聊聊急腹症的止痛药使用，能与否？

前段时间发了一个关于‘急腹症’的病例分享，对于其中内容——未确诊前使用’使用止痛药‘，分歧最大！其中反对使用止痛药的观点，受到非常多的支持！那个病例中，并未因使用止痛药而掩盖病情、判断失误、误诊误治，有人说，是个案，运气好！个人经验总结：有经验情况下使用止痛药8年余，从未遇到一例因使用止痛药，而掩盖病情、判断失误、误诊误治！观点：肯定急腹症中的止痛药使用！（稍后继续，战友们支持或否定的观点，或经验，言之有理者，予加分或叮当）.

 

一.开门见山： 全球首个综合性急腹症的初级诊治实践指南——2012年，日本腹部急诊医学协会协同其他四个学会起草拟制定急腹症（本稿不涉及创伤后急腹症）初级治疗实践指南。指南终版终于杀青，于2015年12月在线发表于Jpn J Radiol杂志上，全文36页。本指南共提出108项问题，对应产生113项推荐意见，是目前全球最全最新的急腹症初级诊治指南。

 

●关于镇痛：无论腹痛原因，在诊断明确前推荐进行早期镇痛。非甾体类镇痛药指南作为首选镇痛药之一。推荐初始予1000mg 对乙酰氨基酚静脉注射（级别1，推荐A）。阿片类药物可降低疼痛程度，而不会影响体检结果。解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗 （级别1，推荐A）。

 

二.引用急腹症指南，是想说明，急腹症的止痛治疗，不是个案，而是普遍现象，在另外一个国度。今天说说第五生命体征——疼痛，八年前接触这个概念，认可它的意义，腹痛是疼痛一部分，也属于生命体征。世界卫生组织 (WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年) 给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。1995年，美国疼痛学会主席James Campbell提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。医学界认为，免除疼痛，是患者的基本权利。而今，世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”，对疼痛的研究越来越被重视。从医学伦理学和尊重人权的角度出发，每一个医务工作者都应该充分认识到患者有陈述疼痛，得到完善镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权。最近医院门诊和住院全面启动对患者疼痛评估，纳入类似生命体征检测，学习资料。

 

 

 

 

 

我们医生接诊急腹症患者，为他做了什么？不少情况时，医生言’疼痛就得忍着，我们得看着你疼痛变化‘！患者及家属反应会如何？

 

三.前期若干普外群讨论关于‘急腹症使用止痛’话题，部分战友观点共大家参考（发言的战友们可认领自己的观点）：

 

战友一：我的看法是这样的：美国指南说急腹症患者可先给予吗啡10mg肌注，不影响诊断和进一步治疗，这是有其背景的，美国止痛剂本来就泛滥成灾，一般而言国民的痛阈应该是较低的，中国国情不同，获得止痛药比获得抗生素可难多了，因此我觉得国人一般用到曲马多就够了……常规用杜冷丁都稍显过分（具体疾病具体分析，肾绞痛、胰腺炎用杜冷丁、吗啡我不反对）。

 

战友二：比如一个急腹症，我已经做了腹部立位，B超，各种血生化，排除心梗，等待结果的时候，我会用各种止痛药。

 

战友三：在行基本的体格、检查后，可以用，现在的检查这么丰富，不像以前了……止痛药的使用，需要修改了！

 

战友四：心里有底有，没底儿不用；对预后有把握，可以用。

 

战友五：老年患者急腹症，本身血压高，问题多，一疼痛，血压就飙高，这时候不止疼痛要命，心血管意外、脑血管意外等更要命了。

 

战友六：个人对急腹症未明确诊断而用较强的止痛药物是不支持的，外科书上有明确的描述。也曾因此吃过暗亏。

 

急腹症是否使用止痛药，有支持者，也有反对者。就目前了解信息，支持者以有经验的普外科医生、急诊科医生、部分泌尿外科为主。每个人心里都有一杆秤，秤砣是担心漏诊、患者、个人安全等等。你的秤砣呢？

 

四.外科学是门传承技术，辈辈相传，本想找第一版的黄家驷外科学，没找到，那么看看第五版关于急腹症如何说。

 

 

 

 

 

 

 

科技飞速发展，生化检查和高清影像检查已成为临床的重要组成部分，心电监护等已经完全普及，症状和体征是外在表现，因患者个人因素差异巨大，生化和影像检查等结果是手术指标的重要补充！使用止痛药=贻误手术时机？

 

五.谈及急腹症，有很多话要说，因为10年的普外科工作经历，几乎天天与它打交道，病情错综复杂，急腹症的诊断就是‘隔着肚皮猜谜语’。痛、痛、痛，患者或家属找我们最频繁的表达词，“快点儿止痛”择是第二句。刚工作的前三年，关于急腹症的止痛药使用，绝对听教科书和曾经老师的话，未确诊前，绝对不使用，因为心里没底儿！止痛药使用的基础：对病情的把握和对患者掌控，是个人经验的积累！

 

第一原则：熟知要命的急腹症病因有哪些？百分之九十的急腹症，是常见病，不危及生命或不产生严重的后果，如肾绞痛、胆绞痛、肠痉挛等。危及生命之一：腹腔内出血，如宫外孕、黄体破裂出血、肝脾破裂出血、腹腔血管破裂出血、腹腔肿物破裂出血等，诊断依据腹部超声或CT,然后腹腔穿刺；危及生命之二：大动脉病变，如动脉瘤、夹层、动脉血栓等，增强CT方可确诊；危及生命之三：肠绞窄，病因复杂，难判断，通常症征不符合，与检查结果也不符合；危及生命之四：肠系膜动静脉血栓现在的增强CT，可以确诊；危及生命之五：心源性疾病，如心肌炎、心梗等，心电图和心肌酶相关检查，可有提示；危及生命之六：胰腺炎，看似容易诊断的疾病，却‘杀机’重重，我只信赖CT。可以配合抽血检查和CT检查的患者，可以予适当镇痛如6542、颅痛定、曲马多等，极度疼痛时，可予杜冷丁！让患者在抽血前后、行CT检查过程中，受疼痛的严重折磨！拒绝配合检查者，拒绝给予强烈镇痛，如杜冷丁！止痛药效果不明显者，也是进一步检查或治疗的依据。（若有遗漏，望补充）

 

第二原则：使用前必须详细的病史、查体和知晓患者的四大生命体征，如果没有问病史、查体、不知晓患者的心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度，不可以使用止痛药。做到这些，初步心里有底。否则，漏诊或误诊发生的机率增高。印象最深刻的一个嵌顿疝患者，急诊治疗两天，一堆检查和治疗后未能明确诊断，住院那一刻查体即刻确诊，患者家属讽刺急诊首诊医生：看病人没脱裤子，漏诊及误诊，告到医务科！这种例子不少见，普外医师有肯定自己没漏诊过吗？我至少漏诊过两次，幸运的是没发生严重后果。(病史和体征，是最基本的要求，如今是依据检查和检验的年代，很多漏诊或误诊是因为一手资料不‘一手’而导致的，这需要医生扪心自问，尽责了吗？例子太多了，数不胜数！尤其是直肠指检，简单的一摸，多少人会做？）

 

参考经典帖子：急性肠梗阻，一项容易疏忽的检查

 

第三原则：有经验的专科医生使用或指导使用，如普外科、急诊科等经常处理腹痛相关的医生使用。对急腹症的把握，只有身经百战的医生，才会知道如何使用止痛药。需要点名消化内科，貌似对急腹症也有经验，不少医院消化内科因‘争’病人出过血的教训。（隔行如隔山，不同专科如隔海！读书和实习时，内外妇儿都搞，感觉自己很牛，等进入某亚专科后发现：面前都是坑，一不小心就进去了！所以医生，是越当越慎重！这里不是说内科的不行，而是说专科特点不同，毕竟我们被内科医生称之为外科佬！）

 

第四原则：使用止痛药后，密切观察病情变化及追查检查结果。很多反对使用止痛药的观点，担心患者不痛、不叫了，耽误病情，若有医生的密切关注，这种情况发生率很低很低！反复推敲患者的症状、体征、辅助检查结果之间是否吻合，治疗效果是否符合预期？漏诊或误诊常发生于医生的疏忽。（有医生关心的病人，不会差到哪儿去；出意外的患者，大部分有医护的工作缺陷，这个可以扪心自问？

 

第五原则：排除内科源性的急腹症，当止痛无效时，也是手术指征。这点，是总结出来的。几个病例，排除内科疾病后的腹痛，持续刺激患者的疼痛神经，依据体征和常规检查，无阳性发现，当提及腹腔镜探查时，患者及家属如获最后一根稻草，每一例都很影响深刻，因为患者及家属配合程度及术后感谢程度，都无法用言语表达！最近一例，是2016年国庆收宫之作——中年男性，剧烈腹痛一天，先后就诊我院及市一，半夜凌晨再次就诊我院，既往体健，血常规、腹部超声、立位腹平片、全腹CT结果均正常的急腹症，因为曲马多止痛无效，杜冷丁只能止痛也一会儿，当机建议腹腔镜探查，家属及患者及其配合，手术准备很多，只弄了10分钟，解决它，两孔够微创，有点儿很意外！

 

说了很多，到此结束，致此！医生关心病人的痛苦，也会受到病人的关心！

 

结束语：医生是一位剑客，急腹症则是对手！处理急腹症时，不使用止痛药，是防守式交手，而使用止痛药，则是进攻式交手！还是喜欢武侠里的经典语句：进攻是最好的防守！攻或防，没有对与错，只是观点不同！