直肠肛管相关解剖功能及意义有哪些‘？

主任医师杨孟选

杨孟选，主任医师，上海市闵行区中心医院，普通外科

1.直肠瓣的数目和生理功能是什么？

直肠内壁有三个横行或稍斜行的半月形粘膜皱襞，向肠腔内突入，凹面向上，称为直肠瓣，亦称直肠横皱襞。通常有三个，左面肠壁上下各有一个，右面肠壁中间有一个。直肠瓣的数量因个体差异而不同，有些2个，左右各一个；有些可达5个。由于直肠瓣是横在肠壁上，向肠腔内突起的半月形组织，而瓣分左右上下交叉排列，可能有预防或阻止排便时粪便对盆底所施加的直接压力，使粪便下降，低到一定阻力，减慢粪便运行至肛门的速度。对少量的粪便还能起到贮蓄作用。

2.什么是肛管直肠角？有什么生理意义？

肛管直肠角是指直肠下段与肛管轴线形成的夹角。直肠和肛管直角相连在生理上有一定意义。由于直肠和肛管约为90度角连接粪便进入直肠并达到一定的量时，可激起齿状线附近丰富感受器的反射，引起排便感。如果这一角度手术时遭到破坏，就可能导致大便失禁。修复这一角度，是治疗大便失禁的手段之一。另外，这种成直角的连接形式，使肛管后方在排便时承受最大的压力，加之齿状线附近的特殊解剖结构，肛管后方容易受到损伤，发生肛裂，也可继发引起感染，形成肛周脓肿。

3.肛管直肠由哪些神经支配？

肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经及前括约神经和肛门尾骨神经及第四骶神经的会阴支所支配。故肛门周围局部浸润麻醉，应注射一圈，特别是两侧及后方要浸润完全。

直肠由交感神经和副交感神经支配，交感神经主要来自骶前神经丛，位于主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力，因而不能射精，影响生育。骶部副交感神经由第2～4骶神经分出，为支配排尿和阴茎勃起的主要神经，在会阴部手术时，要避免损伤该神经。交感神经能抑制直肠蠕动，促进分泌，使肛门括约肌松弛。

4.肛管直肠有哪些淋巴回流？

肛门、肛管和直肠的淋巴组织很多，以肛管内齿线为界，分为上下两组。在齿线上的淋巴组织为上组，齿线以下称下组。（有图）

上组淋巴组织：起于直肠粘膜下层，在肛柱内看到肛门部的淋巴管网横过齿线，上行入直肠，在肛柱底部淋巴毛管汇集成淋巴小管沿肛柱上行，至直肠壶腹的粘膜下层，到达肛柱上端时，淋巴网非常丰富。淋巴液由此向上、向后进入直肠周围淋巴结，又称直肠周围淋巴结，它们在直肠外组成广泛而分散的丛，由此再向四个方向回流。A向上回流：沿直肠上血管向上，入直肠后间隙淋巴结，这些淋巴结在骶骨穹隆内，称直肠后淋巴结。然后沿肠系膜下血管入肠系膜根部淋巴结，汇入腹主动脉周围淋巴结。B向两侧回流：起于直肠下端淋巴网，大部分淋巴管沿直肠下血管两侧走行，经过侧韧带，入直肠侧韧带淋巴结。回流入髂内淋巴结。C向下回流：直肠粘膜下层的淋巴网，有部分穿过肛提肌，进入坐骨直肠间隙淋巴结，或沿肛管肛门下行，通过肛门周围淋巴结，入髂内淋巴结。D向后回流：直肠粘膜下层淋巴网有部分向后回流入骶淋巴结。

下组淋巴组织：起于肛门和肛管的淋巴网。这些淋巴网汇集成几根粗大淋巴管，每侧大约8～10根，大多数进入大隐静脉根部周围的腹股沟浅淋巴结，或向前外经会阴、大腿内侧皮下组织的淋巴网沿腹股沟进入腹股沟淋巴结，另一部分淋巴管则进入腹股沟韧带下方的淋巴结。

齿线上、下组淋巴组织在齿线处有丰富的吻合支。因此直肠癌有时也可能转移到腹股沟淋巴结。

根据淋巴回流，直肠癌主要转移方向是向上沿直肠上和肠系膜下血管到肠系膜下血管根部淋巴结，直肠下部癌肿常向两侧转移到髂内淋巴结。肛管和肛门周围皮肤癌常向腹股沟淋巴结以及髂外淋巴结转移。

5.直肠的感觉特性是什么？有什么生理意义？

直肠的神经非常丰富，直肠壁为植物神经支配，同时直肠粘膜下有大量的传入神经感觉器，因此，直肠的感觉特性是对压力和肠容物的刺激反应很快，能激起排便欲，但对针刺、刀割则反应迟钝，主要是肠壁内缺乏脊神经的神经元。直肠充胀引起外括约肌收缩是有反射活动和大脑皮层参加的随意性动作，因此手术中损伤神经，即使肌肉是完好的，也能产生排便失禁现象。如果损伤直肠内的神经感觉器，也将导致感觉性肛门失禁的发生。故很多学者主张，在直肠切除术时，须保留直肠末端即肛缘以上不得少于8cm的肛管，目的是保护肛门直肠的自制排便功能。

直肠神经支配自盆丛的前下角和下缘，穿人直肠壁。可分为上、下两群：①上群：2-3支，于腹膜反折线下方，距反折线2cm以内穿入肠壁。部分分支沿直肠上动静脉逆行向上，再沿肠系膜下动脉的分支分布于左半结肠。②下群：紧贴肛提肌附着缘上方，距齿线上方2cm以内穿入肠壁。部分分支在直肠壁内下行，穿入内括约肌，呈树枝状分布;另一部分经联合纵肌达括约肌间沟，分布于肛管

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