一、手术治疗时机

 

热点问题：精索静脉曲张手术，什么年龄做最合适？手术治疗越早做越好吗？

 

理论上，精索静脉曲张是一个进行性加重的疾病，也就是时间越久病情就会越严重，如果患者的曲张程度具备了手术指征，那么当然越早手术越好，避免精索静脉曲张对睾丸的功能损害不断加重。

 

二、手术治疗指征

 

热点问题：什么样的精索静脉曲张需要手术？只要得了精索静脉曲张就要做手术吗？

 

精索静脉曲张手术是“亡羊补牢”还是“未雨筹谋”。目前从指南或者教科书来看，精索静脉曲张的手术指征都是当精索静脉曲张对男性造成了影响才采用手术治疗，比如精液质量异常，或者静脉曲张影响同侧的睾丸体积，或者引起阴囊的坠胀不适且久治不愈者。这其实是亡羊补牢。当然也有些是预防性的手术，这是“未雨筹谋”。比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张的青少年，家长害怕以后会出现不良影响而要求手术的，因为没法预知将来是否会有影响。精索静脉曲张到底要不要手术，还需要患者和医生进行沟通，选择合理的方案，以下是常见的一些精索静脉曲张手术治疗指征以供参考：

 

1.检查异常：

 

（1）Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；

 

（2）Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，患侧睾丸容积低于健侧20%者；

 

（3）精液检查异常；

 

2.身体异常：

 

（4）睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；

 

（5）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；国外曾经做过研究，精索静脉曲张而且出现疼痛感的患者，选择做手术后，有85%的患者疼痛症状完全消失，但是15%的患者还是存在疼痛不适。这说明并不是所有精索静脉曲张患者的疼痛症状，都是由于精索静脉曲张导致的，可能还有其它因素，比如常见的神经痛、前列腺炎或者局部的炎症都有可能导致疼痛；

 

3.特殊情况：

 

（6）双侧精索静脉曲张；

 

（7）青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：

 

1）精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小（具体见睾丸功能评价部分）；

 

2）II度或III度精索静脉曲张；

 

3）睾丸生精功能下降；

 

4）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；

 

5）儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

 

三、手术方式选择

 

热点问题：精索静脉曲张手术会伤害身体吗？精索静脉曲张的手术方式有哪几种？治疗效果一样吗？选择哪种手术效果更好、恢复更快？

 

1.精索静脉曲张手术方式选择

 

手术方式

 

复发率

 

腹膜后入路高位结扎术

 

11~15%

 

腹股沟入路精索静脉结扎术

 

13.3%

 

腹腔镜下精索静脉结扎术

 

15%

 

精索静脉介入栓塞术

 

9%

 

显微镜精索静脉结扎术

 

5%

 

注：以上数据来自文献研究，略有偏差。

 

（1）要点：选择哪种手术方式，要根据当地的医疗条件而决定，五种外科手术方式的目的都是一样的，都是结扎那些有问题的精索静脉，但治疗效果略有不同，差别不大。

 

（2）麻醉方式：分为全麻、半麻、局麻。

 

2.重点推荐：显微镜下精索静脉结扎术（金标准）

 

显微镜下精索静脉结扎术具有以下优势：更准确、更安全、更有效、更经济、更先进、更美观。

 

（1）更准确：精索约成年男性中指粗细，其内有睾丸动脉，精索内外静脉、淋巴管及输精管脉管系统等，手术目标是结扎静脉，保留其他脉管，在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，可以清晰的分辩出睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，使得结扎静脉和保留动脉及淋巴管成为可能；

 

（2）更安全：该术是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险，并且在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，故术后疼痛、复发、睾丸萎缩、阴囊水肿等并发症明显优于其他手术方式；

 

（3）更有效：精索静脉曲张导致不育症的患者，手术后怀孕的概率略有不同，显微手术后近50%的患者成功怀孕，高位结扎手术后约1/3，腹腔镜手术后约1/4。从治疗的效果来说，显微镜下精索静脉结扎手术更有效；

 

（4）更经济=局麻+住院时间短+恢复更快+并发症更少。麻醉方式选择局部麻醉，几乎不产生麻醉费用；住院时间一般为2-3天，住院费用减少；更快的恢复以及更少的并发症处理费用降低了整体的治疗费用；

 

（5）更先进：显微镜辅助下手术治疗听起来就觉得科技含量更高，而且国外基本上都采用显微镜下的术式；

 

（6）更美观：切口小且隐匿于阴毛内，不影响美观，完美！

 

四、手术效果

 

热点问题：精索静脉曲张手术效果好不好，跟什么有关？手术的效果好不好跟哪些因素有关？

 

1.我的观点：充分的知情同意

 

整体各种手术治疗方式综合起来：有效率一般是70%左右。世界上著名大师Marc Goldstein，手术后两年怀孕率才接近70%。这往往不是手术本身不成功，而是有时精索静脉曲张并不是病因，而是这个疾病本身病因复杂而术前难以明确病因，只能是尝试性治疗。同样地，因为阴囊不适等症状手术的有效率也差不多，术前我一般会给患者介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。

 

2.决定手术效果的因素

 

（1）患者病情程度：如果精子数量、质量都非常差，那么可能手术后也难以恢复自然生育能力；

 

（2）患者是否有别的疾病：比如本身睾丸天生发育不好、功能很差或者长期未发现、未治疗已经造成了睾丸功能的不可逆损害，那么做了精索静脉曲张手术后，只是切断了精索静脉曲张这个病因阻止了睾丸功能的继续损害，此时如果睾丸功能难以恢复，自然生育的可能性也比较低；

 

（3）患者的生活方式：比如经常酗酒、熬夜、抽烟等不良习惯都会影响睾丸生精，所以手术后患者要积极配合医生，改善生活习惯并积极备孕；

 

（4）医生的技术、经验和手术方式：技术熟练、经验丰富的医生做手术副作用和并发症少、对血管和淋巴管保护的好，则恢复自然生育的成功率高，而据报道显微手术的成功率也较高。

 

五、手术流程（以我院为例：复旦大学附属华山医院）

 

热点问题：做精索静脉曲张手术前需要准备什么？做精索静脉曲张的手术需要住院几天？多久能恢复？手术及住院期间需要家属陪护吗？患者能不能自理？

 

1.术前准备

 

（1）完善术前相关检查，比如血常规、术前四项等手术前最低标准；排除手术禁忌症后，跟门诊医生约好手术时间；

 

（2）请好假：住院时间和术后休息时间与精索静脉曲张微创手术方式的选择以及术后护理息息相关。腹腔镜下精索静脉结扎术术后3-5天出院，一般需要术后半月上班，整个的治疗时间加起来患者可能要请至少一个月的假，可能哪个老板都没法答应员工这么久的假；我目前开展的显微镜下精索静脉结扎术，住院时间1-2天，只需要再休息一天就可以正常上班，这么短的假应该是很好请的；

 

（3）手术前一天前往住院，等待次日手术。

 

2.术后陪护

 

大部分情况下，精索静脉曲张的手术要选择腰麻、腰硬联合麻醉、或者全麻，患者术后会有一段时间行动不方便，不能够照顾自己，一般会建议患者家属来陪护12-24小时。而我的精索静脉曲张病人一般选用局部麻醉，手术以后，患者就能够自己行走，自己去吃饭，自己上厕所，自理是完全可以的，就没必要留家属陪护了。

 

3.手术费用

 

据我所了解的精索静脉曲张手术费用，包括腹腔镜和显微镜下微创手术费用一般在1万元左右；目前我常规开展的局部麻醉下精索静脉曲张显微微创手术，我亲自操刀局部麻醉方式，减少了患者常规全身或半身麻醉的费用，减少了住院流程、麻醉操作流程，快速康复，为患者减少了不必要的经济负担，治疗住院时间只需1-2天，费用6000元左右，可以医保报销。费用不高，工薪族患者都应该可以承担。

 

4.术后护理及注意事项

 

精索静脉曲张微创手术固然重要，术后护理的好坏却关系着手术成果能够巩固，因此，我们要格外重视：

 

（1）术后1周：适时地抬高阴囊，有条件可进行冰敷（每日3-4次，每次20分钟），以上策略都可根据您的需要适当延长；为了最大限度地促进伤口愈合与恢复，建议您术后空出一周的休息时，期间多躺少站--促进侧枝循环开放，促进睾丸附睾血液及淋巴液回流--减少附睾炎及鞘膜积液并发症；

 

（2）术后2-3周：建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤、紧身内裤，平角或者三角都可以。因为阴囊的大部分静脉被结扎后，血流会受到影响，如果活动过多，阴囊的局部血液淤积会增多，会有肿胀的表现。如果把阴囊托举起来，症状会好很多。如果穿普通的内裤，稍微提得紧一点也是可以的，建议患者在阴囊下面塞一块软毛巾，把阴囊托起来，就足以达到减轻肿胀的效果。没有必要购买一些所谓的特制的防护用具，比如阴囊托等。

 

（3）术后2-4周：应禁欲包括自慰与性交，其中梦遗、晨勃与自发勃起不会造成损害，请您勿需担心，避免主动刺激即可，如手淫等；饮食上不吸烟饮酒，饮食易清淡，不吃辛辣的食物，多食用一些富含维生素的蔬菜水果。

 

（4）术后前3个月：期间不宜从事登山、跑步、长距离骑自行车摩托车、打球等剧烈运动及重体力劳动；平时不要久站久立；

 

（5）术后3个月后：此阶段多数朋友症状会得以缓解或治愈，可以增加运动量或运动负荷，如慢跑、打篮球等，保持乐观的心情是非常重要的，有利于术后恢复；

 

（6）术后半年后：术前的症状会得以缓解或治愈。此时可以增加运动量或运动负荷，如慢跑、打篮球等。让自己高兴起来，保持乐观的心情是非常重要的，有利于术后恢复。

 

（7）术后切口出轻微的不适、疼痛、肿胀及炎症：这些都属正常现象。术后患者会感觉阴囊不舒服，特别是有的患者手术前没有什么任何症状，但是手术后会出现阴囊的不适。其实是因为做手术之前，尽管静脉回流的通道有障碍，静脉血虽然有淤滞，但是慢慢能流走，只是不如正常人的回流通畅；做完手术之后，大部分的静脉通道都被结扎了，静脉血回流会比手术之前慢，如果这时候患者进行过多的活动，阴囊的负担会加重，就会出现不舒服。一般尽量减少活动、多卧床休息就可以了。阴囊、腹股沟区可肿胀至网球般大小，以上情况可在数周内缓解。切口区变硬或形成局部硬结是常见反应，数月后组织痊愈变软后即可缓解。切口及附近区域可有轻微麻痹感，数月内即可改善。

 

5.术后复查事宜

 

（1）出现以下情况时请及时联系医生/医院就诊：疼痛持续加重且止痛药无效；切口和阴囊红肿并在数日内恶化；高热、寒战、恶心呕吐或切口流脓。

 

（2）第一次术后回访时间：在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症，主要通过患者病史询问完成。

 

（3）第二次术后回访时间：因为3个月是一个生精周期，第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。

 

（4）以后不定期回访：做完显微镜手术3-6个月以后，睾丸功能和精液质量才可能会有不同程度的提高和恢复。所以术后不必太着急，术后6-9个月时手术的疗效会达到一个平台期，那时再去评价精液质量和睾丸的功能，可能会更合适一些。

 

六、手术治疗其他常见问题

 

1.精索静脉曲张手术会对身体有伤害吗？

 

目前精索静脉曲张手术治疗的方法主要有以下几种：传统开放手术（划刀子），腹腔镜手术（打孔），显微手术。手术的目的都是结扎曲张不健康的血管，消除反流，改善睾丸血液循环，促进睾丸生精功能。对于精索静脉曲张患者来说，手术对于睾丸和生育功能是一种保护作用，而不是伤害。只要医生能够在手术中把病变的静脉结扎掉，把对睾丸功能有帮助的动脉和淋巴管保护起来，患者的睾丸不会受到伤害，身体当然更不会受到伤害。

 

精索静脉曲张手术多数情况下对于身体并无明显伤害。所谓的“伤害”，就是精索静脉曲张手术会不会产生什么并发症。常见的并发症就是水肿、鞘膜积液、睾丸的损伤（比如睾丸萎缩）、精索静脉曲张的复发等。其中“水肿”是最常见的并发症，发生率平均为7％,目前广泛认为阴囊水肿的机制和淋巴管的损伤有关。与精索动静脉伴行的淋巴管在手术过程中被损伤,导致淋巴液外渗,局部水肿明显,而静脉已被结扎,回流受阻,严重者可发生睾丸鞘膜积液。手术后有没有鞘膜积液，最少要观察两年以上，如果医生判断不严重，可以观察，如果患者出现明显的症状，影响生活，可以进行鞘膜翻转手术治疗。但现在手术的技术和设备越来越先进，尤其是显微镜下手术，鞘膜积液和睾丸损伤的可能性是非常低的。

 

2.手术后可能会出现什么不舒服？这些不舒服能自己好吗？多久才能好？

 

手术以后，很多患者会感觉阴囊不舒服，特别是有的患者手术前没有什么任何症状，但是手术后会出现阴囊的不适。其实是因为做手术之前，尽管静脉回流的通道有障碍，静脉血虽然有淤滞，但是慢慢能流走，只是不如正常人的回流通畅；做完手术之后，大部分的静脉通道都被结扎了，静脉血回流会比手术之前慢，如果这时候患者进行过多的活动，阴囊的负担会加重，就会出现不舒服。一般尽量减少活动、多卧床休息就可以了。建议患者术后一周要尽量卧床；一个月以内尽量减少活动，能平卧休息最好，但是吃饭、睡觉等日常活动不受影响；三个月以内尽量不要进行剧烈的运动，比如健身、跑步；随着时间的延续，大部分症状在三到六个月以后，基本都会消失。所以广大的患者朋友术后出现不舒服以后，不必太恐慌。

 

3．手术后就可以开始准备要孩子了吗？要尝试多久自然受孕？

 

手术后出院一个月就可以开始准备要孩子了。手术后最好要配合改善精子的药物治疗，女方也要调整到最好状态，多管齐下，争取在半年时间内怀孕。如果半年内没有怀孕，还可以继续尝试自然受孕到一年。