［肾结石］“输尿管软镜”引领肾结石治疗的革命
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戴文斌
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由于饮食结构的问题，肾结石一直以来都是困扰着我国的常见疾病。肾结石，症状轻表现为腰痛，血尿，发作时影响正常的学习生活；重者导致梗阻积水，肾功能不全，甚至走上尿毒症血透的道路上，严重影响到生活质量。
传统的治疗主要包括体外冲击波碎石（ESWL），肾切开取石，经皮肾穿刺碎石术（PCNL）。
体外冲击波碎石虽然操作方便，门诊就能施行，但因为隔着肌肉和脂肪碎石的效率很低，而且体外冲击波碎石，能量作用于一个较大的面，在震碎结石的同时，肾脏的实质也受到了不同程度的损伤，很多报道已经证实，远期的随访中，患者出现了不同程度的肾功能损害，也与目前倡导的精准治疗背道而驰。有些情况下体外冲击波效果不佳扔需要进行手术处理时，因为震后组织水肿的问题，让手术的难度和出血都相应的增加。
经皮肾穿刺碎石术（PCNL）是通过腰部皮肤肌肉肾脏，人为的制造一个操作孔，进行碎石，确实适合一些鹿角形结石，一期的清石率也很高，但是走的不是人体的自然腔道，损伤还是较大的，有时无法避开重要的血管，或者患者存在畸形等情况，出血的可能较大。
肾切开取石手术由于巨大的创伤性目前已经基本摒弃，仅在微创手术出现大出血和严重的泌尿系统穿孔中才会进行。
输尿管软镜的出现是肾结石处理的一次巨大的变革，它通过患者的自然腔道进入到肾盂内，在直视下利用激光等手术手段进行精准的碎石，创伤非常小，清石率也较满意。如果一定要说缺点，器械因为太过精密，非常容易损坏，确实给很多科室在进行医疗成本核算时造成不少的影响，而对于患者来说因为在肾盂内利用软镜时能够使用的激光能量较小，所以一些比较大的手术可能需要进行再次手术来完成，但是同样还是经过患者本身的输尿管进入，和一些传统方法相比较，创伤还是小了很多。
希望本文对于已经罹患肾结石的患者在治疗选择上有所帮助，但具体情况还需要通过摄片结果和患者的个体情况进行评估后，与医师商讨后制定一个适合自己的方法。欢迎广大患者加我的健康号或预约门诊进行相关咨询。
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戴文斌
副主任医师
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戴文斌
副主任医师
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戴文斌
副主任医师
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戴文斌
副主任医师
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戴文斌
副主任医师
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文章 ［前列腺癌］带您认识PSA——前列腺特异性抗原
问：什么是PSA，为什么要查PSA？ 答：PSA，prostate specific antigen，全名叫前列腺特异性抗原，是由前列腺细胞产生的一种蛋白，分泌到血清当中，可以作为筛查前列腺癌和监测前列腺癌变化的肿瘤标志物。 在我国各大医院的检测报告中，一般将PSA<4ng/ml设定为其正常值。但是并不是 4 以上都是恶性的，或者说 4 以下都不用担心。正确的理解应该是：当PSA在 4 以下时患前列腺癌的概率较低，而超过 4 则概率随数字的上升逐渐的增高。 所以，我们建议男性一般从45岁开始，需进行每年一次PSA筛查，可以帮助发现早期前列腺癌，及时治疗而得到更好的预后。
戴文斌
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文章 你的前列腺该去医院看看了么？
导语：你了解前列腺吗？前列腺有哪些作用呢？尿频、尿急与前列腺的关系又在哪里呢？有了前列腺疾病，我们该怎么办呢？ 正常人的夜尿次数应为0到1次，如果小便次数达到了2次，就属尿频。就一天24小时而言，正常人的小便次数应小于8次，如果次数超过了8次，就属尿频。 前列腺增生是老年男性一种常见病和多发病，主要症状有尿频、尿痛、夜尿次数增多、尿失禁，尿潴留以及排尿时尿线细、射程短、排尿中断、排尿后滴沥等。 直肠指检可以检查直肠、肛门和前列腺，也是一种前列腺最经济和实用的检查方法。通过检查，医生可以了解病人前列腺的大小、形态、质地、有无结节以及压痛等。 前列腺癌病人早期大多无症状，或者表现出前列腺增生相仿的症状，容易被忽视。定期进行前列腺直肠指检、B超检查以及PSA测定对预防和发现前列腺癌有很重要的作用。
戴文斌
副主任医师
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世界杯的盛夏，从来都不寂寞！ 啤酒、小龙虾、烧烤、熬夜是目前绝大多数球迷的关键词， 但与此同时，一些疾病也在悄然而至， 夏季的常见病包括中暑、腹泻、痛风、皮炎， 以及今天想和大家谈谈的——肾结石绞痛发作。 泌尿系统结石在临床非常常见，在我国发病率甚至高达22~45%。 著名阿根廷足球运动员梅西，便在2015年，曾经因为肾绞痛而无缘世俱杯。 病因 夏季高温会使我们的皮肤和呼吸道丢失大量的水分，人很容易发生缺水。 而缺水状态又能引起尿液浓缩，体内电解质紊乱， 此时尿液中的矿物质变成细小坚硬的沉淀物，从而形成尿路结石。 另一个原因是夏季的光照加强，紫外线使得人体内维生素A和维生素D合成增多， 直接导致尿液中排泄改增多，尿液中更容易形成结晶核，最后形成结石。 临床表现 1.剧烈疼痛 发作突然，部分可自行停止，伴有大汗、恶心、呕吐等， 有些会出现向大腿内侧及会阴部的发射痛。 2.肉眼血尿 肾绞痛发作后，输尿管粘膜以及血管的损伤可以出现血尿症状。 3. 排石史 疼痛和血尿发作时，偶尔可见沙粒样小结石，伴有尿道刺痛感，在排石后出现轻松感。 4. 排尿困难 有些患者因为剧烈的疼痛，不敢排尿，特别是老年男性患者， 多数伴有前列腺增生，在肾绞痛发作时更容易出现排尿苦难。 5. 无尿 当双侧输尿管都被结石堵塞的情况下，患者会出现无尿， 如不及时处理，后果将很严重。 诊断 如果发生不明原因的剧烈腰痛，还是建议患者尽快至当地医院完善检查。 医生通过询问病史，体格检查，尿常规，超声波以及必要时的X线摄片或CT检查， 多数患者能够得到明确诊断。 处理 首选解痉止痛治疗，特别是对于急性疼痛，可以使用止痛药物或针剂， 然后再给予些能够扩张输尿管和尿道的药物，以帮助结石的排出。 补充水分以及适当的利尿，能够有效增加输尿管内压力，增加尿量， 有利于排石，解除梗阻。 当急性期缓解后，患者需要行进一步检查， 比如详细的泌尿系统CT或/和静脉肾盂造影等检查， 对结石大小位置，肾脏和输尿管的积水程度等，有个详细的了解。 有些患者可以选择保守治疗，药物排石或体外冲击波碎石， 而有些患者则需要进行手术治疗。 专业的泌尿外科医生会根据实际情况，给予详尽个体化的建议。 因为医疗设备和手术技巧上的进步，目前绝大多数的结石都可以通过微创手术进行处理。 预防 尿路结石，重在预防！ 1) 增加饮水 我们很容易发现在饮水较多时，尿液颜色呈现透明清亮， 而喝水较少时，尿液颜色会呈黄色，这时尿液呈现饱和状态，容易导致结石形成。 一般推荐成年人，每日液体的摄入量在2.5~3L左右， 尽量避免应用碳酸饮料，咖啡因和葡萄汁等。 2) 调整饮食结构 增加水果和蔬菜的摄入，避免高嘌呤饮食， 比如海鲜，动物内脏，各种红肉以及火锅肉汤等， 因为其中都含有较多的嘌呤，在体内代谢后终产物是尿酸，是形成结石的最常见原因。 各类结石的成分很多，如果既往有过排石史或经过结石手术的患者， 可以通过专业医院的结石分析，让医生给出合理适合的饮食建议。 比如 草酸钙结石患者应少吃菠菜、欧芹、花生和红茶等富含草酸的食物； 尿酸结石患者应少吃动物内脏、海鲜，限制高蛋白食物，少喝啤酒； 磷酸钙或磷酸盐类结石的患者则应少食蛋黄、豆类和奶类； 感染性结石患者应解除尿路感染问题。 3) 拒绝宵夜 很多年轻人喜欢熬夜，吃了宵夜就睡觉，这样会使餐后产生的尿液滞留在尿路中， 不能及时的排出体外，尿液中的钙含量逐渐增加，加快尿路结石的形成。 4) 适当增加运动 运动可以有效的预防泌尿系统结石，也有助于小结石的排出， 但记得在运动后，应该及时补充水分，稀释尿液。 5) 定期体检，及早发现 建议每年至少接受一次泌尿系统B超声检查， 对于既往已经有结石的患者，建议每半年一次， 观察结石的情况，是否需要医疗干预。 误区 最后还提醒大家两个容易犯错的认识误区。 (一) 结石没痛过就不需要治疗 肾脏小结石会慢慢变大，最终形成较大的鹿角状结石。 如没有引起肾盏、肾盂梗阻或继发感染，可以长期无症状。 但这并不代表就无需治疗，因为直到有症状出现时， 可能因结石太大或结石嵌顿太久引起严重的肾积水， 长期的肾积水压迫还可能造成肾萎缩、肾脏功能永久丧失，乃至尿毒症血透。 (二) 痛过的结石不再痛就不用担心 结石痛过一次就不会再痛了，有人误认为结石已经排出来了，再也没有疾病困扰了。 这种想法也是非常危险的，一旦肾结石发展到梗阻引起积水，肾脏功能会受到严重影响。
戴文斌
副主任医师
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文章 ［前列腺癌］哪些因素会影响到PSA？
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戴文斌
副主任医师
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文章 ［肾癌］2020版EAU肾细胞癌诊疗指南更新解读之二 ——晚期和转移性肾癌系统治疗新进展
本文为《中华泌尿外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。 【转载】2020 年欧洲泌尿外科学会(EAU )肾癌指南中对于晚期和转移性肾癌系统治疗最大的更新亮点就是不再推荐酪氨酸激酶抑制剂如舒尼替尼、帕唑帕尼、卡博替尼等单药治疗作为转移性肾透明细胞癌的一线首选治疗方案，而免疫检查点抑制剂联合治疗成为这类患者一线治疗的首选，如帕博利珠单抗联合阿昔替尼和纳武单抗联合伊匹单抗，分子靶向药物仅作为无法接受或者不能耐受免疫治疗患者的一线治疗方案。而对于免疫检查点抑制剂联合治疗失败的患者，可选用靶向药物作为二线治疗方案。本文就 2020 年 EAU 肾癌指南中晚期和转移性肾癌系统治疗更新部分进行介绍并解读。 2020 年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU )肾癌指南更新过程中搜索超过 3 300 篇最新文献，最终使用 40 篇左右，只有少数随机对照研究入选，其中晚期和转移肾癌系统治疗的新进展主要集中在免疫治疗和靶向治疗方面。 一、肾癌的免疫治疗 免疫治疗的进展日新月异。Keynote-426 研究最新更新的数据显示帕博利珠单抗(pembrolizumab )联合阿昔替尼(axitinib )治疗晚期肾细胞癌取得了很好的效果。经过中位随访 12.8 个月，对于未经治疗的晚期肾透明细胞癌，帕博利珠单抗联合阿昔替尼组中位无进展生存期为 15.1 个月，而对照组单用舒尼替尼(sunitinib )的中位无进展生存期为 11.1 个月。帕博利珠单抗联合阿昔替尼组 1 年生存率为 89.9%，舒尼替尼组为 78.3%。帕博利珠单抗联合阿昔替尼组死亡风险相比单用舒尼替尼降低 47%。客观反应率方面，帕博利珠单抗联合阿昔替尼组为 59.3%，舒尼替尼组为 35.7%。疗效与国际转移性肾细胞癌联合数据库(International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC )分组和 PD-L1 状态无关[1]。接受帕博利珠单抗联合阿昔替尼治疗的患者治疗相关不良事件(adverse events，AEs )发生率(≥3 级)为 63%，而接受舒尼替尼治疗的患者为 58%。在两组中，与治疗相关的死亡约占 1%。基于以上数据，2020 年指南中对于未经治疗的转移性肾透明细胞癌患者，无论 IMDC 预后等级如何，均推荐帕博利珠单抗联合阿昔替尼治疗。而在出现免疫治疗相关 AEs 后，可以继续阿昔替尼单药治疗(推荐等级：强)。 CheckMate 214 研究更新结果显示，对于 IMDC 中高危患者，纳武单抗(nivolumab )联合伊匹单抗(ipilimumab )效果要优于单用舒尼替尼。经过延长随访中位 32.4 个月，前者总生存率未达到，而后者为 26.6 个月。研究者评估的免疫联合治疗完全反应率为 11%，IMDC 中高危组的风险比(hazard ratio，HR )为 0.66。纳武单抗联合伊匹单抗客观反应率达 42%，舒尼替尼客观反应率为 29%[2]。纳武单抗联合伊匹单抗与治疗相关 AEs(3～5 级)的发生率为 15%，包括 1.5%的治疗相关死亡率。因此，建议应在具有免疫联合治疗经验的中心，在多学科团队的支持下开展治疗。2020 年指南中对于未经治疗的 IMDC 中高危转移性肾透明细胞癌患者，推荐使用纳武单抗联合伊匹单抗治疗(推荐等级：强)。 2020 年指南中还特别提到另外一项 JAVELIN 研究，对比阿维鲁单抗(avelumab )联合阿昔替尼和单用舒尼替尼[3]。该研究同样入组了未经治疗的晚期肾透明细胞癌患者，结果显示在总人群中，阿维鲁单抗联合阿昔替尼的中位无进展生存期为 13.8 个月，舒尼替尼为 8.4 个月。在 PD-L1 阳性患者中，阿维鲁单抗联合阿昔替尼的中位无进展生存期为 13.8 个月，舒尼替尼为 7.2 个月。接受阿维鲁单抗联合阿昔替尼的患者与治疗相关 AEs(≥3 级)的发生率为 71.2%，而接受舒尼替尼治疗的患者为 71.5%。但遗憾的是对于总生存这一关键指标，两组间(11.6 个月与 10.7 个月)并没有显著性差异。可能这是 2020 年指南并没有推荐阿维鲁单抗联合阿昔替尼作为一线治疗的原因。 新版指南中强烈推荐对于不能使用或者不耐受免疫治疗的未经治疗的转移性肾透明细胞癌患者，无论 IMDC 评分如何，均可使用舒尼替尼或帕唑帕尼(pazopanib )治疗。对于 IMDC 中高危患者，也可使用卡博替尼(cabozantinib )治疗。 2020 年指南不建议用 PD-L1 状态来选择免疫治疗患者。 由于毒性作用而中断治疗需要进行多学科会诊，进行仔细评估后，方可在多学科支持下继续免疫检查点抑制剂联合治疗。 二、肾癌的靶向治疗 靶向治疗药物血管表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(vascular endothelial growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，VEGFR-TKI )长期以来作为转移性肾癌的首选治疗，但是随着免疫治疗的出现，晚期转移性肾癌的治疗策略发生了巨大变化。回顾 2019 年指南我们可以发现，推荐舒尼替尼或帕唑帕尼治疗低危未经治疗的转移性肾透明细胞癌，推荐卡博替尼治疗中高危未经治疗的转移性肾透明细胞癌。而在 2020 年指南更新中这些靶向药物单药治疗不再被推荐作为一线治疗的首选，免疫联合治疗成为一线首选治疗，如帕博利珠单抗联合阿昔替尼、纳武单抗联合伊匹单抗。舒尼替尼、帕唑帕尼、卡博替尼仍可以作为无法接受或不能耐受免疫治疗患者的一线治疗选择。但是目前对于一线免疫联合治疗失败的患者，并没有相关随机研究的数据，部分研究数据有限[4]。而回顾性研究的数据存在明显缺陷。所以 2020 年指南中谨慎推荐靶向药物作为帕博利珠单抗联合阿昔替尼，或纳武单抗联合伊匹单抗治疗失败患者的二线治疗方案。 对于靶向治疗耐药的患者，卡博替尼是唯一在随机对照研究中显示出生存优势的药物。阿昔替尼可提高患者无进展生存率，而索拉非尼(sorafenib )和依维莫司(everolimus )相比其他药物并无优势。在 2020 年指南中推荐对于 VEGF 靶向治疗失败的患者可选用卡博替尼继续治疗(推荐等级：强)。 因为在转移性肾癌中，其他 VEGF 靶向治疗优于哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR )抑制剂，2020 年指南不赞成使用 mTOR 抑制剂，除非 VEGF 靶向治疗是禁忌证。 在临床中转移性非透明细胞肾癌并不少见，然而到目前为止并没有相关的Ⅲ期临床研究报道。ESPN 研究对比了依维莫司和舒尼替尼治疗转移性非透明细胞肾癌，由于无进展生存和总生存效果较差，研究终止[5]。一项荟萃分析纳入多项研究，结果显示舒尼替尼在无进展生存和总生存方面可能会有优势[6]。2019 年指南中曾谨慎推荐舒尼替尼治疗转移性非透明细胞肾癌。但是在 2020 年指南中并没有相关推荐。2020 年 EAU 肾癌指南委员会进行的亚群分析结果显示，PD-L1 抑制剂联合 CTLA4 或 VEGF 靶向治疗具有肉瘤样特征的肾肿瘤，与舒尼替尼相比，这些选择都取得了总生存优势。贝伐单抗(bevacizumab )联合阿特珠单抗、伊匹单抗联合纳武单抗、帕博丽珠单抗联合阿昔替尼和阿维鲁单抗联合阿昔替尼都被推荐可以代替 VEGF 靶向治疗。或许未来免疫联合治疗是这部分患者的希望。 参考文献（略） 专家点评 肿瘤免疫治疗时代的来临给晚期肾细胞癌治疗带来新的突破。除了临床疗效优异，前期担心的并发症也随着临床应用和经验积累而逐渐为医生们熟悉并更好应对。值得指出的是在 2020 ASCO 会议上揭示的 Keynote-426Ⅲ期研究结果显示，最少随访 23 个月，帕博利珠单抗联合阿昔替尼较对照组单用舒尼替尼在总生存(HR=0.68 )、无进展生存(HR=0.71 )和客观反应率(60%与 40%)方面都有显著优势。与前期研究有所区别的是，这些优势在 IMDC 低危患者中的优势不如中高危患者那样明显。CheckMate 214 研究延长随访到最少 42 个月的结果显示，纳武单抗联合伊匹单抗总生存率未达到，而舒尼替尼为 38.4 个月。纳武单抗联合伊匹单抗客观反应率达 39%，舒尼替尼客观反应率为 33%。一些研究也在寻找提示免疫治疗疗效的生物标志物，如 CD8+T 细胞浸润、PBRM1 突变等。在真实世界的临床实践中，目前对于晚期转移性肾癌仍然以靶向治疗为主，CFDA 尚未批准免疫治疗的肾癌适应证。期待 CFDA 批准帕博利珠单抗、纳武单抗等免疫检查点抑制剂在肾细胞癌中的应用，也期待有更多基于中国人群晚期肾癌免疫治疗的研究数据来支持我们的临床应用。
戴文斌
副主任医师
华东医院
1918
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