特应性皮炎管理的10个专家共识

 

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。过去30年全球范围内AD患病率逐渐增加，发达国家儿童AD患病率达10% ~ 20%，我国AD患病率的增加晚于西方发达国家和日本、韩国，但近10年来增长迅速。

 

为了规范和指导AD的诊断和治疗，提高 AD 综合管理水平，中国医师协会皮肤科医师分会过敏性疾病专业委员会、中华医学会皮肤性病学分会特应性皮炎研究中心和中国国际医疗保健促进会皮肤科分会邀请国内有关专家讨论，并达成了关于瘙痒管理的 10 个共识，希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。

 

 

1. 重视瘙痒在 AD 发生发展中的作用是提升疾病管理水平的关键。

 

瘙痒是 AD 患者最主要的症状，是临床诊断的基本条件，由瘙痒引起的剧烈搔抓，导致皮肤屏障进一步破坏和产生各种皮损，进一步加重瘙痒，由此形成瘙痒-搔抓循环，瘙痒是影响患者生活最主要的因素。

 

2.AD 瘙痒的发病机制及表现形式有其自身特点，其中瘙痒-搔抓循环是最重要的表现形式。

 

AD 瘙痒的发病机制涉及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍、免疫调节异常及神经敏化或可塑性改变等，疾病机理主要为角质形成细胞释放细胞因子并通过作用于真皮树突细胞而调节 T 细胞向 Th2 型分化，产生免疫反应性瘙痒并由 2 型细胞因子促使外周痒神经敏感化，促进瘙痒-搔抓循环形成。

 

3. 瘙痒严重程度是确定 AD 严重程度和评估疗效的重要指标，须建立合理的评价方法。

 

瘙痒是一个多因素引起的主观症状，对它的评估具有一定的难度，中国慢性瘙痒指南中推荐使用数值评定量尺(numerical rating scale，NRS)和视觉模拟尺(visual analogue scale，VAS)用于 AD 瘙痒的评估。

 

4.有效避免诱发 AD 瘙痒的众多内外源性因素应成为 AD 慢病管理和患者教育的重要内容。

 

众多内外源性因素诱发瘙痒，其中内源性因素包括出汗、干皮症、皮肤微血管变化、精神因素等，外源性因素包括毛料制品、过敏原(如尘螨、动物皮毛、花粉等)、微生物(如细菌、真菌、病毒等)、食物(如热饮、辛辣食物、酒等)、阳光、过度洗浴等，其中精神 因素、出汗、金黄色葡萄球菌定植和接触尘螨等是重要的诱发因素。不同的患者其诱发因素差异较大，应明确个体化诱发加重瘙痒的因素，同时有效避免。阻断瘙痒-搔抓循环是 AD 管理中的重要环节，避免搔抓是患者教育中的重要内容。

 

 

5. 正确选择并长期合理使用保湿剂，是改善 AD 皮肤屏障功能障碍、减轻瘙痒的基础。

 

保湿剂的选择应遵循无色、无味、无刺激性、无接触过敏和无侵蚀性，最好含有皮肤中的天然保湿因子等成分，并具有良好的吸湿能力，使皮肤保持较好的水合状态而缓解瘙痒。足量使用保湿剂，每日至少使用 2 次，儿童每周至少全身使用 100 g 保湿剂，成人至少 250 g。无论有无瘙痒或其他临床症状，均应坚持长期使用。游泳或洗浴后，应尽快使用，以提高保湿效果。

 

6. 外用药是控制 AD 瘙痒的一线治疗，外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI） 还可通过抑制外周神经敏化提升止痒效果。

 

外用药物对 AD 瘙痒效果肯定。经典的外用药有外用糖皮质激素（TCS）、TCI、外用抗组胺药、外用神经调节剂(如局部麻醉药物等)及局部瞬时受体电位(TRP)调节剂(如大麻素相关药物、辣椒素、薄荷醇等)，其中 TCS 和 TCI 最常用。

 

7. AD 严重顽固性瘙痒可系统应用免疫抑制剂或糖皮质激素，优先推荐环孢素或甲氨蝶呤。

 

中重度 AD 患者或伴有顽固性瘙痒的 AD 患者，使用环孢素(起始剂量3~ 5 mg/kg/d，最小维持剂量 0.5~1 mg/kg/d)获得明确的止痒效果, 重度瘙痒的 AD 患者也可优先考虑使用甲氨蝶呤(每周口服或注射 7.5 ~ 20 mg)，可减轻瘙痒。霉酚酸酯(1 ~ 2 g/d，最大剂量 3 g/d)用于治疗重度患者时显示与环孢素疗效相当，如环孢素治疗无效，可使用霉酚酸酯治疗。应注意各药物的不良反应。儿童或老年人使用免疫抑制剂需慎重。

 

 

8. AD 瘙痒以非组胺依赖的机制为主，涉及众多介质和受体，要合理应对。

 

AD 瘙痒主要由非组胺敏感的 C 纤维介导，抗组胺药主要针对组胺敏感的 C 纤维发挥作用，故口服抗组胺药治疗 AD 瘙痒作用有限。第二代抗组胺药安全性有保障，且可以长期使用。

 

考虑到 AD 患者存在神经源性瘙痒，推荐使用抗癫痫类药如加巴喷丁、普瑞巴林。

 

抗 5 羟色胺如米氮平有助于缓解 AD 的夜间瘙痒，且耐受性较好，宜睡前服用，推荐剂量低于抗抑郁剂量，为每晚 7.5 ~ 15 mg， 在用药后第 2 ~ 3 周开始起效，但是目前尚无 RCT 研究数据，且不建议用于 10 岁以下儿童。

 

9. 生物制剂及小分子药物给 AD 瘙痒管理提供了更好的支撑和期望。

 

生物制剂正在开发的包括 TRPV1、阿片μ受体、 阿片κ受体、蛋白酶激活受体2、组胺H4受体、大麻素受体、神经生长因子或神经生长因子受体、神经激肽受体等拮抗剂或激动剂，部分已在临床应用，小分子药物目前主要集中在 JAK 抑制剂和磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂。

 

10. AD 瘙痒管理同样需遵循AD「阶梯式」分级治疗的模式。

 

AD 瘙痒的管理依据瘙痒严重程度及皮损状况实行循序渐进的管理模式，轻度瘙痒患者以外用药治疗为主，中度瘙痒并影响睡眠的患者，以糖皮质激素、口服米氮平为主，效果不佳可联合加巴喷丁或普瑞巴林，重度瘙痒患者考虑选择免疫抑制剂或生物制剂，或短时间系统应用糖皮质激素。

 

基础管理：针对所有患者，加强疾病宣教，注重睡眠质量管理，缓解各种压力，减少各种刺激包括避免接触各种过敏原等，坚持使用润肤剂或保湿剂。

 

 

本次专家共识，进一步强调了治疗瘙痒在 AD 治疗中的地位，根据患者情况进行科学的治疗及患者教育都是瘙痒治疗的重要内容，未来新药的上市也为瘙痒以及 AD 的有效治疗带来希望。