腹泻治疗方法
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李磊
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1. 腹泻症状较轻时，可给予蒙脱石散剂、洛哌丁胺，同时对症治疗，用口服补液盐（ORS）预防和纠正脱水、补充电解质，口服维生素。
2. 若腹泻严重，或伴呕吐、消化道出血、少尿、无尿甚至休克时，应禁食，立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡，静脉滴注多种维生素；有低钾血症时还须补钾。
3. 重症患者可考虑短期应用糖皮质激素，以减轻中毒症状。
4. 化疗患者常发生白细胞和血小板下降，在应用止泻药的同时，应考虑有无合并感染，必要时服用抗菌药，如诺氟沙星、庆大霉素等；
当明确有难辨梭状芽孢杆菌时，应服用去甲万古霉素。
5.免疫疗法引起的腹泻（2018 ESMO 成人癌症腹泻指南推荐）
1 级：口服补液和止泻治疗，消旋卡多曲或洛哌丁胺对症治疗
2 级：如果没有血性腹泻，布地奈德 9 mg/次/天; 弥漫性溃疡或出血的情况下，使用口服皮质类固醇（0.5~1 mg / kg /天，泼尼松当量），或在出现症状的 3 天后，持续对症治疗±布地奈德
3 级和 4 级： 1~2 mg / kg /天泼尼松当量，静脉注射 。应避免使用洛哌丁胺和阿片类药物。
如果症状存在> 2 天，英夫利昔单抗 5 mg / kg，每 2 周一次，直至缓解 。维多珠单抗可能是一种替代英夫利昔单抗，高效且安全的方法 。
6. 饮食调整
腹泻发生与饮食相关，改变饮食习惯有助于控制或者避免腹泻。
选择易消化食物，推荐必要时使用容易吸收的特膳类营养粉；
应坚持补充足够的液体，如水、稀饭、淡茶、清汤等，少吃多餐；
为了补充电解质，也应适量补充含钾丰富的食物，如土豆、橘子等含钾量比较高的食物。
谷氨酰胺有助于缩短病程，可以考虑使用；
肠道菌群调整在某些轻症病人可能有意义，不推荐于重症患者。
避免使用香料和饮料，如咖啡和酒精，减少不溶性纤维的摄入
化疗期间出现腹泻的患者，应避免牛奶和乳制品
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分子靶向药物以精确筛选目标人群、较高的局部药物浓度和较少的不良反应而备受肿瘤患者青睐。但是不同靶向药物的服用方法存在差异。口服靶向药物由于受到食物、胃酸等影响，正确的服药方式是确保药物疗效的关键一步。 ▌药物服用时间 1 空腹服药：一般指饭前 1 小时和饭后 2 小时。完全的空腹服药是指清晨空腹将药服下，此时胃和小肠内的食物经过一夜的消化已基本不存在，而且此时药物在胃内刺激胃液分泌，引起胃的蠕动，胃黏膜供血多，具备使药物充分吸收的条件，能快速地发挥药物效能。 2 餐前服药：一般指吃饭（或者零食、水果等）前 30 分钟服药。餐前胃内少量食物残留，有利于药物的吸收，一般对胃无刺激性或刺激性小的药物或需要作用于胃部的药物需要餐前服用。 3 餐时服药：药物与食物同服，目的是为了提高生物利用度，提高疗效。 4 餐后服药：吃饭后 30～60 分钟服药。减少药物对胃黏膜的刺激或药物需要缓慢均匀地到达肠道被吸收。
李磊
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文章 手足综合征如何应对
什么是手足综合征？ 手足综合征（HFS），又称掌足红肿触痛（PPE）综合征，是由某些特定的化疗药物导致的剂量限制性的局部皮肤毒性反应。 HFS 主要表现为： 手足部感觉异常：麻木、迟钝、疼痛； 手足掌面、趾面出现红斑、肿胀、皲裂和色素沉着，逐渐发展为灼热感； 痛觉温度觉减退； 指甲的毒性：指（趾）甲变色、脱落以及甲背沟条变形，甚至局部感染溃烂等 处理方法 一般处理 ：避免手足局部摩擦；注意保暖, 温水洗浴, 避免冷水刺激；避免重体力劳动和日光暴晒；饮食清淡, 避免食用辛辣刺激食物。 COX-2 抑制剂 ：研究表明在使用希罗达进行化疗的同时加用塞来昔布, 可明确降低 HFS 的发病率。同时许多体内、体外实验研究也发现 COX-2 抑制剂具有抗肿瘤生长及转移的作用。但是也应警惕 COX-2 抑制剂潜在的心血管风险。 维生素 B6 ：有研究发现维生素 B6 可以治疗或预防化疗药物引起的 HFS。但是文献汇总系统评价发现，并没有足够的证据表明使用维生素 B6 可以预防化疗药物导致的 HFS。 维生素 E ：维生素 E 是脂溶性抗氧化剂，具有稳定细胞膜的作用，可以预防脂类的过氧化。有相关报道提示局部和全身使用维生素 E（300 mg/d）防治 HFS。 停药或者减量 ：HFS 是剂量依赖性毒性反应, 其发生与化疗药物剂量呈正相关。临床上, 当患者出现Ⅱ级及以上症状时, 应考虑停止化疗或减量化疗药物。在实际临床治疗过程中, 用药剂量应根据患者生活状态、实验室指标进行调整, 以达到适应患者个体化需求
李磊
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文章 蒽环类药物不良反应如何处理
蒽环类抗肿瘤抗生素是一类由微生物产生的有抗肿瘤活性的化学物质，其同时抑制 RNA 与 DNA 的合成，抗肿瘤谱广，对各种生长周期的肿瘤细胞均有效，对 G1 和 S 期细胞最为敏感。 蒽环类药物包括柔红霉素（DNR）、表阿霉素（EPI）/表柔比星、阿霉素（ADM）/多柔比星、去甲氧柔红霉素（IDA）/依达比星、阿克拉霉素（ACR）/阿柔比星、吡喃阿霉素（THP）/吡柔比星、米托蒽醌（MIT）和卡柔比星等。临床可用于血液系统恶性肿瘤和实体肿瘤的治疗，包括急性白血病、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、胃癌及软组织肉瘤等。下面将蒽环类药物不良反应和处理方法做一简述。 骨髓抑制 骨髓抑制是蒽环类药物常见的不良反应，为急性剂量限制性毒性，多为轻至中度的可逆性不良反应，最常见为白细胞减少，其他依次为贫血、中性粒细胞减少、血小板减少。 处理方法 有指征者可考虑使用重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）、聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子（PEG-rhG-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）预防或治疗化疗引起的中性粒细胞减少。 可使用促血小板生长因子（重组人白细胞介素-11、重组人血小板生成素）预防与治疗化疗引起的血小板减少，血小板数低于 20×109/L 时需静脉输注血小板。 注意事项 rhG-CSF 可见恶心、呕吐、头痛、中性粒细胞浸润痛性红斑、伴有发热的皮肤损害、骨痛、关节肌肉痛、肝功异常、血尿酸与血肌酐升高、皮疹、潮红等，严重有间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克、幼稚细胞增加等。 对化疗引起的中性粒细胞减少症者，在使用化疗药物前 24 h 内及给药后 24 h 内应避免使用，化疗药物可影响 rhG-CSF 的疗效，应于停用化疗药物 1～3 天后再开始用药；禁用于骨髓中幼稚细胞未显著减少的髓细胞性白血病及外周血中存在骨髓幼稚细胞的髓细胞性白血病者。 rhGM-CSF 可见恶心、发热、寒战、腹泻、骨痛、肌痛、胸膜渗液、肾功能减退、短暂性心律失常、嗜睡、乏力、静脉炎等，偶见过敏反应，严重可见心包炎、心力衰竭、血栓形成、呼吸困难等，多发生于静脉注射和快速滴注及与剂量＞32 μg/kg/d 有关。 因迅速分化的造血细胞对化疗敏感，不宜在化疗前后 24 h 内使用，与化疗药物合用可影响 rhGM-CSF 的疗效，应于停用化疗药物 1～3 天后再开始使用；禁用于骨髓及外周血中存在过多（≥ 10%）的未成熟细胞者、自身免疫性血小板减少性紫癜者；慎用于恶性骨髓肿瘤者。 心脏毒性 心脏毒性是蒽环类药物最为严重的不良反应，多数呈进展性和不可逆性，可分为急性、慢性和迟发性，其中慢性和迟发性心脏毒性与药物累积剂量呈正相关。临床表现有心电图异常、早搏、心悸、心动过速、心律失常、房室和束支传导阻滞等，严重者可有心力衰竭。 处理方法 右丙亚胺可有效预防蒽环类药物所致的心脏毒性，并可减少心力衰竭的发生。同时限制蒽环类药物的累积剂量、改变给药方法或使用脂质体蒽环类药物可减少蒽环类药物的心脏毒性。此外，对有心血管疾病病史、心功能不全者，使用蒽环类药物时应谨慎。 注意事项 右丙亚胺可见恶心、呕吐、腹泻、血淀粉酶升高、肝酶升高、骨髓抑制、高 TG 血症、血清锌与钙浓度降低、血清铁浓度增高、注射局部炎症、皮肤及皮下坏死、脂膜炎、脱发等。严重骨髓抑制者慎用，不用于非蒽环类药物引起的心脏毒性。 口腔黏膜炎 蒽环类药物如 ADM 可引起口腔黏膜炎，为剂量和周期相关性不良反应。临床表现为口腔黏膜轻度不适、红斑、疼痛性红斑、水肿和溃疡，多数反应较轻，1～2 周后可恢复，不影响继续用药，3、4 级不良反应发生率分别为 8.0% 和 0.8%，少于 1% 者因此停止治疗。 处理方法 洁净的口腔环境有助于预防口腔黏膜炎。可在化疗过程中服用维生素 C、维 生素 B2 和维生素 B6。氨磷汀、巨噬细胞集落刺激因子、角化细胞生长因子、地塞米松、塞来昔布等可有效缓解口腔黏膜炎，但疗效尚存争议。 手足综合征 蒽环类药物如 ADM 可引起手足综合征（HFS）/掌跖感觉丧失性红斑，为剂量和周期相关性不良反应。其主要表现为手掌和足底感觉异常、红斑、脱皮或水肿，严重者可引起发热、溃疡、局部感染等并发症，通常发生于用药后第 2～3 个周期，多数反应较轻，1～2 周后可恢复，不影响继续用药，3、4 级不良反应发生率分别为 19.5% 和 0.6%；少于 5% 者因此停止治疗。 处理方法 通过延长用药间隔 1～2 周或减量多可缓解。维生素 B6 常用于预防和治疗 HFS。外用糖皮质激素、塞来昔布及局部用尿素乳膏等可减少 HFS 发生。 注意事项 外用糖皮质激素可致伤口愈合迟缓、皮肤变薄、可能诱发或加重局部感染等。 塞来昔布可见消化不良、腹泻、上腹疼痛、肝肾功能损害、视力障碍，其他有心血管负效应，可能加重心肌缺血；慎用于有脑卒中和脑缺血发作史者；禁用于近期接受冠状动脉旁路移植术者、对磺胺类药物过敏者；可使 β 受体拮抗剂、抗抑郁药物、抗精神病药物的血药浓度升高，氟康唑、扎鲁司特、他汀类药物等 CYP2C9 抑制剂可使塞来昔布的代谢减慢而升高其血药浓度。
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文章 常用抗心律失常药物用法总结
美西律： 用于慢性室性心律失常，如室性早博、室性心动过速。 口服剂量：首次 200～300 mg，必要时 2 h 后再服 100～200 mg；一般维持量 400～800 mg/日，分 3～4 次服用。极量： 1200 mg/日，分次服用。 普罗帕酮： 用于阵发性室性心动过速及室上性心动过速，预激综合征伴室上性心动过速，心房扑动或心房颤动的预防，各类早搏。 口服剂量：一次 100～200 mg，3～4 次/日；维持量 300～600 mg/日，分 2～4 次服用；静脉给药： 70 mg + 5% GS 稀释，于 10 min 内缓慢注射，必要时 10～20 min 重复 1 次，总量不超过 210 mg
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文章 一旦出现输液反应怎么办？
一般治疗措施 1. 发现输液反应立即停止输液，并查找原因，需要注意的是此时先不要着急拔掉静脉针头。 一旦拔掉针头，就需要花时间重新建立新的静脉通道，耽误了抢救时间，所以一开始就要保留好静脉通道。 2. 在保留好静脉针头的情况下，将装有原液体的输液器管道换掉，然后输入与原液体性质不一样的液体，待病情稳定后再议加药。 3. 根据情况可给予高流量吸氧，若患者出现发热反应，立即静滴地塞米松 0.3～0.5 mg/kg 次，肌注异丙嗪 0.5～1.0 mg/kg 次。 同时给与保暖、吸氧、物理降温、物理降温或对乙酰氨基酚等药物退热治疗。 观察病情，嘱其卧床休息，待患者病情平稳后需要注意安抚患者及家属的情绪，避免事态恶化。 ✦严重输液反应抢救措施 1. 若患者出现寒颤、高热、唇紫发绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难等过敏性休克症状，立即肌注肾上腺素。 若病情未缓解则每隔 15～30 分钟反复用药；同时静滴地塞米松 10～20 mg，1～3 小时后重复滴注。 2. 补充胶体及晶体液，快速滴注，并在充分扩容的基础上，将间羟胺 50～100 mg 加入 5％ GS 中静滴，必要时可与多巴胺合用。 3. 对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，滴注氨茶碱，喷雾吸入布地奈德或 0.5% 沙丁胺醇并配合吸氧。 喉头水肿致呼吸道梗阻时应紧急性气管切开。 4. 循环负荷过重应注意静注或滴注的速度不宜过快，患者端坐两腿下垂，加压给氧。 必要时给予氨茶碱 5 mg/kg 缓慢静滴或速尿 1 mg/kg 缓慢静注，西地兰等强心治疗，甘露醇治疗脑水肿等。 ✦特殊治疗措施 1. 针对于热原反应 应该立即停止输液，但不能撤除输液针，更换输液器，静注或静脉滴注 5～10 mg 的地塞米松。 伴有呼吸困难者需要给予吸氧；烦躁不安者可给予镇静剂（需慎重，因为镇静剂极大可能掩盖病情变化）。 寒战者予保温；高热者予物理降温或者给予甘露醇防止脑水肿。 2. 过敏反应 当发生严重过敏尤其是过敏性休克者应立即抢救，抢救流程为： （1）立即现配 0.5 mL 肾上腺素（1:1000）肌内注射，若未缓解，可于 15～30 min 后重复给药，至病情缓解。 （2）应用肾上腺皮质激素：地塞米松 10～20 mg 加入 5％ GS 100 mL 静脉滴注，必要时，1～3 h 后重复注射。 （3）扩容 。 （4）吸氧或高压给氧 . （5）加入钙剂：缓慢静注 10～20 mL 的 10% 葡萄糖酸钙。 （6）应注意喉头水肿、肺水肿和脑水肿的发生。 3. 静脉炎 对于输液反应导致静脉炎的患者，应将肢端抬高并制动，局部用 95% 酒精或 50% 硫酸镁热湿敷；也可用超声波理疗。 4. 空气栓塞 当患者出现空气栓塞时，应置病人左侧卧位保持头低足高，并给予氧气吸入。
李磊
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文章 免疫药物常见的11类不良反应
随着免疫检查点药物的广泛应用，药物的不良作用也逐渐明确。现将免疫药物的常见不良反应列出，在使用过程中应注意观察监测。 1、皮肤毒性 皮肤不良反应是免疫治疗常见的不良反应，包括皮疹、斑疹、白癜风。皮肤毒性通常发生在治疗的早期，治疗后几天或几周后都有可能出现，也可能延迟至治疗数月后。 白癜风最常见于恶性黑色素瘤患者，可能是由于正常黑色素细胞和肿瘤共有抗原 /T 细胞克隆。严重的皮肤不良反应包括表皮坏死松解症和伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹，多为 3～4 级毒性，并可同时出现。 2、内分泌系统毒性 免疫治疗引起的内分泌毒性主要包括：甲状腺功能异常，急性垂体炎，原发性肾上腺功能减退，糖尿病，高钙血症和甲状旁腺功能减退等。 当患者出现无法解释的乏力、毛发脱落、心悸、食欲减退的时候要考虑患者是否为甲减或甲亢的可能。而急性垂体炎可导致垂体功能减低，包括中枢性甲状腺功能减退、中枢性肾上腺功能不足和低促性腺激素性引起的性腺功能减退症等 3、消化系统毒性 免疫治疗引起的消化系统毒性主要包括：肝脏毒性、急性胰腺炎、食道炎、胃炎、十二指肠炎、小肠炎、结肠炎和胆管炎。 肝脏毒性主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基转移酶（AST）的升高，伴或不伴胆红素的升高。 目前对于急性胰腺炎的毒副作用报道的比较少，建议对于出现 3～4 级胰腺毒性如淀粉酶/脂肪酶升高至 >3 倍正常值上限，和/或放射学异常，和/或中度腹痛或呕吐，及血液动力学不稳定时，予以类固醇激素治疗及专科治疗。 4、肺毒性 免疫治疗的肺毒性主要包括肺间质损伤和肺结节病。免疫性肺炎主要表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛，偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭，但也有 1/3 患者无任何症状，仅有影像学异常。因此要特别注意免疫相关性肺炎与其他感染或肿瘤进展相鉴别。 5、类风湿性关节/骨骼/肌肉毒性 类风湿性关节/骨骼/肌肉毒性主要表现为关节疼痛伴炎症改变及关节肿胀等症状。部分患者也可出现晨僵，持续约 30～60 分钟。 6、神经系统毒性 免疫药物的神经系统毒性比较少见，主要包括重症肌无力、格兰巴雷综合症、无菌性脑膜炎、横断性脊髓炎。 诊断免疫相关性神经系统毒性需要排除其他病因导致的中枢和周围神经系统症状，如肿瘤进展、中枢神经系统转移、感染、糖尿病神经病变或维生素 B12 缺乏等。因此在用药过程中出现的相关神经系统症状时，应进行专科的会诊。 7、血液系统毒性 血液系统的毒性主要表现有贫血（自身免疫性溶血性贫血和再生障碍性贫血）、免疫性血小板减少症和获得性血友病。由于肿瘤及其并发症，以及其他抗肿瘤药物也可导致血细胞的减少，因此在鉴别时应注意排除其他因素。 8、肾脏毒性 免疫治疗的肾脏毒性在候远远小于细胞毒药物的肾脏毒性，且较为少见，临床常无症状或是症状较轻，大多数可根据相应的临床检验指标来判定损伤的程度。 9、心脏毒性 免疫治疗相关心肌炎的症状可能为非特异性的，主要包括胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、 心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等。 心肌炎多发生在接受第 1～2 周期免疫治疗后，故临床医生在患者开始治疗时即应提高警惕，应连续复查心电图、监测心肌酶谱的变化，同时加强患者宣教，这对于早期识别心肌炎至关重要。而良好的转归与早期发现和治疗直接有关。 10、眼毒性 最常见的免疫相关性眼毒性主要是葡萄膜炎和巩膜炎，由于患者的自身身体状况原因，眼部的一些不适常常会被忽视，因此应需重视患者在治疗过程中出现的视力模糊、闪光、色觉改变、红眼症、畏光、光敏感、视物扭曲、视野改变、盲点、动眼疼痛、眼睑水肿、突出和复视等症状。 11、输液反应 免疫药物输注反应可能表现为发热、瘙痒、低血压、呼吸困难、胸部不适、皮疹、荨麻疹、血管性水肿、喘息或心动过速，因此在输液过程中要密切关注患者的情况，如有输液反应发生立即采取措施。
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文章 肿瘤患者常厌食
厌食（食欲减退）是肿瘤者常见症状，其可致肿瘤者摄入不足，进而出现全血细胞减少、体重下降，从而引起免疫力降低，治疗耐受性下降，甚至出现恶液质。 癌性厌食/恶液质综合征（CACS）是以厌食、进行性体重下降、瘦体组织丢失为主，低蛋白血症、炎性反应为表现的综合征，并伴或不伴乏力、贫血、水肿，且呈现蛋白和能量负平衡状态，厌食和恶液质在肿瘤者中常紧密联系并同时出现。 肿瘤者食欲减退与肿瘤本身及抗肿瘤治疗所造成的进食障碍或厌食、肿瘤消耗宿主的营养、肿瘤影响机体分泌生物活性物质干扰食欲调节、心理因素与习得性厌食有关。癌性厌食治疗药物主要有孕激素类药物、糖皮质激素、促动力药物、5-HT3 受体拮抗剂等。
李磊
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文章 副肿瘤综合征，你了解多少
副肿瘤综合征是由肿瘤产物（包括异位激素）异常的免疫反应或其他不明原因, 引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节肾脏及皮肤等系统发生病变。 这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合征。癌症病例中发生率 <1%，肺癌（特别是小细胞肺癌）、乳腺癌或卵巢癌患者多见。主要累及神经系统和内分泌系统。 发病原因 目前机制不完全清楚，一部分与自身免疫机制有关，另一部分为肿瘤释放激素或细胞因子引起的代谢异常，如抗利尿激素综合征、甲状旁腺激素相关蛋白导致的高钙血症、胰岛素样生长因子Ⅱ引起的低血糖。 神经系统副肿瘤综合征 神经系统副肿瘤综合征为一组异质性神经系统异常表现，与肿瘤转移、代谢紊乱、营养缺乏、感染、凝血障碍或肿瘤治疗毒副作用无关，可影响从大脑皮层到神经肌肉连接以及肌肉系统的任何部分，可能损伤其中一部分（例如普肯耶细胞, 突触前类胆碱能连接）或多部分（例如脑脊髓炎）。 发病机制 发病和免疫机制有关，多数神经系统副肿瘤综合征是由肿瘤抗原和神经系统表达的蛋白发生自身交叉免疫反应所致，免疫系统将神经抗原认作外来物而对其进行攻击。 血浆或脑脊液中可以检测到某些特定的自身抗体，如 Hu 抗体、Yo 抗体、Ri 抗体、Tr 抗体、Ta 抗体、CAR 抗体、VGC 抗体、CV2 抗体、 Amphiphysin 抗体等，被认为是副肿瘤综合征的标记。对于那些临床疑诊为副肿瘤综合征的患者强烈建议进行上述抗体检测。 常见病变 副肿瘤性小脑变性、斜视眼阵挛-肌阵挛、脑脊髓炎/急性感觉神经病、边缘叶脑炎、僵人综合征、 Lambert-Eaon 肌无力综合征、视网膜变性、周围神经病。发生率报道不一，为 0.3%～66%。 较常见的是 Lambert- Eaton 综合征（肌无力综合征），在小细胞肺癌中发病率达 3%；重症肌无力，在胸腺癌中发病率达 15%。其他绝大多数实体瘤发生副肿瘤综合征的几率远远小于 1%。外周神经副肿瘤综合征在恶性单克隆浆细胞病中发病率达 5%～15%。 临床表现 1/2 的患者在肿瘤早期即出现副肿瘤综合征。诊断副肿瘤综合征时，27% 肿瘤已出现转移。从出现神经症状至发现肿瘤平均时间（18±6）个月，患者多为慢性隐袭或亚急性起病, 症状进行性加重，对治疗无明缓解。
李磊
副主任医师
吉林市人民医院
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