高血压低钾的困感

原创： 86 岁的常先生因腰椎疼痛在疼痛科行镇痛手术时发现低钾血症，常先生患有高血压常年服用吲达帕胺。主管的毛医生意识到低钾与降压药有关，单纯补钾解决不了问题，需要调整降压药，为此专门留了一封信告知常先生低钾危害及心内科看病的重要性（为毛医生点赞）。

高血压、利尿剂治疗中、低钾血症，具备这三个特点的病人若不存在进食过少、出汗过多、腹泻、呕吐等钾摄入过少、排出过多的情况，首先要考虑利尿剂副作用，因为利尿剂在促进钠离子排出降低血压的同时会导致尿钾排出增多，引起低钾血症；其次要考虑原发性醛固酮增多症，醛固酮的生理作用是保钠排钾，醛固酮分泌增加导致钠离子吸收增加，钾离子排出增多，引起容量性高血压并低钾血症，此时若应用利尿剂治疗高血压则低钾血症更加明显，因此当高血压并低钾或在利尿剂治疗后出现低钾血症要意识到该病。

临床思维决定临床水平，思维混乱者常陷入眉毛胡子一把抓的境地，临床水平难以提高，医学教育的重点重在培养临床思维而不是死记硬背。

建议停用利尿剂、更换降压药、补充钾离子，肾上腺 CT，行非标准体位 RAS 试验。卧立位 RAS 试验是原醛的诊断性试验，门诊常进行立位 RAS 试验作为原醛的初筛试验，该实验需要受所服药物影响较大，为保准确需要停药 2-4 周，此外需要维持站立位 2 小时，常先生难以坚持，只好进行非标准体位 RAS 试验进行初筛。

CT 显示左侧肾上腺结节 1.3cm，非标准体位 RAS 试验无异常。此时是否能诊断原醛呢？答案是不一定，只有有功能的结节才能诊断原醛，下一步需要标准卧立位试验判断结节是否功能。但常先生无法耐受，因此参照非标准体位 RAS 结果推测低钾血症是利尿剂本身所致，原醛待排除。

接下来需要检测血压，观察降压药疗效，定期复查结节大小。常规降压药物对原醛效果欠佳，血压一旦难以控制提示原醛可能性大，换用安体舒通进行实验治疗若效果良好则高度怀疑原醛。

重视临床表象，由蛛丝马迹推理分析，以线带面找出病因，拨云见日，不也乐乎。