柴胡桂枝汤

伤寒六七日，邪当传里之时。支，散也。呕而心下结者，里证也，法当攻里。发热微恶寒，肢节烦疼，为外证未去，不可攻里，与柴胡桂枝汤以和解之。

伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪；取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主而散太阳为兼也。支者，侧也，小也。支结者，即心下侧之小结也（心下感觉支撑闷结）

方有执

支节，四肢骨节也。支结，言支饮抟聚而结也。发热至微呕，太阳之表也，故曰：外证未去。

程知

此邪入少阳，而太阳证未去者也。发热恶寒，支节烦疼，太阳证也，乃恶寒而微，但支节烦痛，而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，少阳证也，乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两之间，则少阳亦尚浅也。若此者，惟当以柴胡汤和解少阳，而加以桂枝汤发散太阳，此不易之法也。

王子接

桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。即如肢筋烦疼，太阳之邪虽轻未尽，呕而支结，少阳之病机已甚，乃以柴胡冠于桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方，佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪。仍用人参、白芍、甘草，以奠安营气，即为轻剂开结之剂。

陈修园

此言伤寒六七日，一经一周，又当太阳主气之期，其气不能从胸而出人，结于经脉以及支络，故取桂枝汤以除发热恶寒，藉小柴胡汤以达太阳之气从枢以转出。

柯琴

仲景书中最重柴、桂二方，以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表；小柴胡解少阳半表，亦可以和三阳之半表。故于六经病外，独有桂枝证、柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也。如阳浮阴弱条，是仲景自为桂枝证之注释；血弱气尽条，是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病；桂枝有疑似证，柴胡亦有疑似证。如病似桂枝证，脚挛急与胸中痞者，及病似柴胡证，本渴而饮水呕，与但欲呕胸中痛者是已。此条言伤寒六、七日，寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之矣。然恶寒微，则发热亦微，可知支节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕心下亦微结，故谓之支结，是表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之证。口不渴身有微热者，法当去人参，以六、七日邪虽未解，而正已虚，故仍用之。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之上，为内外俱虚，双解两阳之轻剂也。

微恶寒，便是寒少。烦疼，只在四肢骨节间，比身疼腰痛稍轻。此外症将解而未去之时也。微呕是喜呕之兆，支结是痞满之始，即阳微结之谓，是半在表半在里也。外症微，故取桂枝之半；内症微，故取柴胡之半。虽不及脉，而微弱可知；发热而烦，则热多可知。仲景制此轻剂以和解，便见无阳不可发汗，用麻黄石膏之谬矣。

伤寒至六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒证，此表证而兼心下支结之里证，表里未解也。然恶寒微，则发热亦微。但肢节烦疼，则一身骨节不烦疼可知。支如木之支，即微结之谓也。表证微，故取桂枝之半；内证微，故取柴胡之半。此因内外俱虚，故以此轻剂和解之也。

太阳病，发热恶寒，骨节疼痛，此发热恶寒，肢节烦痛者，以太阳之外证未去，而相火旺于半表，故恶寒不甚。甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢。《素问·太阴阳明论》：“四肢皆秉气于胃”，胃与四肢气脉流通，则疼痛不作，胃病而气不四达，四肢经络，壅滞不行，是以痛生。节者，四肢之溪谷，经气郁遏，溪谷填塞，故痛在骨节。相火郁发，是以烦生也。少阳经自胃口旁下胁肋，故心下支结。支结者，旁支偏结也。经病多而腑病少，故微呕不甚。此皆少阳之病，而微见恶寒，则太阳之外证未去也，宜柴胡合桂枝，双解太少之经邪也。

小柴胡加减：外有微热者，加桂枝，此微恶寒，即外有微热之互文。少阳以相火化气，寒往则纯是发热，若但热无寒，则发热更剧，无发热而兼恶寒者。微有恶寒，或外热轻微，便是太阳外证未去，故与桂枝汤合用。伤寒而不用麻黄者，以其恶寒之微也。

伤寒六七日，已尽一候之期。太阳本病为发热恶寒，为骨节疼痛。今发热微恶寒肢节烦疼，特标热较甚耳。太阳外证，固未去也。微呕而心下支结者，胃中湿热闭阻，太阳阳热欲达不得之状，此即太阳病机系在太阴之证。发在里之湿邪，作在表之汗液，柴胡桂枝汤其主方也。然则病本伤寒，何不用麻黄而用桂枝。曰：「伤寒化热，则病阻于肌，故伤寒亦用桂枝。」本书伤寒五六日，发汗复下之变证，用柴胡桂枝乾姜汤，其明证也。设中风未化热，则病犹在表，故中风亦间用麻黄，本书大青龙汤及《金匮》风湿用麻黄加术，用麻黄杏仁甘草薏苡，其明证也。盖必具此通识，然后可与读仲景书。

这一条论太阳和少阳并病。先有太阳病，后出现少阳病，这叫太少并病。

发热，微恶寒，支节烦疼，这是太阳的表邪问题。发烧，还有点儿微恶寒，为什么？因为伤寒六七天，邪气有点儿化热，但是还是未解的。支节烦疼就是疼得厉害，这个烦就是疼得厉害，四肢关节很疼的，太阳的表邪还未解。微呕，呕比较轻。心下支结，心下痞硬、心下痞满这样的提法是重，心下支结比痞满要轻一点儿。支就是撑支，就是现在说有点儿顶得慌，支也可以是边的意思，有两个意思，就是说是它这个凝结是什么样的？心的下边顶得慌，有点儿往上边顶得慌，比痞闷要轻一点儿，但这也难受了。另外，这个支结是在心的下边，靠近两边，不是在正当间，是支者枝也，像树有枝，这两个说法都对，在临床的时候都能反映出来。

微呕和心下支结，是少阳的里气不和，但是它轻，因为少阳病是喜呕的，呕比较重，少阳病的心下痞闷应当比较厉害，现在是微呕、心下支结，症状都轻。虽然是轻，但是它是有了少阳证，就叫太阳少阳并病。太阳少阳并病，要估计一下两经谁重谁轻？太阳病重，少阳病轻，所以古人就叫七表三里之证，就是表证要占七成，少阳的里证要占三成。外证未去者，因为它发热恶寒，太阳的外证还没去，单纯用柴胡汤不行，因为它有支节烦疼，发热微恶寒，太阳病的表证还没去。

怎么办？柴胡加桂枝汤主之，小柴胡汤基础上加桂枝汤，加桂枝、芍药，就是小柴胡汤和桂枝汤两个方合在一起，这样能够和解少阳，治微呕，心下支结，同时也治支节烦疼、发热微恶寒的太阳病，这个方子多少就带点儿发汗的意思。少阳病要禁汗，为什么这一条又要柴胡加桂枝，还有点儿治太阳解肌表的意思？这就像大柴胡汤，少阳病禁下，要是呕不止，心下急，郁郁微烦者，那么还得在柴胡汤的基础上加上点儿大黄、枳实吧。这个它也是在柴胡汤之上，它不加麻黄，它加桂枝汤，调和点儿营卫，解解太阳之邪。这是言其变也，禁汗、禁吐、禁下是言其常，可以加大黄，可以加桂枝，言其变。太阳少阳并病，不加柴胡汤，只用桂枝汤行不行啊？那是错误的，因为柴胡桂枝汤，在柴胡汤治少阳的基础上兼治太阳，它就可以了。大柴胡汤以柴胡治少阳的基础上加点儿大黄治阳明，那也就可以了，那和单纯的承气汤是不能够混同的。

柴胡桂枝汤临床使用的机会很多。小柴胡汤和解表里的，桂枝汤调和营卫、调和气血，两方一合，人身表里内外、气血上下，治的范围面就广泛了。根据我个人的体会，这个方子能治什么病？柴胡桂枝汤的条文是治太阳少阳并病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一点儿红花、茜草类的活血药，加上点儿鳖甲、牡蛎类的软坚药。因为桂枝、芍药是调和营卫、调和气血，柴胡是疏利肝胆，再加上鳖甲、牡蛎软坚消痞，红花、茜草活血通络，效果很好，同时这个方不太凉、不太热，可以久服，吃个十付、二十付都不出现问题。早期肝硬化，柴胡桂枝汤把大枣去掉，因为胁下痞硬去大枣。第二个就是治神经官能症，就是肝气窜，效果也很好。一生气，感觉一股气在浑身上下左右窜，他个人感觉我的气窜到这个地方，用手这一打，赶着往外打嗝，一打嗝他就好了，西医就叫神经官能症，中医说是肝气不疏，用小柴胡汤疏肝，加上桂枝、芍药调和营卫、调和气血。第三个，治痹证。痹就是现在说的关节炎，而且还夹有肝气的，关节炎四肢疼痛，所以它这个病不仅是支节烦疼，疼得很厉害，而且里又有胸胁苦闷，也有一些堵得慌，还夹有肝气，脉还见弦，柴胡桂枝汤效果非常好，又疏肝胆，又治浑身疼痛。这是柴胡桂枝汤。所以把这个道理体会清楚了，就可以同病异治，异病同治，发挥它的作用，灵活性很大。

刚才说了，少阳病不能发汗或泻下，但并病的时候，可同时用，这也是定法。大柴胡汤就是少阳阳明合病，是柴胡证，里也实了，所以给大黄，那么此段是少阳与太阳并病，有太阳病，少阳病也发生了，把二方放在一起就行了，用柴胡桂枝汤。此段说明，伤寒六七天的时候，全是由表传入半表半里或里，发热微恶寒，表不解，支节烦痛也是太阳病，微呕，心下支结，支是树枝，是旁边，不只是心下的部位，二侧谓之“支”，心下二侧，心下支结就是心下苦满的另一种说法。微呕，柴胡证喜呕，微呕，心下支结皆为柴胡证，上面是表未解，太阳病，故用二方合方。

一般在临床上，少阳病不能发汗，不能泻下，但有表证，太阳少阳同时用药是可以的。如用小柴胡汤配发汗药可，加薄荷、桑叶、菊花都行的。表证需要发汗，用柴胡桂枝汤非常好用。小儿感冒常有此种情况，既有无汗之表证也有柴胡证，这里用柴胡桂枝汤就得了，只是用发汗药而不用柴胡是不行的。这是定法。

此书上有例子，把此二方合在一起就是治柴胡桂枝一个共有的证候，就是合并证。支节烦痛，身体疼痛皆为桂枝汤证。桂枝、黄芩、人参、甘草、半夏、芍药、大枣、生姜、柴胡、是各半汤，桂枝汤减半，黄芩、甘草原二两，现为一两，半夏原为半升，现在二合半，桂枝没有分量，也应是一两半，柴胡给四两为原来的一半，人参一两半、生姜一两半，都是给一半，就是各半汤，柴胡桂枝汤就是柴胡一半桂枝一半，既有柴胡证，又有桂枝汤证，可以把二方合起来。

患太阳伤寒六七天，发热，微微恶寒，四肢关节十分疼痛，是太阳表证未解；同时有轻微的恶心呕吐，较喜呕轻，心下及两侧有支撑感，较痞硬弱，说明邪气已入少阳，辨证属太阳少阳并病，所以取桂枝汤治太阳表证，用小柴胡汤和解少阳之邪。

名医验案

1.赵守真医案

农民谢荆生，年25岁。先病感冒未解，寻又大便不利多日，但腹痛不胀。诸医偏听主诉之言，皆斤斤于里证是务，频用大小承气汤。大黄用之半斤，芒硝达乎四两。且有投备急丸者。愈下而愈不通，病则日加剧矣。病家惧，因征及余。诊脉浮而略弦，问答不乱，声音正常。据云：口苦胁痛，多日未食，最苦者两便不通耳，细询左右，则谓：患者日有寒热，寒时欲加被，热则呼去之，两月来未曾一见汗。头身时痛，常闻呻吟，是外邪尚未尽也?吾闻之恍然有悟。是病始由外感未解而便闭，屡下未行。乃因正气足以驱邪，邪不内陷，尚有外出之势，故下愈频而气愈闭，便愈不通，此由邪正之相持也。如医者果能缜密审辨，不难见病知源。从其腹不胀不痛，即知内无燥结，况发热恶寒之表证始终存在，岂可舍表以言里。假使因误下而表邪内陷、仍不免于结胸，或酿成其他之变证，为害易可胜言。幸其人体力健，抗力强，苟免如此。今当依据现有病情，犹以发汗解表为急，表去未有里不和者。症见脉弦口苦，胸胁胀满，病属少阳，当用柴胡和解，头身痛疼，寒热无汗，病属太阳，又宜防、桂解表。因拟柴胡桂枝汤加防风。服后温复汗出，病证显然减轻。再剂两便通畅，是即外疏通内畅遂之义。遂尔进食起行，略事培补，日渐复元。

2.刘渡舟医案

于某某，男，43岁。1993年11月29日初诊，左侧肩背疼痛痿胀，左臂不能抬举，身体不可转侧，痛甚之时难以行走。服强痛定可暂止片刻，旋即痛又作，查心电图无异常，某医院诊为肩周炎，病人痛苦异常。诊时自诉：胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。舌质淡，舌苔薄白，切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄：柴胡16克，黄芩10克，半夏10克，生姜10克，党参8克，炙甘草8克，桂枝12克，白芍12克，大枣12克，片姜黄12克。服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而愈。

3.魏龙骧医案

15岁之男孩，高热缠绵已逾月矣。询之，患儿初病，倦怠违和，寒热体痛，以为感冒，未足介意。继后热升，持续39℃以上，午后犹甚。自是发热必微恶寒，虽时自汗，热亦不为汗衰。热甚并不思饮。左耳后有核累累，大如鸡卵，小如蚕豆，按之亦不甚痛。脾轻度肿大，胁弓下自称有困闷之感。心中时烦，不思饮食。1974年曾有类似发热，北京某医院诊为反应性淋巴细胞增多症，曾予抗生素，体温不降，后加激素强的松热退出院。上病情分析，此儿证属伤寒，寒束于表，失于温散，表证不解，里热未实，故盘踞于半表半里之间，故胸胁苦满，耳左有核，少阳行身之侧也。少阳病柴胡证，但见一证便是，不必悉具也。本可以小柴胡汤即可，然每微恶寒，知发热虽久，而表证仍留有未尽，故取柴胡桂枝二汤各半之。柴胡9克，半夏9克，黄芩9克，党参30克，生姜2片，大枣5枚，桂枝6克，白芍9克。6剂后，得微汗，高热顿衰，午后热低至37.1℃左右，汗亦减少，耳后核亦逐消。胃纳有加，表达里疏，长达逾月之高热竟告霍然。姑存此案，以示伤寒与温病有别。

二 发热

李平医案：患者，女，44岁。发热5天，体温高达40.1℃。曾注射庆大霉素、安痛定等，并口服APC等退烧药，药后虽汗出但高热不解。查血沉、尿常规，X线胸透，均正常，体温40.I'C。

1（太阳营卫）恶寒 发热，头痛 少汗，四肢关节烦疼：桂枝20白芍20

2（少阳枢机）发热已5天。脉弦缓；舌质红；恶心欲吐，舌苔薄白：柴胡30黄芩15法半夏10生姜3片 党参10大枣6甘草6。

1剂热退，再进2剂，余证悉除。查血象：白血球降至正常。

按：柴胡桂枝汤是治疗外感发热的有效方剂。张景岳指出：“邪在太阳者，为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。’’ 李师认为，临证见发热三五天或六七天，或服它药高热不解者，无论是否兼见少阳证，都可以投用柴胡桂枝汤，往往一二剂收功。同时需要重用柴胡、黄芩，如高热达38～40度以上，柴胡用量当为30克，否则难以奏效。

三 畏寒（神经官能症）

赵崇学医案：张某，女，34岁， 1990年7月20日初诊。1989年春产后受风，出现恶寒 发热 身疼，经治好转，但遗留全身怕冷症状，盛夏亦须毛衣加身，经查血沉、抗“0’’、血象、尿常规等无阳性所见，西医诊断为神经官能症，经多方治疗，效果不佳。刻诊：纳食、睡眠及二便尚可

1（太阳营卫）产后之人。时室外气温36度左右，患者仍穿两件毛上衣，下着绒线裤，言怕冷、汗出、身疼；面色青滞无华；行经时腹痛并有血块---------桂枝12克，白芍12克

2（少阳枢机）每遇天气变化时病情加重，时发时止；月经时前时后。脉弦长按之无力；舌稍红；偶见恶心但不呕吐，心下闷胀，舌苔薄白；时有乏力-------柴胡15克，黄芩10克，法半夏12克，生姜10克，党参15克，大枣10克，甘草6克。

煎服5剂，怕冷减轻，不需厚衣；又进15剂，诸症全消，身和如常人。      

按语：此证多见于女性，由太少同病，枢机不畅，阳气不得外出肌表，温煦皮肤所致。其证除畏寒外，常兼见汗出、身疼；月经不调，口苦，恶心等，用柴胡桂枝汤，每收奇效。

四 寒热

周少逸医案：沈某某，男，52岁。因患慢性肾功能不全于1982年10月19日入院。患者今年8月23日午前始则形寒畏风，继之身热，体温37．5℃（原基础体温36.5一36.6℃），鼻塞 流涕，头痛，微咳；咽红，泛吐，纳减，舌质略淡，舌苔薄白润，脉浮滑带数。从外感论治，选用桑菊饮合银翘散加减，连服两剂，咳嗽加频，仍每日上午9--10时许先形寒畏风，体温逐渐上升至37.5一37.8℃，下午3--5时得小汗出热退而安。考虑为太阳+少阳合病，处方柴胡桂枝汤，服药当日，未发寒热，亦无畏风，精神好转，食量见增，二便通调，脉来和缓，继后未再复燃。      

按：不规则发热多属于少阳。寒热往来为邪在少阳；恶风、头痛、鼻塞、脉浮乃太阳证未罢。实属太少同病，故单用解表不能愈，惟宜柴胡桂枝汤解表和里，太少同治，方为正治之法。

五 盗汗

代立权医案：邓某某，女，65岁。患者于1985年9月24日以“心悸”收入医院，辨证投以温胆汤化裁治之，心悸及伴随症状明显好转。约过半月，卒见睡中汗出，醒时即止，尤以头面及胸颈部为甚，伴有恶寒、微热，汗后恶风 + 胸胁胀满，口干 口苦而不欲饮，呃逆阵作，纳呆，舌苔薄白乏津，脉细数乏力。首辨阴虚火扰，热迫汗泄，拟当归六黄汤加生龙牡、麻黄根，投药四剂罔效；后独取生脉饮以求敛肺止汗，非但于病无益，反见盗汗更剧，诸证无减，汗出湿衣，可拧下水，每夜须换内衣三次方至天明，汗后恶风。通宵达旦，辗转惧眠，痛苦难忍。如此持续已月余（病多已入少阳）。用柴胡桂枝汤，调和少阳枢机+调和太阳营卫。服药2剂，盗汗有减，寒热未作，续进原方2剂，盗汗甚微。现有心悸时作，胸闷、腹胀、呃逆不除，提示阳明胃气不和，原方加苏梗、瓜蒌皮、炒枳壳，3付后，汗止身爽，诸恙悉除。      

按：盗汗为表之不和，伴见恶寒 微热，又有胸闷、口苦、不欲食，实为太少合病，表里不和使然。成无己云：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也”。故用柴胡桂枝汤，太少同治，枢机调和、营卫调和则汗止。

柴胡桂枝汤与大黄附子汤治神经痛

春节前的门诊病人依然很多。复诊的Z老汉刚坐下就说：“好多了，好多了！能睡着觉了！”。他来自宿迁，患右胁肋部带状疱疹后遗神经痛，痛势甚剧，痛如电击，每夜痛醒七八次，病已经5年多。月初来诊时，面色憔悴，一脸痛楚。一周后来复诊，已经眉开眼笑，一夜仅醒一二次，而且疼痛程度大大减轻。春节前赶来多配点药。

我给他的方是柴胡桂枝汤与大黄附子汤：柴胡20g、黄芩15g、姜半夏15g、党参10g、生甘草5g、桂枝15g、白芍20g、干姜5g、红枣20g，此方早午服用。另：生大黄10g、制附片20g、北细辛10g，附子先煎40分钟后入大黄、细辛，开盖煎煮，临睡前顿服。

柴胡桂枝汤在《伤寒论》中是一首治疗发热性疾病的方，但在《金匮要略》中则变为止痛方，被用来治疗“心腹卒中痛”。所谓心腹，包括上腹部、胸胁部等；所谓卒中痛，提示疼痛为突发性，如电击，如针刺，临床上许多神经痛常常可以用柴胡桂枝汤。Z老汉的带状神经后遗的神经痛，就比较适合此方。

大黄附子汤是止痛方。《金匮要略》记载“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。所谓胁下，指腋下至腰部。所谓偏痛，不是全腹部，疼痛或在左，或在右，比较固定。Z老汉的神经痛，与大黄附子汤证相符。

将两方分别煎煮、分别服用，基于以下两点的考虑：其一，患者夜里疼痛剧烈，大黄附子汤止痛力强，故睡前服用。其二，柴胡桂枝汤不仅止痛，也是传统的调和表里方，适用于有神经症状的免疫系统疾病，其人多见全身状况较差、情绪低落，食欲不振等。患者病已5年，不能图速效，可以柴胡桂枝汤缓图。那么，两方为何不共煎同服？因为《伤寒论》《金匮要略》中没有柴胡与附子细辛同用的例子。经方的应用，应当尊重前人用药经验，亦步亦趋、小心谨慎为好。