外表不能承受之重——躯体变形障碍，你会诊断吗？

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案例简介

本个案为女性，30岁出头，已婚，身材略为丰满，气质颇佳。从交谈中得知，这样一幅优美的身材曲线，是很多女孩都很向往的，而倒成了她的烦恼。原来，她对自己略为丰满的胸部一直耿耿于怀。

她目前较为困惑的是自己感觉胸部比别人大很多，自己的关注点就集中在自己的胸部上，自己会感觉很不自然。同时，她也很在意别人看她的眼神，总觉得别人的目光会集中在她的胸部上，这种感受目前直接影响到了她的工作、生活。比如，当她出门时，她会非常在意自己的穿着，不敢穿很轻薄的衣服，不敢去人多的地方等。从交谈中得知，她的这种状态已存在10多年了。最早是在她高考前发生的，当时她备考压力较大，心情不好，怕担心考不上理想大学。所以不知什么原因，她就开始担心自己的胸部了。后来，在大学读书以至于毕业工作后，她的这种状态始终也没有改善。因为个性较为内向，她也从没和自己的家人、朋友谈及此事，一直把这种想法深深地压抑着。

本个案既往史、个人史无特殊，27岁结婚，育一女，1岁半，夫妻感情可。无阳性家族史，述其母亲胸部也较为丰满。

体格检查：身高1.60米，体型略丰满，体重保密。

精神检查：意识清，接触主动，交流顺畅。未引出明显幻觉妄想，存有体像障碍，自知力部分。

“你怎么不好了？”医生，我感觉我的胸部好大呀！

“为什么这样说？”因为很多异性都用那种眼神盯着我的胸部，我感觉很不自在。

“这就证明是你的胸部大吗？”难道你不认为我的胸部大吗？！

“这种状态是从什么时候开始的？”我记得当时是高三，高二的时候还没有发育这么大，感觉高三一下子就发育成这么大了。当时我都懵了，当时学习压力也很大，我都不敢告诉别人。

“后来呢？”后来在大学里还好，我不太关注胸部了。但是大学毕业后，尤其是上班后，这种感觉又出现了。

“除了认为胸部大，你还觉得其他地方和别人不一样吗？”我还感觉臀部也比别人大一圈，但是胸部大的离谱。

“你去乳腺外科或整形美容外科看过医生吗？”也去看过，医生说发育都很正常，略微大了一点，但也在正常范围内。

“医生建议你做手术了吗？”医生说也没必要做手术，也不是巨乳症。

“医生的解释你能接受吗？”我不太能接受，我感觉胸部太大了，远远大于别人好多。

“这种感觉对你有什么影响吗？”有较严重的影响。一是我自己会感觉不自然，注意力总会集中在胸部上，穿衣服我都不敢穿太薄的；二是别人看我的眼神我感觉很敏感，我有些受不了，真的很难受；三是我不敢去公共场所，我不敢在人前讲话，会非常紧张，不好意思抬头看别人……

诊断

躯体变形障碍（body dysmorphic disorder，BDD）

共病诊断

焦虑症、社交恐惧症。

诊断依据

根据美国精神疾病诊断和统计手册第5版(DSM-5)的诊断标准：

(1) 具有一个或多个感知到的或他人看起来微小或观察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占观念；本个案存在有对其胸部大小的过分敏感与介意。

(2) 在此障碍病程的某些时间段内，作为对外貌关注的反应，个体表现出重复的行为(比如照镜子、过度修饰、皮肤搔抓及寻求肯定) 或精神活动 (比如将自己的外貌和他人进行对比等)；本个案采用过度修饰、寻求肯定及与她人比较等。

（3）这种先占观念引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害；本个案存有心理上的痛苦感，影响了其工作、生活、社交等。

（4）外貌先占观念不能用符合进食障碍诊断标准的个体对身体脂肪和体重的关注的症状来更好地解释。本个案可排除不是进食障碍引起的。

标注如果是：伴肌肉变形：个体有自己的体格太小或肌肉不够发达的先占观念。

标注如果是：伴良好或一般的自知力：个体意识到躯体变形障碍的信念肯定或可能不是真的；

伴差的自知力：个体意识到躯体变形障碍的信念可能是真的；

缺乏自知力/妄想观念：个体完全确信躯体变形障碍的信念是真的。

本个案标注是伴差的自知力。

治疗预后

该个案在接受认知心理治疗方面，一直不能很好配合，所以疗效较差。临床上一直使用盐酸度洛西汀40mg/d或60mg/d治疗，后来换用盐酸帕罗西汀60md/d治疗，接受一般性的心理疏导，目前其焦虑、社交恐惧症状基本消失，脑海中的负性想法也减轻了很多。基本能正常认知身体的状态了，工作、生活基本如常。

案例分析

在1886年，Morselli就描述了这样一种病人，这种病人即使外貌正常，但仍强迫性地认为自己丑，并确信别人已发现自己的丑，Morselli将该病称为“变形恐怖症”。1903年，Janet将之称为伴躯体羞耻感的强迫症。直到1987年，DSM-III-R将该病称为躯体变形障碍。躯体变形障碍的概念是：外貌正常者想象自己的外貌有缺陷,或对轻微的躯体毛病过度担心，这种先占观念引起明显痛苦或影响个人的社会或职业功能，且不能为另一种精神障碍所解释，才可诊断。[1]

流行病学研究报道躯体变形障碍在普通人群中的患病率为0.7%～2.4%，在大学生中为 2%～13%。另有研究报道了该病在相关科室的病人中具有更高的患病率:皮肤病科为9%～12%，整形外科为3%～53%；而在强迫症患者中的发生率为8% ～37%，社交恐惧症者中为11%～13%，拔毛癖者中为 26%，非典型重度抑郁症者中为14%～42%。然而，实际上这些患病率可能被低估了，因为有许多患有躯体变形障碍的病人都会隐瞒他们的症状。从发展心理学的视角来看，躯体变形障碍通常始发于青少年。[2]

临床表现

（1）抱怨“缺陷”。大多数患者抱怨面部的瑕疵，如皱纹太多、脸上有雀斑、身上有疤痕、五官不对称、面部毛发浓密等；常见的关注部位有：鼻子、头发、皮肤、嘴唇、牙齿、乳房、阴茎、耳朵等。其中牙齿、头发和皮肤是青春期对象主要的关注点。此外，身体任何一个部位都可以成为患者格外的关注点。近来发现一种特殊的躯体变形障碍形式几乎只发生在男性身上，就是肌肉变形症——一种认为自己的身体是瘦小的、“微弱的”和不够强壮的先占观念。

（2）自知力障碍。躯体变形障碍患者大部分或完全相信他（她）们的外貌缺陷是真实的、确实存在的。有研究发现 27％～39％的病人已达到妄想程度。另外，大多数躯体变形障碍患者都存在先占观念，相信别人关注到了他（她）们暴露的缺陷，比如因为自身的丑陋而被注视或被嘲笑等。

（3）强迫或安全行为。常见的表现强迫地将不喜欢的身体部位与他人的相应部位进行对照比较、反复地照镜子、过度打扮 (比如使用化妆品、发型设计、刮胡子、拔头发等)、抠挖皮肤、寻求保证、过度锻炼、晒阳光、频繁换衣服、强迫购物等，这样做的目的是消除自认为的缺陷带来的烦恼。

（4）逃避行为。患者常常害怕被人进行负面的评价而避免社交环境。[2]

关于躯体变形障碍的心理病理成因分析：

（1）家人的情感忽视；

（2）有关外表的负性评价；

（3）因外表而遭遇挫折；

（4）媒体的负性影响；

（5）不良个性特征，如低自尊、自卑、在意他人的评价、希望得到别人的重视和赞美等。[3]

关于治疗：

（1）药物治疗。研究证实抗抑郁药物如三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗精神病药物等均对治疗躯体变形障碍有一定疗效。如西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、氯咪帕明等药物。前提是必须先经过心理医生评估与诊断，再因人而异给出合理的药物治疗方案。

（2）认知行为治疗（CBT）。大多数研究都证实了 CBT对减少逃避、强迫和安全行为是有效的。很多研究都表明，CBT 能大大改善躯体变形障碍症状。认知行为治疗的有效率约为 70％～80％，但如果治疗实施差、病人或家属不合作、共患严重抑郁或社交恐惧症、分裂型人格障碍或躯体变形障碍症状非常严重，则疗效可能较差。

（3）整形手术。尽管整形手术在一定程度上可以缓解患者的症状，但是普遍认为他们的最佳的治疗方法仍然是心理治疗而非手术。已有国外学者强调了整形外科医师应迅速辨别躯体变形障碍患者的紧迫性，尽管这种障碍表现多样，患者倾向于“过度手术”。然而，其对整形美容过程的不满是具有危险性的，他（她）们可能对外科医师形成一种(潜在的生命安全)威胁。实际上，很多学者已经强调进行术前心理学评估的重要性，它可以避免随后可能发生或加重的精神疾病。[2]

案例启示

本个案是一例典型的躯体变形障碍患者，其首选接受心理咨询与治疗，说明其还具有一定的自知力。据统计，7%-15%的躯体变形障碍患者经常性的寻求整形美容手术。另，12%的躯体变形障碍患者经常性寻求皮肤美容，83%患者整形手术后症状没有改善或者症状加重。国外有学者指出，轻中度躯体变形障碍患者可能从整形术中获益，但中度以上患者往往表现反常行为和功能损害，对此类患者建议其精神心理方面的治疗。[4]

参考文献

[1]汪春运.躯体变形障碍[J].中国心理卫生杂志，2004，18（11）：802-803,781.

[2]张钰群，袁勇贵.躯体变形障碍[J].东南大学学报（医学版），2013，32（2）：251-253.

[3]郑铮，孙越异，张宁.躯体变形障碍心理病理成因的质性研究[J].南京中医药大学学报，2014，15（1）：48-50.

[4]张卯承，肖玉，刘富增，等.BDD在整形

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