一粒输尿管结石的疏忽足以毁了整个肾脏

输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛，这多是由于结石在输尿管内移动引起，疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出，随着结石停留在输尿管内时间的延长，输尿管会逐渐适应，有时不进行解痉治疗，肾绞痛也会逐渐缓解，而这种无痛性的输尿管结石往往会使患者丧失就医的警觉，不急于进一步治疗；从而导致输尿管完全梗阻，最终因长时间肾脏重度积水、压力增高压迫肾实质，造成肾实质萎缩，皮质菲薄，最终肾功能丧失。而人体由于有对侧正常肾脏的代偿，常常不会有肾功能不全的临床表现，最终患者多是由于体检或因其他疾病就诊时才发现肾脏已萎缩，这种情况往往令患者后悔和医生惋惜，但此时已于事无补，多数只能切除患肾。

第一例 双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿

2016年02月手术患者，男性，47岁，河北人，农民，主诉双侧腰部酸胀一年余，伴尿少三天；五年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石3次，后疼痛缓解后未重视，五年来未予以复查，三天前出现尿少，腰部酸胀加重与当地医院就诊后发现病情危重遂来我院求诊，CT:双侧肾脏重度积水，皮质菲薄，双侧输尿管上段扩张明显，双侧输尿管中段结石，左侧结石约1.7cm，右侧约2.8cm左右，GFR：左侧11.7ml/min，右侧16.1ml/min。肾功能：Cr 516umol/L；术前诊断：双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿；行双侧经皮肾穿刺造瘘术，保护肾功能，十天后Cr下降至236umol/L，方行双侧输尿管镜检，但由于输尿管梗阻时间太长，输尿管迂曲扩张明显，中段输尿管与周围脏器严重黏连，输尿管镜无法顺利上行，遂行双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术。

入院后行双侧经皮肾穿刺造瘘术，保护肾功能，十天后Cr下降至236umol/L，顺行造影检查发现双侧输尿管迂曲扩张明显，双侧输尿管结石完全梗阻，造影剂无法进入膀胱。

双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术，术中见上段输尿管因梗阻扩张似肠管，与周围脏器黏连明显，输尿管切开见结石周围包裹息肉，取石钳完整取出结石，双侧输尿管裁剪成型并留置内支架支撑。

术后KUB见双肾造瘘管，及双侧内支架管固定妥善

正常人输尿管长约25cm左右，该患者输尿管迂曲扩张，长达35-40cm左右，裁剪部分输尿管成型。结石分析提示：一水草酸钙结石；术后病理如下：

该患者由于双侧输尿管结石梗阻时间太长，不完全梗阻达五年，近期开始出现完全梗阻，虽经积极抢救治疗，但最佳时机已失，肾脏已经失代偿，出院时Cr还波动在至230umol/L左右，治疗过程中患者与家属相当配合医生的治疗，医患双方都已尽力，但已无法改变肾脏已失代偿的现实，后续治疗的原则是尽可能保护其剩余肾单位的功能，延长其发展至尿毒症的时间，治疗前景不容乐观。 

第二例 右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全

2016年04月手术患者，女性，32岁，昆山人，五年前曾因右输尿管结石引起肾绞痛于当地消炎补液解痉排石处理，疼痛缓解后未于重视，其间从未予复查，2周前出现右腰痛，与当地诊所就诊后予以震波碎石无效，并出现发热，急诊来我院就诊，CT:右肾萎缩，右侧肾脏积水，右侧输尿管多发结石形成石街约4.5*1.5cm，GFR：右侧17.2ml/min，左侧43.2ml/min。因左侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 132umol/L；术前诊断：右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，肾功能不全，已处于失代偿期，最终也只能行右侧输尿管下段切开取术，解除输尿管下段梗阻，尽可能保护已经萎缩的肾脏，该患者预后不良。

增强CT检查提示：右侧肾脏积水，右肾萎缩，右输尿管下段多发结石

 

KUB提示右输尿管下段结石呈石街样排列，引起右输尿管完全梗阻，导致右肾萎缩

术中完整取出长串的石头

结石分析结果

第三例 左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能2016年04月手术患者，男性，37岁，盐城人，十七年前曾因左输尿管结石引起肾绞痛在当地予以多次震波碎石，疼痛缓解后未于重视，其间未予复查，一直于当地务农，自称今年来苏打工，招工体检时发现左肾重度积水一周来院求诊；CT:左侧肾脏重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管结石约1.5cm，GFR：左侧4.89ml/min，右侧56.9ml/min。因右侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 98umol/L；术前诊断：左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已几乎无功能，呈现皮囊肾样改变，最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，一并取出皮囊肾和输尿管及结石。

增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，几乎已无功能

左侧输尿管结石约1.5cm

GFR：左侧仅4.89ml/min，与增强CT检查相符

术中见左肾如皮囊样，已无正常的肾实质

皮囊肾体积过大，切开清理积水，增加腹腔镜下操作空间

游离肾静脉，发现因长期压迫，肾实质萎缩影响，肾静脉也已萎缩

仔细游离将萎缩的动脉离断，多重夹闭防止出血

完整切除左皮囊肾和输尿管及结石，术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。

第四例 双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水

2016年09月手术患者，男性，83岁，太仓人，双侧腰酸不适五年伴体检发现双侧输尿管结石一周入院，五年来患者自觉双侧腰酸，一直未予重视，近期自觉双下肢浮肿且左侧腰痛明显加剧，遂参加社区免费体检时发现双侧输尿管结石遂来院就诊，CT:右肾萎缩无功能，左侧肾脏代偿性增大，左肾积水扩张，双侧输尿管结石，左侧约1.5cm，右侧约2.0cm GFR：左侧41.27ml/min，右侧5.2ml/min。肾功能：Cr 571umol/L；术前诊断：双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，萎缩固缩，且肾功能已失代偿，遂只能急症先输尿管镜处理左输尿管结石，保护左侧肾脏，待肾功能稳定后再处理右侧输尿管结石及右肾，患者预后不容乐观。

CT检查提示：右肾萎缩无功能，左侧肾脏代偿性增大，左肾积水扩张，双侧输尿管结石

 

 

术中输尿管镜下寻及梗阻的输尿管结石

钬激光将大部分结石粉末化，留置支架管保护肾脏

第五例 左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能

2017年02月手术患者，女性，73岁，河北人，体检发现左侧输尿管结石，左肾积水两周入院，两年来患者自觉双侧腰酸，一直未予重视，近期来子女住地参加当地社区免费体检时左肾重度积水遂来院求诊；CT:左侧肾脏重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管结石约1.1*0.8cm，GFR：左侧0ml/min，右侧49.6ml/min。因右侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 112umol/L；术前诊断：左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已无功能，实质萎缩，呈皮囊样改变，最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，一并取出皮囊肾和输尿管下段结石。

增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，左肾无功能

左侧输尿管下段结石约1.1*0.8cm

 

左肾GFR竟然为0ml/min，提示左肾完全无功能

 

术中见左肾如皮囊样扩张，正常的肾实质已消失

皮囊肾体积巨大，切开菲薄皮质并吸出积水，增加手术操作空间

可见左肾重度积水，肾内有囊性分隔

仔细游离左肾动脉离断，多重夹闭防止出血

游离肾静脉多重夹闭并离断

术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。

完整切除左皮囊肾和输尿管下段结石

第六例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎

2017年03月手术患者，男性，52岁，常州人，右侧腰酸四年伴体检发现右侧输尿管结石三天入院，四年来患者自觉右侧腰酸，由于患者长期务农自认为腰肌劳损一直未予重视，近期自觉胸闷气急，于当地社区拍胸片提示右输尿管结石，遂来院就诊，CT:右肾萎缩，右肾积水扩张，右侧输尿管结石约1.5cm左右，双肾小结石约0.4-0.5cm左右，GFR：左侧7.89ml/min，右侧0ml/min。肾功能：Cr 516umol/L；尿常规：蛋白尿++，术前诊断：右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，而且患者有蛋白尿慢性肾炎，肾功能已失代偿，患者与家属认为由于肾功能已失代偿，希望尽可能保护已几乎无功能的右肾，以拖延发展至尿毒症需血透的时间段，经科室讨论同意其要求，遂先行右侧经皮肾穿刺造瘘术，引流肾积水，控制感染，再行右输尿管镜检钬激光碎石，患者预后很差，发展至尿毒症期只是时间问题了。

CT检查提示：右肾萎缩，右肾积水扩张，右侧输尿管结石约1.5cm左右，双肾小结石约0.4-0.5cm左右

 

GFR：左侧7.89ml/min，右侧0ml/min，提示右肾无功能，左肾功能也失代偿

右侧经皮肾穿刺造瘘术，引流肾积水，控制感染

术中输尿管镜下发现右输尿管结石由于梗阻时间太长，已被息肉包裹，引起输尿管完全梗阻

予以钬激光将结石粉碎，完全恢复右输尿管的连续性，但由于就诊太晚，预后很差，日后血透治疗已不可避免

第七例 左输尿管上段结石 左肾萎缩  左肾无功能

2017年04月手术患者，男性，55岁，张家港人，体检发现左侧上段输尿管结石，左肾积水五年，五年前患者于当地单位体检发现左侧上段输尿管结石，左肾积水自觉无明显症状，一直未予重视，也未行震波碎石治疗，该患者每年都体检，自觉结石小而且无明显主观症状也不治疗，对医生建议其尽快治疗的意见置若罔闻，两周前患者再次年度体检，当地医生对其说左侧肾脏已萎缩无功能，患者才在子女陪同下来我院进一步检查；CT:左侧肾脏萎缩无功能，重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管上段结石约1.5*1.0cm，Cr 89umol/L；术前诊断：左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管上段结石完全梗阻时间近五年，左肾完全萎缩，为防止结石刺激引起癌变，只能行腹腔镜下左侧萎缩肾切除术，切除左萎缩肾、输尿管上段结石及输尿管。

CT检查提示：左侧肾脏实质萎缩、重度积水，左肾无功能

 

清晰游离肾动静脉多重夹闭并离断

术中可见左萎缩肾与周围脂肪和腹膜脏器黏连明显

寻及嵌顿的左输尿管上段结石并切除

术后标本显示左萎缩肾已无正常形态，只有依稀轮廓存在

由于梗阻时间太长，萎缩肾合并感染明显，术后当晚患者即出现高热，心率偏快的等尿源性脓毒血体征，予以积极抗感染控制炎症，病情方趋于平稳。

 

术后病理明确萎缩肾，结石分析提示为混合型结石，患者需根据预防建议调整饮食结构、适当运动、定期复查防治对侧肾脏结石发作，积极保护肾脏功能。

 

 

第八例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾 左肾多发囊肿

2017年07月手术患者，女性，88岁，昆山人，右侧腰酸不适三年伴发热两周入院，三年来患者自觉右侧腰酸未予重视，两周前自觉右侧腰痛明显加剧，且出现发热畏寒，体温波动于38-39度左右，于当地社区卫生站消炎补液解痉无效后，来院就诊，CT:右肾皮质萎缩，右肾积水，左肾多发囊肿，右侧输尿管结石约2.0cm GFR：左侧60.12ml/min，右侧6.87ml/min。肾功能：Cr 87umol/L；尿常规：WBC 1620/HP,C反应蛋白189，术前诊断：右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾，左肾多发囊肿；鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，且炎症指标明显升高，右肾区叩击痛明显，考虑脓肾可能性极大，遂行右侧经皮肾穿刺引流术，引出脓液200ml，积极控制感染一周，最终行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术，一并取出右侧脓肾和输尿管及结石。

CT检查提示：右肾萎缩无功能，右肾呈弥漫炎性改变，右肾积水扩张，右输尿管上段结石

 

第九例 左侧输尿管下段小结石 左肾萎缩 左肾无功能

2018年03月手术患者，女性，24岁，兰州人，左侧腰酸不适两年入院，两年来患者自觉左侧腰酸后发现输尿管下段结石，于当地行震波碎石治疗后好转未予重视，两周前招工体检发现左肾皮质萎缩，左肾重度积水，左侧输尿管下段小结石约0.4cm GFR：左侧4.85ml/min，右侧87ml/min。肾功能：Cr 82umol/L；术前诊断：左侧输尿管下段结石 左肾萎缩无功能；鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已几乎无功能，最终行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，患者很年轻，因为一枚仅0.4cm的小结石导致一侧肾脏的丢失，相当可惜。

增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，左肾无功能

左侧输尿管下段小结石仅仅4毫米大

 

KUB+IVP提示左肾不显影，左输尿管下段小结石由于直径太小，仅仅4毫米，密度较低，在X线下几乎不显影。

 

GFR：左侧仅4.85ml/min，提示左肾功能已经彻底丧失。

第十例 左侧输尿管上段结石 左肾重度积水 右肾萎缩 右肾无功能

2018年12月手术患者，男性，36岁，杭州市人，双侧腰酸不适五年入院，五年前患者曾于外院因双侧输尿管结石行右输尿管镜钬激光碎石+腹腔镜下左输尿管切开取石术，术后一直未予重视未到医院及时复查，两周前患者自觉左侧腰酸遂到当地医院体检B超发现左输尿管上段结石2.0*1.0cm，左肾集合系统分离2.9cm，右肾萎缩，右肾结石，于当地行震波碎石治疗后左肾疼痛加剧，遂急诊来我院求治疗，术前诊断：左输尿管上段结石 左肾积水 右肾结石 右肾萎缩无功能；鉴于患者外院行右输尿管镜钬激光碎石后未及时定期复诊，可能出现继发右输尿管狭窄闭锁最终导致右输尿管完全梗阻，右肾萎缩无功能，而且患者已出现高血压，最终一期行左输尿管软镜下钬激光碎石，保护好左肾功能后二期行腹腔镜下右侧萎缩肾切除术，患者相对年轻，预后不容乐观，需要长期密切随访，保护好仅存的左肾，防止尿毒症的发生。

增强CT检查提示：右肾萎缩无功能，左输尿管上段结石，左肾重度积水

 

 

2020年03月手术患者，男性，66岁，苏州市人，右侧腰酸不适一年入院，术前诊断：右输尿管上段结石 右输尿管下段结石 右肾积水 右肾结石 右肾萎缩， GFR：左侧37.9ml/min，右侧20ml/min，双侧肾脏功能均受损，鉴于右输尿管多发结石梗阻时间较长，右肾萎缩，而且患者左侧肾功能也比较差，遂行右输尿管镜下钬激光碎石术，解除右输尿管的梗阻，恢复上尿路连续性，保护剩下不多的右肾单位，从而维持患者总肾功能的稳定，该患者幸运的是社区体检及时的发现了，右输尿管完全梗阻的时间较短，右肾功能没有完全伤失，从而争取到挽救的时机，避免了切除肾脏的风险，目前定期随访监测中。

增强CT检查提示：右侧肾脏重度积水 皮质菲薄，右肾大部分实质已萎缩

KUB提示右输尿管上段结石，和右输尿管下段结石并存，如同河流上的两道堤坝，引起右输尿管完全梗阻，导致右肾萎缩

 

 GFR：左侧37.9ml/min，右侧20ml/min，双侧肾脏功能均受损，右侧更为显著。

术中见右输尿管下段狭窄并发结石引起梗阻

 

钬激光将梗阻结石粉碎，恢复尿路连续性。

输尿管上段结石嵌顿时间较长，结石和息肉交错生长。

将结石清除后输尿管内可见大量息肉增生

留置内支架管，保持尿路通畅，促进肾功能恢复。

 

左输尿管下段三枚结石呈石街样排列，引起输尿管完全梗阻，导致左肾实质萎缩，左肾重度积水。

 

采取钳夹结合钬激光碎石，减少对输尿管壁的损伤，恢复输尿管的连续性。

 

 

 

经过积极的挽救性治疗该患者保住了左肾，得到了患者及家属的认可，但并不是所有患者有这样的好运，在尿路结石的治疗过程中患者需要加强重视，不要一味依靠排石处理，以免耽误最佳治疗时间。

 

就诊经验：结石患者不能因为肾绞痛的消失，而忽视了对输尿管结石的重视，目前对输尿管结石诊断最准确的是平扫CT,此外肾结石的患者需定期随访B超，防止肾结石排石过程中结石梗阻在输尿管位置，避免以上情况的发生，而输尿管结石患者一定要确认输尿管结石已排除，肾积水已缓解，不能以疼痛消失为标准，否则一颗老鼠屎会坏了一锅粥呀。      

临床手术经验总结于编著的《外科学》中向广大医学院校的大学生、研究生推广学习，以期取得良好教学效果。