新型冠状病毒感染的肺炎处理原则

密切接触者或可疑暴露者防护篇
一、密切接触者或可疑暴露者建议
密切接触者及可疑暴露者应该有14天的健康观察期。观察期从和病人接触的最后一天算起。一旦出现任何症状，特别是发热、呼吸道症状如咳嗽、呼吸短促或腹泻，马上前往医院就诊。
密切接触者判断参考标准：
1、与确诊病例发病后有如下接触情形之一，但未采取有效防护者:
2、与确诊病例共同居住、学习、工作，或其他有密切接触的人员
3、诊疗、护理、探视确诊病例的医护人员、家属或其他与确诊病例有类似近距离接触的人员。
4、与确诊病例乘坐同一交通工具并有近距离接触人员，包括在交通工具上
5、照料护理过病人的人员；该确诊病人的同行人员（家人、同事、朋友）
6、经调查评估后发现有可能近距离接触确诊病人的其他乘客和乘务人员。
可疑暴露者定义：是指暴露于新型冠状病毒检测阳性的野生动物、物品和环境，且暴露时未采取有效防护的加工、售卖、搬运、配送或管理等人员密切接触者或可疑暴露者建议
严格进行14天的观察期，如有症状需前往医院诊治。
条件允许下提前通知定点医院派车接出现症状者前往医院就诊
病人应该佩戴N95口罩（优先策略）；一次性医用外科口罩（替代策略）
避免乘坐公共交通前往医院，选择救护车或私人车辆，前往医院途中，开窗通风（优先策略）
患病的密切接触者应时刻保持呼吸道卫生和进行双手清洁
在路上或在医院候诊时，尽可能远离其他人（至少一米以上）且佩戴口罩
陪同检查的家属应立刻按照密切接触者监测，保持呼吸道卫生并应正确地清洁双手
在前往医院路应告知去、社区或街道，车辆应用500mg/L含氯消毒液清洁消毒，开窗通风。
二、居家隔离指南
1、环境要求：
通风良好的单间居住，尽量与病人保持1米以外距离
500mg／L含氯消毒液每天频繁清洁、消毒家中物品（广范围）
2、人员要求

• 限制亲朋好友探视

• 安排无基础疾病家庭成员看护

• 限制病人活动区域

• 共享区域如卫生间，厨房等开窗通风

• 避免与患者共用牙刷、毛巾、餐具、床单等物品。患者生活用品单人单用，需与家庭成员分开放置。

• 咳嗽、打喷嚏时，需要佩戴医用口罩，或者用纸巾及弯曲的手肘掩护，咳嗽和打喷嚏后立即进行双手清洁。
  3、防护要求

• 与病人共处一室需佩戴N95口罩（优选策略）一次性使用外科口罩（替代策略）严格按照使用说明书进行口罩使用

• 与病人接触后、离开病人房间、吃饭前、吃饭后、如厕后、进出家门前后需进行手消毒（肉眼可见污渍，先流动水洗手再进行手消毒）

• 流动水洗手后，需干手纸巾擦干（优选策略）毛巾擦干每日清洗消毒晒干备用（替代策略）

• 避免直接接触人体分泌物，特别是口部或呼吸道分泌物，以及避免直接接触粪便。

• 佩戴一次性手套（双层）为病人进行口部及呼吸道看护、处理粪便、尿液、清洁患者房间卫生等。戴手套前，脱手套后，需进行洗手。

• 普通洗衣皂和清水清洗病人衣物、床单、浴巾、毛巾等，或者用洗衣机以60-90摄氏度和普通家用洗衣液清洗，然后完全干燥上述物品。

• 病人产生的垃圾丢入密闭的垃圾袋，频繁更换，并专业处理。

新冠状病毒流行诊治
一、传染源。
目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。
二、传播途径。
经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。
三、易感人群。
人群普遍易感。
四、 临床特点
1、临床表现
基于目前的流行病学调查，潜伏期1-14天，多为3-7 天。
以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、 流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。
轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。  
从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童童病例症状相对较轻。 
2、实验室检查。
发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者c反应蛋白( CRP )和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎症因子升高。
在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。
为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物，标本采集后尽快送检。
3、胸部影像学
早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
五、诊断标准
（一）疑似病例
 结合下述流行病学史和临床表现综合分析 
 1流行病学史       
（1）    发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；
（2）    发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；
（3）    发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；
（4）    聚集性发病。 
2临床表现
（1）发热和/或呼吸道症状；
（2）具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；
（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。
有流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。 
确诊病例
疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 
1.    实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，
2.    病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。
六、治疗

线上对新冠肺炎相关病情不予开药，可建议患者线下就诊
（一）根据病情确定治疗场所
1、疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。
2、危重症病例应尽早收入ICU治疗。
（二）一般治疗
1. 卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱合度等。
常用解热镇痛抗炎药物：尼美舒利1粒每天1-2次或泰诺林片1片每8小时一次（24小时不超过3次）。
咳嗽：右美沙芬片1片每天三次或复方甘草片2片每天3次。
2. 根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者，可行细胞因子检测。
3．及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗。
4.抗病毒治疗：可试用α-干扰素（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2次雾化吸入）、洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒每次2粒，每日2次，疗程不超过10天）、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用，成人500mg/次，每日2至3次静脉输注，疗程不超过10天）、磷酸氯喹（成人500mg，每日2次，疗程不超过10天）、阿比多尔（成人200mg，每日3次，疗程不超过10天）。要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其它药物的相互作用。在临床应用中进一步评价目前所使用药物的疗效。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。
普通感冒：感康1粒每天2次、板蓝根2袋每天3次。（快克、白加黑）
流感：奥司他韦75mg每天两次。
5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。
（三）重症、危重症病例的治疗
1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。
2.呼吸支持：
(1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。
 (2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。
(3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松药。
(4)挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。
3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。
4.康复者血浆治疗：适用于病情进展较快、重型和危重型患者，用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》
5.其他治疗措施
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3~5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg·d；应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100ml/次，每日2次治疗。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；对有高炎症反应的重症患者，有条件的可使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。
患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。
（四）中医治疗 
本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方案进行辨证论治。涉及到超药典剂量，应当在医师指导下使用。
1.医学观察期
临床表现1：乏力伴胃肠不适
推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）
临床表现2：乏力伴发热
推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟疫胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）。防风通圣丸（颗粒）
2.临床治疗期（确诊病例）
2.1清肺排毒汤
适应范围：适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。
基础方剂：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15-30g (先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、 射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g 、陈皮6g、藿香9g。
服法：传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次（饭后40分钟），温服，三付一个疗程。
如果有条件，每次服晚药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。（注：如患者不发热，则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量）。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其它基础疾病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。
处方来源：国家卫生健康委办公厅 国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使 用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函〔2020) 22号)。
2.2轻型
(1)寒湿郁肺证
临床表现：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便粘腻不爽。舌质淡胖齿痕或淡红, 苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。
推荐处方：生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果9g、生姜15g。
服法：每日1剂，水煎600ml，分3次服用，早中晩各1次, 饭前服用。
（2）湿热蕴肺证
临床表现：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白腻或薄黄，脉滑数或濡。
推荐处方：槟榔10g、草果10g、厚朴10g、知母10g、黄芩10g、柴胡10g、赤芍10g、连翘15g、青蒿10g（后下）、苍术10g、大青叶10g、生甘草5g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
2.3普通型
(1)湿毒郁肺证
临床表现：发热，咳嗽痰少，或有黄痰，憋闷气促，腹胀, 便秘不畅。舌质暗红，舌体胖，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。
推荐处方：生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅苍术10g、广藿香15g、青蒿草12g、虎杖20g、马鞭草 30g、干芦根30g、葶苈子15g、化橘红15g、生甘草10g。
服法：每日1剂，水煎400ml,分2次服用，早晩各1次。
（2）寒湿阻肺证
临床表现：低热，身热不扬，或未热，干咳，少痰，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白或白腻，脉濡。
推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
2.4重型
（1） 疫毒闭肺证
临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。
推荐处方：生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g （后下）、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g （后下）、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。
服法：每日1〜2剂，水煎服，每次100ml〜200口1, 一日2〜4次，口服或鼻饲。
（2） 气营两燔证
临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。
推荐处方：生石膏30〜60g（先煎）、知母30g、生地30〜60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。
服法：每日1剂，水煎服，先煎石膏、水牛角，后下诸药，每次100ml-200ml,每日2〜4次，口服或鼻饲。
推荐中成药：喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
2.5危重型（内闭外脱证）
临床表现：呼吸困难、动辄气喘，或需要机械通气，伴神昏, 烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15g、黑顺片10g（先煎）、山茱萸15g，送服苏合香丸或安官牛黄丸。
推荐中成药：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状 联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
注：重型和危重型中药注射剂推荐用法
中药注射剂的使用遵照药品说明书从小剂量开始、逐步辨证调整的原则，推荐用法如下：
病毒感染或合并轻度细菌感染：0.9%氯化钠注射液250ml加喜炎平注射液100mg bid，或0.9%氯化钠注射液250ml加热毒宁注射液20ml，或0.9%氯化钠注射液250ml加痰热清注 射液 40ml bid。
高热伴意识障碍：0.9%氯化钠注射液250ml加醒脑静注射液20ml bid。
全身炎症反应综合征或/和多脏器功能衰竭：0.9%氯化钠注250ml加血必净注射液100ml bid。
免疫抑制：0.9%氯化钠注射液250ml加参麦注射液100ml bid。
休克:0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液100ml bid。
2.6恢复期
（1）肺脾气虚证
临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。
推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
（2）气阴两虚证
临床表现：乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。舌干少津，脉细或虚无力。
推荐处方：南北沙参各10g、麦冬15g、西洋参6g、五味子6g、生石膏15g、淡竹叶10g、桑叶10g、芦根10g、丹参15g、生甘草6g。
服法：每日1剂，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。
七、解除隔离和出院后注意事项
（一）解除隔离和出院标准。
1.体温恢复正常3天以上；
2.呼吸道症状明显好转；
3.肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；
4.连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天)。
满足以上条件者，可解除隔离出院。
（二）出院后注意事项。
1.定点医院要做好与患者居住地基层医疗机构间的联系，共享病历资料，及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗卫生机构。
2.患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，建议应继续进行14天自我健康状况监测，佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。
3.建议在出院后第2周、第4周到医院随访、复诊。
八、转运原则
按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》（试行）执行。
参考文献：
1、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》
2、《新型冠状病毒(2019-nCoV)疑似感染患者及其密切接触者居家隔离中南医院建议指南》武汉大学中南医院，2020-1-24