男科咨询问诊单

1.体型偏瘦还是偏胖或适中？

  2：您的脸色是什么样？

 正常、苍白、 偏黄、偏红、 偏青、偏黑？

3：有伴侣吗/婚否/姓生活频繁否？

4：阳痿还是早泄？（早泄指性爱时间短，射精过快，无法控制。阳痿指的是勃起困难，勃起疲软，勃起不坚或中途疲软等）

 早泄、阳痿、阳痿早泄？

5：出现这种情况多久了？第一次性生活开始就这样吗？（认真回答）

6：如果早泄，那每次性生活几分钟（开始进入阴道算起，没有早泄不用回答）

7：有没有做过什么治疗？或用过什么药物？

8：有没有手淫史，现在还有没有手淫？一天几次或几天一次？

9：有没有一下症状？

 腰酸/腰膝酸软/ 失眠/盗汗/手脚冰冷/耳鸣/脱发/身体燥热/手脚易出汗/犯困乏力/冬天怕冷/记忆力减退/精神不振

 /阴囊潮湿/尿频尿急 /尿不尽 /勃起困难/硬度差/中途疲软/射精无力

10：平时爱吃生冷还是温热食物？

  11：性格属于温和还是急躁，易怒？

12：小便黄多还是白多？

13：大便是否正常？几天一次或一天几次？湿黏还是干硬？

14：平时作息时间规律吗？有熬夜吗？酗酒？

15：请拍一张清晰自然的舌头照片。