抑郁症的康复治疗
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刘庆雨
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抑郁症多数为急性或亚急性起病,好发于秋冬季,平均起病年龄为20-30岁,几乎每个年龄段都有罹患抑郁症的可能,从起病到接受系统治疗的时平均为3年。患病女性多 于男性(約2:1),且女性有阳性家族史者是男性的2倍。抑郁发作的平均病程是16 周(中 位数为 24.3 周 ),多数患者的抑郁程度为中度或重度,严重影响其日常功能活动。抑郁发作 治疗后痊愈平均需要时间约为20周,若不治疗,病程一般会持续6 个月或更久。
1.复燃和复发率高
经抗抑郁药物治疗之后,大約15%的患者达不到临床治愈,即使坚持治疗的患者,仍有20%的复燃率,而停止治疗的患者,复燃率高达85%。在痊愈后的6 个月内,有20% 的患者可能复发,还有50%的患者在首次发作后2年内复发。45岁以上的患者复发率 更高
2.存在残留症状
症状缓解后,患者一般可恢复到病前的功能水平,但有20%35%的患者会有残留症状和社会功能或职业能力的损害。其中焦虑和躯体症状是最为突出的抑郁障碍残留症状 美国的 STAR. D研究表明,抑郁障碍患者经过4个阶段抗抑郁药物序贯治疗后,累计 临床痊愈率为6 7%,但90%以上的患者仍至少有1项残留症状,表现为疲劳感、躯体 性及檣神性焦虑、主动性及快感缺失、睡眠障碍、性功能障碍、认知功能损害、内慼 或 罪恶感等,而抑郁障碍的残留症状会明显损害患者的生存质量,健康水平及功能水平, 尤其在职业和社会角色方面,并且预示着更差的心理社会功能。“
3心理社会功能恢复与临床症状消除的不同步性
因此抑郁障碍的康复并不能仅仅搜照症状学指标来衡量,痊愈不仅要求症状消失,还应该包括个体的心理社会功能恢复正常，抑郁障碍的康复应该是从临床症状，心理，社会，职业等方面的全面康复。
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选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的使用会增加成人患 2 型糖尿病（T2D）的风险，但这种关联在儿童和青少年的证据有限。 目前缺乏这方面随机临床试验，因此需要真实的临床数据来提供一些证据。为此，来自哈佛陈曾熙公共卫生学院的 Jenny W. Sun 进行了相关研究，探究儿童和青少年 SSRI 相关的 T2D 风险并评估其安全性。研究结果发表于 JAMA Psychiatry 期刊，以下是主要内容。 该队列研究纳入了在 10 岁至 19 岁，具有 SSRI 治疗适应症的患者，如患有抑郁症、焦虑障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍、恐慌症和暴食症。数据来源是全国 Medicaid Analytic eXtract（MAX 数据库，2000 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日）和 IBM MarketScan（2003 年 1 月 1 日至 2015 年 9 月 30 日）数据库。 研究设计：研究分组包括初次服用 SSRI 药物的 SSRI 治疗组和服用无代谢副作用药物（无抗抑郁药、盐酸安非他酮或心理治疗暴露）的比较组；将同类别的单个 SSRI 药物与盐酸氟西汀进行比较；研究的主要结果是随访期间 T2D 的发生；使用 Cox 比例风险回归模型评估意向治疗分析效果，并通过倾向评分分层进行调整以消除混淆；使用逆概率加权和边际结构模型估算了连续治疗的接受治疗效果。 研究共纳入 1,582,914 例患者（女性 58.3％；平均[标准差]年龄，15.1 [2.3]岁）。SSRI 治疗组在 MAX 数据库中包括 316,178 名患者（公共保险；平均[标准差]年龄，14.7 [2.1]岁；女性 62.2％），在 MarketScan 数据库中包括 211,460 名患者（私人保险；平均[标准差]年龄， 15.8 [2.3]岁；女性 63.9％）已至少使用过 2 份 SSRI 处方，随访的平均（标准差）时长分别为 2.3（2.0）和 2.2（1.9）年。 在公共保险患者中，SSRI 治疗的开始与未经治疗的患者相比，T2DM 的危险性增加了 13％（意向治疗分析调整后的危险比[aHR]为 1.13；95％CI 为 1.04-1.22）。对于连续的 SSRI 治疗（经分析 aHR，1.33；95％CI，1.21-1.47），这种关联得到了加强，相当于每 10000 名接受至少 2 年治疗的患者增加 6.6 个（95％CI，4.2-10.4）T2D 病例。 私人保险患者的调整后 HRs 较低（意向治疗分析 aHR，1.01 [95％CI，0.84-1.23]；接受治疗的 aHR，1.10 [95％CI，0.88-1.36]）。将 SSRI 治疗与心理治疗进行比较时发现二者结果相似（公共保险的经治疗 aHR 为 1.44 [95％CI，1.25-1.65]；私人保险的经治疗 aHR 为 1.21 [95％CI，0.93-1.57]），但是，安非他酮组风险未升高。组内分析结果表明，与氟西汀相比，SSRI 药物增加 TD 的风险相当。 基于上述研究结果，研究者认为，开始 SSRI 治疗的儿童和青少年患 T2D 的风险可能会增加一点，特别是公共保险患者。与之前的报道不同，这种关联的程度较弱，绝对风险很小。临床决策中应当把这种潜在的小风险应与 SSRIs 在年轻患者中的疗效进行权衡。
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文章 偶尔表达委屈，并不一定会让别人烦
但你可能觉得表达委屈会给别人带来麻烦，正如你觉得别人对你表达委屈也会给你带来麻烦一样。 但你要知道不是所有人都是这样。我猜开篇说到的这位姐姐并不是那种厚颜无耻的人，不是那种喜欢给别人带来麻烦的人。她只是有很多经验告诉她：表达委屈，可以得到很多人的心疼和安慰而不是给别人添麻烦，只不过在你这里是种麻烦。加上你也不表达你的无力，她就不知道。 这正是你需要学习的地方： 当你不再想去解决委屈时，表达委屈就是一种跟人连接的方式了。 健康的关系其实就是这样的： 你抱怨一通，我抱怨一通。你说 ABC，我说可不是么，我再说 DEF。即使你在抱怨我，我也可以抱怨你。我们相互吵一通，然后爽了又彼此和好。 彼此抱怨够，诉苦到尽兴，就会出现一个非常和谐的画面了。谁说和谐，一定要通过解决问题而产生呢？通过相互抱怨，也可以实现和谐。 坦然的表达自己的委屈，允许自己有委屈。表达委屈，也是跟人连接的一种方式。 当你有了这种能力，你就可以和别人一起相互哭诉彼此生活中的委屈了，这也是一个非常和谐的画面。你要知道两个人的关系，不一定非要那么伟光正，表达委屈，也是非常重要的一项能力。
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文章 听说吃这些可以促进胎儿发育，降低精神疾病的发生？
胆碱、叶酸和维生素 D 对胎儿大脑发育至关重要，如果这些物质缺乏，将可能会导致精神疾病的发生。 微量营养素缺乏与胎儿大脑发育的变化有关，表现为儿童行为和认知的早期问题，后期表现为精神病和自闭症谱系障碍的发病率增加。 微量营养素补充剂不仅可以预防疾病的发生，还可以在孕产妇高危因素（包括孕产妇感染、压力、炎症和药物滥用）的情况下对大脑发育产生积极影响。 因此，补充微量营养素应该是产前保健重要的一部分，可以降低精神病和自闭症谱系障碍的风险，故 Robert Freedman 等研究人员）针对胆碱、叶酸、维生素 D 和胎儿大脑发育的相关研究进行综述，以展示妊娠期补充微量营养素的安全性和有效性。 一、胆碱 胆碱是怀孕期间的多功能分子。(1 ) 处于应激、感染和药物滥用怀孕期间的女性补充磷脂酰胆碱均有助于于胎儿大脑发育；(2 ) 在孕中期或先入为主地尽快开始补充以支持胎儿大脑发育；(3 ) 达到有效剂量的副作用很小。 使用指南：受孕前或妊娠期间尽快开始的最佳剂量是每天 4200 毫克磷脂酰胆碱（早上四粒 600 毫克胶囊，晚餐三粒胶囊）。 二、产前补充叶酸 叶酸被普遍接受作为神经发育缺陷的预防措施，包括脊柱裂和面部裂隙。标准剂量为 400 微克，但对于先前妊娠有胎儿脊柱裂或其他神经管缺陷的妇女，最高 4 毫克的剂量是相对安全的。值得注意的是在妊娠 10 周之前补充叶酸，则益处更大。所以，为了胎儿的良好的神经发育，尽早补充叶酸。 三、维生素 D 维生素 D 也已经成为普遍推荐的产前维生素的一部分。15 μg/天或 600 IU 剂量旨在达到 50 nmol/L 的目标血清 25-（羟基）维生素 D 浓度，可以预防肌肉骨骼畸形。维生素 D 被认为是出生后唯一有效的微量营养素。在出生后的第一年补充≥ 2000 IU 会降低男性患精神分裂症的风险。 研究表明，补充一定剂量的叶酸、维生素 D 和胆碱对促进胎儿大脑发育是有重要意义的，可以降低精神病和自闭症谱系障碍的风险。目前可以通过产前微量营养素补给来改善儿童发育，对精神病的预防起着积极的作用。
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文章 为什么一定要预防精神分裂症复发？
精神病发作具有神经毒性，可导致神经退行性变化。多次复发后，患者脑组织损失惨重，滑向永久残疾的深渊。 精神分裂症首次发作后，缺乏针对治疗依从性的早期干预是患者临床及功能转归不良的主要原因。住院期间，病房护士都是防藏药吐药的专家，基本可以确保患者真正将药物咽了下去；患者即便当时不太愿意服药，病情也会随着药物进入体内而改善。 然而，出院后短短数天或数周，很多患者就变成隔三差五地吃药，甚至完全不吃药；接下来就是多次复发，以及一系列沉重的后果—— 一、脑组织损失 每次精神病发作都会破坏大脑灰质及白质，导致进行性加重的脑萎缩；这一神经毒性效应主要归咎于两个机制，即神经炎症和自由基。首次发作及每次复发，患者都会损失大约11ml的脑组织；复发3-5次，患者会损失35-60ml的脑组织。这样一来，多次复发导致残疾也在情理之中。 正如本文作者在之前一篇社论中提到的：心内科医生会想尽一切办法，预防自己的患者出现第二次心梗（heart attack）；精神科医生也必须做同样的事情，预防自己的患者出现第二次精神病发作（brain attack）。 面对首发精神病患者，精神科或许应向心内科学习 | 专家观点 2017-08-02 图片 二、药物疗效越来越差 每次复发之后，上次疗效不错的低剂量抗精神病药往往会变得「不好使了」，必须加量才能有效。精神病的神经退行性效应意味着，每次发作之后，患者的脑结构都会发生变化。长期以往，抗精神病药的剂量会越堆越高。另有数据显示，每8名患者中，就有1人在复发后对治疗全面失去反应。 三、残疾 职业及社会功能残疾通常发生于第二次发作后，这也是为什么预防第一次复发也如此重要。此时，患者往往会被迫离开校园或工作岗位。反复发作的精神分裂症患者中，大部分人今后都无法再工作、结婚、生子、独立生活或维系朋友关系。精神分裂症所造成的残疾是「功能性死亡」的一纸判决书。 四、被监禁及犯罪 很多精神分裂症患者在发作期间肇事肇祸，或由于幻觉妄想而出现各种异常行为。在美国，这些患者通常会被送进监狱，而不是医院；一种大脑疾病能让人进监狱，实在令人难以接受。为改善这一状况，唯一的办法还是预防复发。 五、自杀 精神病首次发作后的一年内，患者的自杀率非常高，数据显示为一般人群的17倍。很多首发精神病患者都是在停用抗精神病药后自杀身亡的，死后血中经常检测不出药物成分。 六、无家可归 相当一部分精神分裂症患者会沦落到无家可归的地步。上世纪八十年代，美国很多医院关门，大量慢性精神病患者进入社区谋生；其中一些人不幸死去，另一些人则流落街头。 七、早亡 精神分裂症患者的预期寿命较一般人群缩短约25年，可能与生活方式（如久坐、饮食不佳）及躯体疾病（如肥胖、糖尿病、高血压）有关。并且，相比于其他人群，精神分裂症患者往往难以接受到一些很基础的医疗。 另一方面，一项为期7年的随访研究显示，精神分裂症患者中全因死亡率最低的是那些使用第二代抗精神病药长效针剂的患者；换言之，使用长效针剂预防复发或可降低这一人群的死亡率。哪些患者死亡率最高？当前未使用任何抗精神病药的患者。 八、创伤后应激障碍（PTSD） 很多研究报告称，精神病可以诱发PTSD症状，因为幻觉妄想可以对患者造成威胁生命的体验。每次精神病复发就如同疫苗的强化注射一般，加重患者的创伤体验，通向抑郁、焦虑、人格改变、攻击行为及自杀。 九、无望，抑郁，消沉 针对严重精神障碍的污名，伴随着多次发作、残疾、肇事肇祸、无家可归，足以渗透浸润患者本人，让其一蹶不振。发作次数越多，消沉、无望、抑郁感也越强。 十、家庭负担 精神病首次发作后的复发，会在经济及情绪层面上，对患者的家人造成沉重的影响。由于免疫功能受到打击，患者的家人也可能会非常痛苦，抑郁，甚至患上躯体疾病。 预防复发，你我都可以做到 很明显，精神分裂症治疗中最重要的一件事就是预防复发。即便治疗依从性只是部分下降，也必须加以避免——研究显示，抗精神病药的血药浓度仅仅下降25%就可能造成复发。 预防首发精神病患者复发并不是一件「高精尖」的事（Preventing relapse after FEP is not rocket science）。例如，出院前将患者的口服药换成长效针剂，并在每个月复诊时为患者提供有用的社会心理干预，如支持性心理治疗、社交技能训练、职业康复、认知矫正治疗等。本文作者亲眼目睹，首发精神病患者如果能在起病后很早就用上长效针剂，其病情及功能可以达到一个何其理想的程度。
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文章 如何逐渐减少抗精神病药物
抗精神病药物常被推荐用于精神分裂症的长期治疗，因抗精神病药物降低了其复发的风险，然而，抗精神病药物有着许多的副作用，临床上包括代谢紊乱、迟发性运动障碍及脑萎缩等并发症。 一、临床现状： 1、当症状改善，患者可能会要求减少药物的剂量甚至要求停止用药，如果在没有临床指导用药或擅自停止用药的情况下，都很可能导致不良反应的发生。有证据表明，并非所有患者都需要终生服用抗精神病药物治疗，一些患者在小剂量服用或不服用抗精神病药物时，其社会交际会得到改善； 2、临床中谨慎使用抗精神病药物是整个治疗过程中最严谨的部分，但据目前来讲，临床没有任何关于减少或停止抗精神病药物剂量相关的指南或用药指征。 二、复发因素：戒断 抗精神病药物停药后临床症状经常会复发，临床中被广泛认为其属于慢性的潜在性疾病，但是停用抗精神病药物过程的本质可能与复发有关，如没有精神障碍性疾病的人突然停止服用抗精神病药物时，会出现恶心、泌乳困难等不良反应，从临床上看，这是精神分裂症患者在停药试验中突然停止服用抗精神病药物后很快复发的一个显著现象。 三、潜在的神经生物学 1、戒断的出现归因于长期使用抗精神病药物治疗，也称多巴胺能超敏反应，机体适应后，在停用抗精神病药物后会持续存在，事实上，对精神分裂症患者的分子影像学研究发现，曾接受抗精神病药物治疗但未接受抗精神病药物治疗的患者中，其 D2/D3 受体的利用率明显增加； 2、当抗精神病药物剂量减少时，对多巴胺的超敏反应可能会增加患者精神疾病的复发 （1）越来越多的证据表明，抗精神病药物在机体内所产生的「适应性效应「在停药后会持续数月或数年，动物实验表明，停药后，动物的多巴胺超敏反应的持续相当于人类 1 年的时间； （2）由多巴胺超敏反应引起的运动障碍可在停止服用抗精神病药物后持续数年，也有证据表明，与维持抗精神病药物治疗的患者相比，停用抗精神病药物的患者在 3 年内复发率明显增加； （3）一项小型荟萃分析发现，与突然停药相比，在 3～9 个月内逐渐减量将会使复发率减半，2～4 周内逐渐减量与突然停药没有区别。 四、建议 当抗精神病药物适当减量时，应该需要缓慢（以数月或数年）的方式进行，如可以通过计算每 3～6 个月时减少 10 个百分点（大约等于最后一次给药剂量的一半）的量来减少剂量，以防止 D2 被大量阻断，这种减量方案可能会降低停药后复发的风险。
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文章 精神障碍的病因分类概述
精神障碍的病因可根据研究的角度不同进行如下分类
1.還传因素和环境因素遗传学家认为任何精神障碍都是个体的遗传因素与环境因素
共同作用的结果。例如在染色体畸变所致的精神发育迟滞中,遗传因素起了决定性作用,有些障碍例如苯丙尿症所致的精神障碍,其致病基因的作用需要一定环境条件,例如食用含大量苯丙氨酸的食物才能显现出来。
2.素质因素、诱发因素和附加因素在障碍的发生过程中,可能有多种因素起作用。通
常有以下三类
(1)素质因素:这类因素表现为个体对其他有害因素的承受能力,心理素质是否健全对
童年和成年精神障碍的发生都有重要影响
(2)诱发因素:是指紧接起病前作用于个体,促使障碍发生的事件,可以是躯体的、心理的或社会的。躯体因素如颅脑损伤、感染、化学药品等。
(3)附加因素:是指障碍发生之后附加于个体,使障碍加剧或使病程持续下去的事件 3.致病因素与条件因素 导致发病所必需的因素称为致病因素,为致病因素发挥作 供必要条件的因素称为条件因素 4.生物因素、心理因素和社会因素 生物因素的研究通常采用医学实验需要采取心理学的分析方法,而社会因素则有赖于客观可靠的社会成验的方法,心理因素需要采取心理学的分析方法。
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文章 酒精所致精神障碍的临床表现
1、有精神活性物质进入体内的证据,有理由推断精神障碍系酒精所致。 2、依赖:①酒精的摄入常常比意图的量更大、时间更长。②大量的时 间花在那些获得酒精、使用酒精或从其中恢复的必要活动上。③对使用 酒精有渴求、强烈的欲望及迫切的需求。④反复使用酒精导致不能履行 在工作、家庭中的主要角色义务。⑤尽管酒精使用引起或加重持续的或 反复的社会和人际交往问题,但仍继续使用酒精。⑥由于酒精使用而放 弃重要的社交、职业和娱乐活动。⑦在对躯体有害的情况下,反复使用 酒精。8尽管认识到使用酒精可能引起或加重持续的或反复的生理或心 理问题,但仍然继续使用酒精。⑨耐受,需要显著增加酒精的量以达到 过瘾或预期的效果。⑩戒断,特征性酒精戒断综合征。 3,精神症状。
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