测，有必要设立肌酐或EGFR特异性截断值，以便进行更为准确的临床分析。

 

 

 

参考文献：Journal of Endourology

 

京东健康互联网医院医学中心

 

作者简介：刘晓军，徐州医科大学硕士研究生，主修方向为肾病学，对急慢性肾损伤和风湿免疫相关疾病有较深入的研究，发表相关论文10余篇。