血尿的诊断和复杂性尿路感染的治疗
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丁翔
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尿潜血阳性的诊断
关于尿常规检查，单纯尿潜血阳性（+），而无尿蛋白，这种情况在门诊非常多见，体检也会查出不少单纯尿潜血阳性。到底该如何分析呢？
若单纯从检查单上看，尿潜血阳性（+），一般提示尿中有血或有血细胞。首先我们要明确何为血尿？血尿分为显微镜下血尿：高倍镜检红细胞数＞3个；肉眼血尿：就是眼睛看着发红，一般1L尿中含有1ml血就肉眼可见。所以无论你看到的还是检查的一般明确为有红细胞才考虑病理性。先说一下假性血尿，常见有：1、药物或食物：摄入含大量人造色素（如苯胺）的食物或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）；2、血红蛋白尿或肌红蛋白尿：尿常规检查显示潜血阳性（+），但尿中无红细胞；3、经血污染或人为导致血尿。
若留取的尿液标本没有异常，检查潜血阳性。原因一般分四大类：
一、肾脏疾病。包括：1、原发性肾小球疾病，急慢性肾小球肾炎，IgA肾病，遗传性肾病等。2、感染 肾结核，泌尿系感染等。3、畸形 肾血管疾病，多囊肾，肾盂积水等。4、肿瘤 肾胚胎瘤。5、肾血管疾病 肾静脉血栓，肾血管受压（胡桃夹现象）。6、肾挫伤。7、药物引起的肾损害。
二、尿路疾病。包括肾、输尿管、膀胱、尿道，男性还有前列腺等有炎症、结石或畸形、肿瘤。
三、全身性疾病。1、出血性疾病，凝血功能异常，血小板减少性紫癜等。2、心血管性疾病 心力衰竭、感染性心内膜炎等。3、感染性疾病 严重肺炎，猩红热，单核细胞增多症等。4、免疫性疾病 系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜等。5、过敏性疾病。
总的来说分为肾源性和非肾源性。一般可通过畸形红细胞率及尿红细胞位像鉴别，但特异性不高。临床诊断关键要看症状，询问家族史、遗传史、基础疾病等。对于年轻患者或无基础疾病者要注意以下方面：
1、首先要注意血尿的发生是否和感冒、发热、嗓子疼相关。有部分年轻患者合并扁桃体炎，每次发作会伴随尿潜血阳性，这种情况，是因为免疫紊乱损害肾脏，建议可行扁桃体切除处理。
2、大部分血尿有可能就是慢性肾炎，确切的说是隐匿性肾炎，或单纯性血尿，再确切的说可能是IgA肾病。IgA肾病是什么鬼？就是慢性肾炎的一种，以血尿为主要症状。
3、年轻女性患者，要注意除外系统性红斑狼疮可能，一般会伴随皮疹、脱发、关节痛、溃疡等情况。
4、老年患者要警惕肿瘤可能。
对于一些出血量比较大，或者怀疑肿瘤的患者需要做输尿管镜仔细检查集合系统，查找出血原因。
2018年10月18日手术患者，男，56岁，血尿十年，且有时出血量较大，并出现血块，NMP22阳性，FISH阴性，遂行输尿管软镜检查，明确为炎性出血，排除了肿瘤。
输尿管镜下未见明显出血点，粘膜清晰
临床中若尿潜血阳性，无其他不适，一般我们建议多次复查，若仍阳性，可行泌尿系超声检查，简单一个超声可以除外以上所叙的很多病因。单纯尿潜血，对于大部分人来说，可能主要以第2种情况居多，即慢性肾炎 （ IgA肾病 ） 的可能。这种情况的肾炎一般不建议过度治疗，以注意休息，预防感冒，定期复查为主，发展为尿毒症机率非常极少。有部分确实很担心，又想弄明白，可于当地医院肾内科就诊，完善常规检查，除外上诉可能的病因及继发因素，必要时可行肾穿刺活检，做病理检查，根据病理类型及表现决定治疗与否，一般可予以激素或联合免疫抑制剂治疗。合并蛋白尿的患者需要去肾内科进行肾炎、肾病等相关的等系列检查。目前还没有特效治疗尿潜血、尿蛋白的药物；相关的止血药、双嘧达莫片、维生素C、黄葵等中成药也只是起到一定改善作用。
复杂性尿路感染的药物治疗
复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿>100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻等；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染；肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。
临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗，导致耐药的出现。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞105cfu/ml、男性＞104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞104cfu/ml具有诊断价值。其他相关检查：影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。
抗菌药物治疗
1．轻中度患者或初始经验治疗
(1)氟喹诺酮类：近期未用过氟喹诺酮类可选择左氧氟沙星（500mg静脉或口服，每日1次）。也可使用环丙沙星（200mg静滴，每日2次），对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌具有很好的杀菌效果。
(2)头孢菌素（2代或3a代）：2代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多）对革兰阴性菌的杀菌活性显著增加，同时保持了对葡萄球菌属较高的杀菌活性。而3a代头孢菌素对革兰阴性菌有很高的杀菌活性。
(3)磷霉素氨丁三醇：（3g，口服隔日1次）对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌等均有很好的抗菌活性，可用于非发热性尿路感染的经验性治疗。
2. 重症患者或初始经验性治疗失败患者
(1)氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。
(2)脲基青霉素（哌拉西林）＋β内酰胺酶抑制剂：可选用哌拉西林/他唑巴坦（3.375～4.5g，静脉滴注，每6小时1次）。
(3)头孢菌素（3b代）：增加了对假单胞菌的抗菌活性，如头孢他啶（2g，静脉滴注，每8小时1次）和头孢吡肟（2g，静脉滴注，每8小时1次）。
(4)碳青霉烯类：可用于敏感菌所致的各类感染，亚胺培南的剂量为0.5g，静脉滴注，每6小时1次或1g，每8小时1次，美罗培南为0.5～1.0g，静脉滴注，每8小时1 次。
3. 如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素（1g，静脉滴注，每12小时1次）。
4. 一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。
5. 疗程：治疗至体温正常或合并症情况（如尿路导管或结石）清除后3～5d。
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输尿管结石初发时往往引起剧烈的肾绞痛，这多是由于结石在输尿管内移动引起，疼痛逐渐缓解有时并非意味着结石已排出，随着结石停留在输尿管内时间的延长，输尿管会逐渐适应，有时不进行解痉治疗，肾绞痛也会逐渐缓解，而这种无痛性的输尿管结石往往会使患者丧失就医的警觉，不急于进一步治疗；从而导致输尿管完全梗阻，最终因长时间肾脏重度积水、压力增高压迫肾实质，造成肾实质萎缩，皮质菲薄，最终肾功能丧失。而人体由于有对侧正常肾脏的代偿，常常不会有肾功能不全的临床表现，最终患者多是由于体检或因其他疾病就诊时才发现肾脏已萎缩，这种情况往往令患者后悔和医生惋惜，但此时已于事无补，多数只能切除患肾。 第一例 双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿 2016年02月手术患者，男性，47岁，河北人，农民，主诉双侧腰部酸胀一年余，伴尿少三天；五年前曾因输尿管结石在当地予以震波碎石3次，后疼痛缓解后未重视，五年来未予以复查，三天前出现尿少，腰部酸胀加重与当地医院就诊后发现病情危重遂来我院求诊，CT:双侧肾脏重度积水，皮质菲薄，双侧输尿管上段扩张明显，双侧输尿管中段结石，左侧结石约1.7cm，右侧约2.8cm左右，GFR：左侧11.7ml/min，右侧16.1ml/min。肾功能：Cr 516umol/L；术前诊断：双侧输尿管结石 双肾重度积水 肾功能失代偿；行双侧经皮肾穿刺造瘘术，保护肾功能，十天后Cr下降至236umol/L，方行双侧输尿管镜检，但由于输尿管梗阻时间太长，输尿管迂曲扩张明显，中段输尿管与周围脏器严重黏连，输尿管镜无法顺利上行，遂行双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术。 CT检查提示：双侧肾脏重度积水 双侧输尿管中段结石 双侧输尿管上段积水扩张 入院后行双侧经皮肾穿刺造瘘术，保护肾功能，十天后Cr下降至236umol/L，顺行造影检查发现双侧输尿管迂曲扩张明显，双侧输尿管结石完全梗阻，造影剂无法进入膀胱。 双侧输尿管切开取石术+双侧输尿管裁剪成型术，术中见上段输尿管因梗阻扩张似肠管，与周围脏器黏连明显，输尿管切开见结石周围包裹息肉，取石钳完整取出结石，双侧输尿管裁剪成型并留置内支架支撑。 术后KUB见双肾造瘘管，及双侧内支架管固定妥善 正常人输尿管长约25cm左右，该患者输尿管迂曲扩张，长达35-40cm左右，裁剪部分输尿管成型。结石分析提示：一水草酸钙结石；术后病理如下： 该患者由于双侧输尿管结石梗阻时间太长，不完全梗阻达五年，近期开始出现完全梗阻，虽经积极抢救治疗，但最佳时机已失，肾脏已经失代偿，出院时Cr还波动在至230umol/L左右，治疗过程中患者与家属相当配合医生的治疗，医患双方都已尽力，但已无法改变肾脏已失代偿的现实，后续治疗的原则是尽可能保护其剩余肾单位的功能，延长其发展至尿毒症的时间，治疗前景不容乐观。 第二例 右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全 2016年04月手术患者，女性，32岁，昆山人，五年前曾因右输尿管结石引起肾绞痛于当地消炎补液解痉排石处理，疼痛缓解后未于重视，其间从未予复查，2周前出现右腰痛，与当地诊所就诊后予以震波碎石无效，并出现发热，急诊来我院就诊，CT:右肾萎缩，右侧肾脏积水，右侧输尿管多发结石形成石街约4.5*1.5cm，GFR：右侧17.2ml/min，左侧43.2ml/min。因左侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 132umol/L；术前诊断：右输尿管下段多发结石 右肾萎缩 肾功能不全，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，肾功能不全，已处于失代偿期，最终也只能行右侧输尿管下段切开取术，解除输尿管下段梗阻，尽可能保护已经萎缩的肾脏，该患者预后不良。 增强CT检查提示：右侧肾脏积水，右肾萎缩，右输尿管下段多发结石 KUB提示右输尿管下段结石呈石街样排列，引起右输尿管完全梗阻，导致右肾萎缩 术中完整取出长串的石头 结石分析结果 第三例 左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能2016年04月手术患者，男性，37岁，盐城人，十七年前曾因左输尿管结石引起肾绞痛在当地予以多次震波碎石，疼痛缓解后未于重视，其间未予复查，一直于当地务农，自称今年来苏打工，招工体检时发现左肾重度积水一周来院求诊；CT:左侧肾脏重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管结石约1.5cm，GFR：左侧4.89ml/min，右侧56.9ml/min。因右侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 98umol/L；术前诊断：左输尿管结石 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已几乎无功能，呈现皮囊肾样改变，最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，一并取出皮囊肾和输尿管及结石。 增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，几乎已无功能 左侧输尿管结石约1.5cm GFR：左侧仅4.89ml/min，与增强CT检查相符 术中见左肾如皮囊样，已无正常的肾实质 皮囊肾体积过大，切开清理积水，增加腹腔镜下操作空间 游离肾静脉，发现因长期压迫，肾实质萎缩影响，肾静脉也已萎缩 仔细游离将萎缩的动脉离断，多重夹闭防止出血 完整切除左皮囊肾和输尿管及结石，术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。 第四例 双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水 2016年09月手术患者，男性，83岁，太仓人，双侧腰酸不适五年伴体检发现双侧输尿管结石一周入院，五年来患者自觉双侧腰酸，一直未予重视，近期自觉双下肢浮肿且左侧腰痛明显加剧，遂参加社区免费体检时发现双侧输尿管结石遂来院就诊，CT:右肾萎缩无功能，左侧肾脏代偿性增大，左肾积水扩张，双侧输尿管结石，左侧约1.5cm，右侧约2.0cm GFR：左侧41.27ml/min，右侧5.2ml/min。肾功能：Cr 571umol/L；术前诊断：双侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 左肾积水，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，萎缩固缩，且肾功能已失代偿，遂只能急症先输尿管镜处理左输尿管结石，保护左侧肾脏，待肾功能稳定后再处理右侧输尿管结石及右肾，患者预后不容乐观。 CT检查提示：右肾萎缩无功能，左侧肾脏代偿性增大，左肾积水扩张，双侧输尿管结石 术中输尿管镜下寻及梗阻的输尿管结石 钬激光将大部分结石粉末化，留置支架管保护肾脏 第五例 左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能 2017年02月手术患者，女性，73岁，河北人，体检发现左侧输尿管结石，左肾积水两周入院，两年来患者自觉双侧腰酸，一直未予重视，近期来子女住地参加当地社区免费体检时左肾重度积水遂来院求诊；CT:左侧肾脏重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管结石约1.1*0.8cm，GFR：左侧0ml/min，右侧49.6ml/min。因右侧健肾代偿，肾功能正常：Cr 112umol/L；术前诊断：左输尿管下段结石 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已无功能，实质萎缩，呈皮囊样改变，最终只能行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，一并取出皮囊肾和输尿管下段结石。 增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，左肾无功能 左侧输尿管下段结石约1.1*0.8cm 左肾GFR竟然为0ml/min，提示左肾完全无功能 术中见左肾如皮囊样扩张，正常的肾实质已消失 皮囊肾体积巨大，切开菲薄皮质并吸出积水，增加手术操作空间 可见左肾重度积水，肾内有囊性分隔 仔细游离左肾动脉离断，多重夹闭防止出血 游离肾静脉多重夹闭并离断 术中可见皮囊肾如同放了气的气球萎缩一般。 完整切除左皮囊肾和输尿管下段结石 第六例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎 2017年03月手术患者，男性，52岁，常州人，右侧腰酸四年伴体检发现右侧输尿管结石三天入院，四年来患者自觉右侧腰酸，由于患者长期务农自认为腰肌劳损一直未予重视，近期自觉胸闷气急，于当地社区拍胸片提示右输尿管结石，遂来院就诊，CT:右肾萎缩，右肾积水扩张，右侧输尿管结石约1.5cm左右，双肾小结石约0.4-0.5cm左右，GFR：左侧7.89ml/min，右侧0ml/min。肾功能：Cr 516umol/L；尿常规：蛋白尿++，术前诊断：右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右肾重度积水 慢性肾炎，鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，而且患者有蛋白尿慢性肾炎，肾功能已失代偿，患者与家属认为由于肾功能已失代偿，希望尽可能保护已几乎无功能的右肾，以拖延发展至尿毒症需血透的时间段，经科室讨论同意其要求，遂先行右侧经皮肾穿刺造瘘术，引流肾积水，控制感染，再行右输尿管镜检钬激光碎石，患者预后很差，发展至尿毒症期只是时间问题了。 CT检查提示：右肾萎缩，右肾积水扩张，右侧输尿管结石约1.5cm左右，双肾小结石约0.4-0.5cm左右 GFR：左侧7.89ml/min，右侧0ml/min，提示右肾无功能，左肾功能也失代偿 右侧经皮肾穿刺造瘘术，引流肾积水，控制感染 术中输尿管镜下发现右输尿管结石由于梗阻时间太长，已被息肉包裹，引起输尿管完全梗阻 予以钬激光将结石粉碎，完全恢复右输尿管的连续性，但由于就诊太晚，预后很差，日后血透治疗已不可避免 第七例 左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾无功能 2017年04月手术患者，男性，55岁，张家港人，体检发现左侧上段输尿管结石，左肾积水五年，五年前患者于当地单位体检发现左侧上段输尿管结石，左肾积水自觉无明显症状，一直未予重视，也未行震波碎石治疗，该患者每年都体检，自觉结石小而且无明显主观症状也不治疗，对医生建议其尽快治疗的意见置若罔闻，两周前患者再次年度体检，当地医生对其说左侧肾脏已萎缩无功能，患者才在子女陪同下来我院进一步检查；CT:左侧肾脏萎缩无功能，重度积水，皮质菲薄，左侧输尿管上段结石约1.5*1.0cm，Cr 89umol/L；术前诊断：左输尿管上段结石 左肾萎缩 左肾重度积水 左肾无功能，鉴于左输尿管上段结石完全梗阻时间近五年，左肾完全萎缩，为防止结石刺激引起癌变，只能行腹腔镜下左侧萎缩肾切除术，切除左萎缩肾、输尿管上段结石及输尿管。 CT检查提示：左侧肾脏实质萎缩、重度积水，左肾无功能 清晰游离肾动静脉多重夹闭并离断 术中可见左萎缩肾与周围脂肪和腹膜脏器黏连明显 寻及嵌顿的左输尿管上段结石并切除 术后标本显示左萎缩肾已无正常形态，只有依稀轮廓存在 由于梗阻时间太长，萎缩肾合并感染明显，术后当晚患者即出现高热，心率偏快的等尿源性脓毒血体征，予以积极抗感染控制炎症，病情方趋于平稳。 术后病理明确萎缩肾，结石分析提示为混合型结石，患者需根据预防建议调整饮食结构、适当运动、定期复查防治对侧肾脏结石发作，积极保护肾脏功能。 第八例 右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾 左肾多发囊肿 2017年07月手术患者，女性，88岁，昆山人，右侧腰酸不适三年伴发热两周入院，三年来患者自觉右侧腰酸未予重视，两周前自觉右侧腰痛明显加剧，且出现发热畏寒，体温波动于38-39度左右，于当地社区卫生站消炎补液解痉无效后，来院就诊，CT:右肾皮质萎缩，右肾积水，左肾多发囊肿，右侧输尿管结石约2.0cm GFR：左侧60.12ml/min，右侧6.87ml/min。肾功能：Cr 87umol/L；尿常规：WBC 1620/HP,C反应蛋白189，术前诊断：右侧输尿管结石 右肾萎缩 右肾无功能 右侧脓肾，左肾多发囊肿；鉴于右输尿管结石梗阻时间太长，右肾已几乎无功能，且炎症指标明显升高，右肾区叩击痛明显，考虑脓肾可能性极大，遂行右侧经皮肾穿刺引流术，引出脓液200ml，积极控制感染一周，最终行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术，一并取出右侧脓肾和输尿管及结石。 CT检查提示：右肾萎缩无功能，右肾呈弥漫炎性改变，右肾积水扩张，右输尿管上段结石 第九例 左侧输尿管下段小结石 左肾萎缩 左肾无功能 2018年03月手术患者，女性，24岁，兰州人，左侧腰酸不适两年入院，两年来患者自觉左侧腰酸后发现输尿管下段结石，于当地行震波碎石治疗后好转未予重视，两周前招工体检发现左肾皮质萎缩，左肾重度积水，左侧输尿管下段小结石约0.4cm GFR：左侧4.85ml/min，右侧87ml/min。肾功能：Cr 82umol/L；术前诊断：左侧输尿管下段结石 左肾萎缩无功能；鉴于左输尿管结石梗阻时间太长，左肾已几乎无功能，最终行腹腔镜下左侧肾输尿管切除术，患者很年轻，因为一枚仅0.4cm的小结石导致一侧肾脏的丢失，相当可惜。 增强CT检查提示：左侧肾脏重度积水 皮质菲薄，左肾无功能 左侧输尿管下段小结石仅仅4毫米大 KUB+IVP提示左肾不显影，左输尿管下段小结石由于直径太小，仅仅4毫米，密度较低，在X线下几乎不显影。 GFR：左侧仅4.85ml/min，提示左肾功能已经彻底丧失。 第十例 左侧输尿管上段结石 左肾重度积水 右肾萎缩 右肾无功能 2018年12月手术患者，男性，36岁，杭州市人，双侧腰酸不适五年入院，五年前患者曾于外院因双侧输尿管结石行右输尿管镜钬激光碎石+腹腔镜下左输尿管切开取石术，术后一直未予重视未到医院及时复查，两周前患者自觉左侧腰酸遂到当地医院体检B超发现左输尿管上段结石2.0*1.0cm，左肾集合系统分离2.9cm，右肾萎缩，右肾结石，于当地行震波碎石治疗后左肾疼痛加剧，遂急诊来我院求治疗，术前诊断：左输尿管上段结石 左肾积水 右肾结石 右肾萎缩无功能；鉴于患者外院行右输尿管镜钬激光碎石后未及时定期复诊，可能出现继发右输尿管狭窄闭锁最终导致右输尿管完全梗阻，右肾萎缩无功能，而且患者已出现高血压，最终一期行左输尿管软镜下钬激光碎石，保护好左肾功能后二期行腹腔镜下右侧萎缩肾切除术，患者相对年轻，预后不容乐观，需要长期密切随访，保护好仅存的左肾，防止尿毒症的发生。 增强CT检查提示：右肾萎缩无功能，左输尿管上段结石，左肾重度积水 2020年03月手术患者，男性，66岁，苏州市人，右侧腰酸不适一年入院，术前诊断：右输尿管上段结石 右输尿管下段结石 右肾积水 右肾结石 右肾萎缩， GFR：左侧37.9ml/min，右侧20ml/min，双侧肾脏功能均受损，鉴于右输尿管多发结石梗阻时间较长，右肾萎缩，而且患者左侧肾功能也比较差，遂行右输尿管镜下钬激光碎石术，解除右输尿管的梗阻，恢复上尿路连续性，保护剩下不多的右肾单位，从而维持患者总肾功能的稳定，该患者幸运的是社区体检及时的发现了，右输尿管完全梗阻的时间较短，右肾功能没有完全伤失，从而争取到挽救的时机，避免了切除肾脏的风险，目前定期随访监测中。 增强CT检查提示：右侧肾脏重度积水 皮质菲薄，右肾大部分实质已萎缩 KUB提示右输尿管上段结石，和右输尿管下段结石并存，如同河流上的两道堤坝，引起右输尿管完全梗阻，导致右肾萎缩 GFR：左侧37.9ml/min，右侧20ml/min，双侧肾脏功能均受损，右侧更为显著。 术中见右输尿管下段狭窄并发结石引起梗阻 钬激光将梗阻结石粉碎，恢复尿路连续性。 输尿管上段结石嵌顿时间较长，结石和息肉交错生长。 将结石清除后输尿管内可见大量息肉增生 留置内支架管，保持尿路通畅，促进肾功能恢复。 左输尿管下段三枚结石呈石街样排列，引起输尿管完全梗阻，导致左肾实质萎缩，左肾重度积水。 采取钳夹结合钬激光碎石，减少对输尿管壁的损伤，恢复输尿管的连续性。 经过积极的挽救性治疗该患者保住了左肾，得到了患者及家属的认可，但并不是所有患者有这样的好运，在尿路结石的治疗过程中患者需要加强重视，不要一味依靠排石处理，以免耽误最佳治疗时间。 就诊经验：结石患者不能因为肾绞痛的消失，而忽视了对输尿管结石的重视，目前对输尿管结石诊断最准确的是平扫CT,此外肾结石的患者需定期随访B超，防止肾结石排石过程中结石梗阻在输尿管位置，避免以上情况的发生，而输尿管结石患者一定要确认输尿管结石已排除，肾积水已缓解，不能以疼痛消失为标准，否则一颗老鼠屎会坏了一锅粥呀。 临床手术经验总结于编著的《外科学》中向广大医学院校的大学生、研究生推广学习，以期取得良好教学效果。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 肾上腺肿瘤的手术方式和风险取决于肿瘤性质及功能
肾上腺肿瘤的分类可按其性质分为良性肿瘤和恶性肿瘤；按有无内分泌功能分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤；按发生部位分为皮质肿瘤、髓质肿瘤、间质瘤或转移瘤等。肾上腺的常见的肿瘤主要有无功能腺瘤、嗜铬细胞瘤、醛固酮瘤、肾上腺皮质腺瘤和皮质癌、转移瘤等；一般在发现肾上腺占位后，为了明确诊断需要完善常规检查：监测血压、心率、电解质、肾上腺皮质，髓质，垂体，下丘脑各项激素水平、增强CT或MRI等；对于双侧的肾上腺占位病变，若不能明确其内分泌功能，辅助性采用DSA下双侧肾上腺静脉采血分析有一定帮助。 肾上腺是体内重要的内分泌器官， 肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺，其副作用较肾上腺素为小，其升血压、救命的效果往往更好。 肾上腺皮质产生和分泌皮质激素可达40余种。皮质激素可分为三类： 1 调节糖和蛋白质代谢的激素—糠皮质激素 以皮质醇为代表，由束状带分泌，临床常用的为可的松。此类素可促进糖原异生作用，维持血糖的浓度。缺乏时易发生低血糖。过多时，糖原异生作用增强，可破坏蛋白质或阻止其合成，使人体皮下脂肪过度增加，血糖升高，皮肤变薄出现紫纹，肌无力，骨质疏松。此外，糖皮质激素对各种物质代谢都有影响，它与胰岛素、生长素、肾上腺髓质激素等一起来调节机体的物质代谢和能量供应，使体内的生理活动彼此协调和平衡。 2 调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素 以醛固酮为代表，由球状带分泌，临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。这种激素使肾曲管吸收钠和氯而排出钾和磷，缺乏这种激素，则血浆中钠的浓度降低，因而水分丢失，血液浓缩，同时血钾增高。这种激素过多，则情况相反，即血钠增高而钾降低。盐皮质激素对糖、蛋白质的代谢也可有一定作用，只是作用较轻。盐皮质激素的产生和分泌在生理状态下主要受肾素—血管紧张素系统的调节，其次是血钾、促肾上腺皮质激素等的影响。 3 性激素 肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素如胶氢表雄酮、雄烯二酮和微量的睾酮，由网状带分泌，对男女少年可促成其最早的第二性征如腋毛、阴毛的出现，以及下丘脑—垂体—性腺轴的成熟，从而使其青春期健康发育。肾上腺皮质还分泌微量的雌激素，一般无实际意义，但在肾上腺肿瘤病人，因其含量增加，可使男性患者出现阳萎、不育，女性患者出现月经失调。 2016年06月手术患者，女，76岁，苏州市人，主诉高血压二十年，体检发现双侧肾上腺占位两周，自述近期头晕乏力，血压波动较大，CT检查提示：双侧肾上腺可见长园性低密度影，右侧大小约3.8*3.5cm，左侧约2.5*2.0cm，其内可见脂质密度，增强可见明显强化，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显升高达33.26，遂考虑分期行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术。手术前充分准备达两周，监测各项激素水平、调整血压、心率、电解质平衡、血凝、血容量等各项指标。 第一次手术，术前CT双侧肾上腺占位 术前激素水平检测提示皮质醇偏高 病理报告提示右肾上腺腺瘤 3个月后，患者行第二次手术术前CT,右侧肾上腺术后改变，左侧肾上腺肿瘤较前次CT有所增大,达2.7*2.5cm，考虑腺瘤 术前监测激素水平，发现经过第一次手术切除右侧肾上腺腺瘤后效果明显，持续的高激素水平状态已经明显下降 充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤，必要时可显露肾脏动静脉，清晰显示中央静脉有助于减少对肾动静脉脉分支的损伤 离断中央静脉可减少肾上腺瘤体的渗血 完整切除左肾上腺腺瘤 双侧肾上腺肿瘤做手术时保留部分正常的肾上腺组织维持其少许内分泌功能，以生成生理量水平的激素。 利用医疗手套自制标本袋可降低医疗费用，完整切除左肾上腺腺瘤，腺体呈现金黄色，蛋黄状 围手术期部分肾上腺肿瘤患者电解质水平波动较大，如血钾，血钙等，应加强监测，积极补充 病理报告提示左侧肾上腺腺瘤 原发性醛固酮增多症 (PA)分型中特发性醛固酮增多症与醛固酮瘤最为常见（分别约70%、30%），而二者的治疗原则却截然不同。醛固酮瘤优先选择单侧手术切除，特发性醛固酮增多症则建议终生口服醛固酮受体阻断剂（安体舒通、依普利酮），鉴别二者的标准就是AVS。所以，AVS主要目的并非诊断，而在于鉴别单侧肾上腺醛固酮瘤与双侧肾上腺皮质增生。 2016年9月门诊患者，男性，43岁，湖州市人，自诉高血压三年，肢体无力持续低钾半年余，两周前不慎晕厥倒地，家属送其到外院体检发现右侧肾上腺外侧支占位1.2cm，遂来我院要求手术治疗，近期血钾最低时2.6mmol/l，头晕乏力，血压波动于160/95左右，长期服用波依定效果不佳，CT检查提示：右肾上腺可见一类园性软组织影，直径约1.2cm，增强后可见强化，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，予以氯化钾、枸橼酸钾、安体舒通（螺内酯）术前调整血钾至4.07mmol/l。 术前CT提示右侧肾上腺占位，考虑腺瘤 患者术前低钾明显，血浆醛固酮/肾素活性比值ARR57.7-94.78≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性 充分游离右肾中上极，见右肾上腺及腺瘤紧贴下腔静脉及膈顶 该患者肾上腺腺瘤周围有一异位动脉分支，离断可见明显搏动性出血，顺利钳夹止血 阻断周围血供后，完整切除右肾上腺肿瘤 围手术期患者血钾波动较大，积极监测补充 术后病理报告符合术前肾上腺腺瘤诊断 原发性醛固酮增多症，是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素引起高血压，低血钾，低血浆肾素活性，和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合症,血浆醛固酮/肾素活性比值≥40,提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，该比值是高血压患者中筛选原发性醛固酮增多症最可靠的方法。 2016年11月门诊患者，女，46岁，苏州市人，主诉高血压十年，肢体无力持续低钾两年余，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近期血钾最低时2.2mmol/l，头晕乏力，血压波动于162/106左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.2*2.0cm，考虑肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮波动较大，术前初步诊断为原发性醛固酮增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，血钾术前调整至4.8mmol/l。 术前CT提示左侧肾上腺占位，考虑腺瘤 术前激素水平检测提示低钾明显 充分游离左肾中上极，显露左肾上腺及腺瘤 游离左肾上腺及腺瘤，显露其内侧枝，寻找中央静脉是需清晰辨认，防止对肾动静脉脉分支的损伤，尤其避免误扎 对于正常的肾上腺组织需要保留部分，虽然增加了其复发风险，但需要维持肾上腺内分泌功能，以生成生理量水平的激素。 手术后患者血钾、血压、尿量波动均较大，经术前术后积极调整监测，逐步恢复正常。 病理报告提示左侧肾上腺腺瘤 2017年9月门诊女性患者，52岁，高血压一年，近期乏力，低钾表现，血钾3.34mmol/l，肾上腺功能检测提示醛固酮/肾素、醛固酮水平明显偏高，术前诊断为原发性醛固酮增多症，左肾上腺腺瘤，术前充分准备一周，调整血压、心率、电解质平衡等指标后行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术。 CT提示右侧肾上腺肿瘤直径达2.5cm，考虑腺瘤 充分游离右肾中上极，显露左肾上腺腺瘤，呈蛋黄样改变 游离中央静脉后，完整切除肿瘤 2018年02月门诊患者，男，75岁，张家港市人，高血压三年，胸闷乏力两月余，一周前体检发现左侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于160/95左右，长期服用高血压药两联，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约2.0*2.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显升高，术前初步诊断为皮质醇增多症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补充激素。 术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤，同时合并副脾。 术前检查提示皮质醇明显升高 术中发现左肾上腺腺瘤位置比较低，直视下被左肾脏上极阻隔，无法完全显示腺瘤。 完全游离左肾上极，增加可视空间 增加通道，下压肾脏，显露肿瘤 可见左肾上腺腺瘤位于肾上腺中下极 膈下滋养血管汇入肾上腺腺瘤 清晰显露左肾上腺中央静脉，并离断，完整切除左肾上腺腺瘤和部分肾上腺组织 完整取出手术标本，术后标本提示左肾上腺皮质腺瘤，符合术前诊断。 2018年04月门诊患者，男，52岁，吴江市人，低钾乏力十年，一直未予以重视，一周前体检发现双侧肾上腺占位后来我院要求进一步治疗，血压波动于150/90mmHg，血糖偏高，CT检查提示：左肾上腺区可见一强化占位，约3.6*3.0cm，考虑左肾上腺腺瘤，右肾上腺结节，不排除神经节细胞瘤可能；肾上腺功能检测提示肾素、血管紧张素、醛固酮正常，皮质醇明显偏高，血钾2.67mmol/l，术前初步诊断为左肾上腺腺瘤，皮质醇增多症，低钾血症，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达一周，术前术后予以补钾和调整激素。术前CT提示左侧肾上腺占位，增强以后明显强化，考虑腺瘤， 肾上腺皮质癌（Adrenocortical carcinoma，ACC）是一种孤立的恶性肿瘤，ACC 是一种比较少见且具有高度侵袭性的恶性病变，发病率为0.7-2.0人/年·百万人。可发生于任何年龄，高峰年龄为40-50 岁，女性发病率稍高（55%-60%）。儿童的发病率高达0.27%，主要由于特异性 TP53 基因种系突变（R337H）。肾上腺皮质癌多为功能性，常表现女性男性化及肾上腺功能亢进，且易发生局部浸润和转移，如果有淋巴道和血道播散。 术前需要进行的实验室检查。包括基础血清皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、17- 羟孕酮、雄烯二酮、睾酮、雌二醇、地塞米松抑制试验及尿游离皮质醇的测定。ACC 患者中约 80% 伴有激素自主分泌的特点。近些年常规采用的尿类固醇代谢产物分析有可能提高这一特点的检出率，且可作为监测早期复发的指标。 CT 基本可以在术前使大多数 ACC 患者得到正确的诊断。肿瘤体积一般较大,常在100g以上，偶可达1000g以上，呈侵袭性生长，境界不清，切面呈棕黄色或多色性，质较软，常有出血、坏死及囊性变; 肾上腺皮质癌直径多在5cm以上，部分大于11cm，而大多数腺瘤患者肿瘤体积小于 5cm。术前需要进行胸部 CT扫描，明确是否发生了肺转移。 肾上腺肿块活检的价值不大。一般用于患者发生肿瘤转移，失去了外科手术治疗的机会，或怀疑肾上腺肿物没有内分泌活性，且患者有肾上腺外恶性肿瘤的病史，细针穿刺活检，明确诊断。 手术是治疗非转移性ACC最有效的方法。开放性肾上腺切除术被认为是标准的 ACC 治疗方案，手术需完整切除肿瘤瘤体，包括清除周围脂肪组织和可疑受肿瘤侵犯的区域。皮质癌可向周围组织浸润，如肝、肾、脾脏、大血管、淋巴结等，甚至在腔静脉和右心房内生长形成瘤栓。开放手术肋缘下切口经腹途径是较理想的手术径路，因其暴露良好便于完整切除，可减少肿瘤组织溢出，并且有助于控制腔静脉、主动脉或肾蒂血管。腹腔镜手术不主张应用在治疗肾上腺皮质癌。因为其可能形成局部播散或造成肿瘤组织残留，仅在临床试验中报道过，最多是观察性研究的一部分。肾上腺皮质癌术后易复发，一般认为对于局灶性复发病灶也可再次行手术切除。皮质癌转移灶最多见于肺、肝脏和骨，手术治疗存活时间延长，并可缓解皮质醇过度分泌产生的症状。 ACC辅助治疗是非常有益的。目前的治疗方案包括米托坦、肿瘤局部放疗、细胞毒药物的应用，或者这些方案的联合应用。米托坦是唯一被批准用于终末期 ACC 患者中的药物。双氯苯二氯乙烷（O，P‐ODD）（米托坦）能改变肾上腺外皮质激素和雄激素代谢，抑制皮质激素分泌，破坏肾上腺皮质，使肿瘤缩小。适用于无法手术、术后肿瘤残留、有转移病灶的患者，属姑息性治疗。因此目前临床使用化疗药物多和双氯苯二氯乙烷联合应用。常用药物包括阿霉素、环磷酰胺、5‐氟尿嘧啶、顺铂、依托泊苷等。 射频消融治疗适用于无法手术的肾上腺皮质癌或其多发转移病灶，具有安全、微创等优点。缓解肿瘤局部症状并延长晚期皮质癌患者生存期。近年来采用介入治疗栓塞肿瘤供血动脉，术后肿瘤体积明显缩小，分泌功能降低，缓解了原发病灶引起的局部症状，提高了晚期肿瘤患者的生存质量。 肾上腺皮质癌预后总体不良，原因可能与不易早期诊断，一旦发现已近晚期，转移较早有关但总体来说，其5年生存率不超过35%～50%，多数2年左右。术后肾上腺癌复发比较常见，即使进行了肾上腺癌全切术，及时明确复发时间可以影响后续治疗方案。推荐每 3 个月进行一次影像学检查（胸部 CT 和腹部的 CT 或者 MRI）, 同时联合检测血清皮质醇水平。 2017年01月门诊患者，男，45岁，盐城市人，体检发现右肾上腺区巨大占位两周余，来院要求手术治疗，自述无肢体乏力、头晕等明显不适，B超检查提示：右肾上腺可见一不规则椭圆型低密度影，约10.0*7.0*5.0cm，考虑右肾上腺肿瘤；肾上腺功能检测提示皮质醇明显偏高，肾素、血管紧张素、醛固酮正常，CT检查考虑肾上腺腺癌可能，结合皮质醇增高，术前诊断为肾上腺皮质癌，不排除肝癌，淋巴瘤，转移癌可能，决定行开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑病情危重，积极联系ICU重症监护。术前CT提示右侧肾上腺巨大占位，考虑皮质癌，与肝脏黏连明显 术中发现右肾上腺肿瘤位置很高，肋缘下切口也无法显露肿瘤，仅能在肝下扪及肿瘤，充分抬起肝脏，游离下腔静脉，从肝脏脏面仔细剥离，分段切除肿瘤，肝脏面渗血明显，予以加压缝合，纱条填塞止血。 患者由于恶性肿瘤侵犯范围很大，累及肝脏，肾脏上极，下腔静脉血管壁，且凝血功能不佳，术后创面渗血明显，予以再次止血，DSA选择性栓塞治疗方控制出血，血色素一度下降至4.1g，血小板仅剩20，患者病情危重，在ICU重症监护室输注血制品12000ml，在泌尿外科、ICU、普外科、介入科等通力合作之下方才逐步控制病情。 2018年9月右肾上腺恶性肿瘤行手术治疗后，于2019年10月再次复发，而且进展迅速，预后不容乐观。 2017年04月门诊患者，女，55岁，苏州市人，主诉高血压十年，两周前体检发现左侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来出现头晕乏力，血压波动于185/110左右，长期服用高血压药三联，效果不佳，CT检查提示：左肾上腺可见一园性低密度影，约5.0*4.0*4.0cm，考虑左肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示VMA明显增高，术前初步诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，遂考虑行腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术。术前充分准备达两周，影像学提示左肾上腺肿瘤包绕左肾动静脉，术中必要时不得不切除右肾。 有些巨大的肾上腺肿瘤血供丰富，肿瘤乃至可能包绕腹腔干、肠系膜上动脉等重要血管，手术风险极大。 2019年9月门诊患者，患者，安徽宿州，女，65岁，体检发现左肾上腺肿物三月，体检CT提示：左肾上腺区结节灶，考虑嗜铬细胞瘤可能。游离甲氧基肾上腺素：192pg/ml，游离甲氧基去甲肾上腺素：357pg/ml。患者既往有脑梗史，长期服用阿司匹林肠溶胶囊、瑞舒伐他汀钙片。高血压病史十年，口服苯磺酸左氨氯地平片；糖尿病病史服用盐酸二甲双胍、格列齐特缓释片等；门诊拟“左肾上腺肿物，嗜铬细胞瘤可能”收住入院。 肿瘤血供丰富，并累及整个左肾上腺，术中未见正常的肾上腺组织 术中血压从游离肿瘤时的260/120降至切除肿瘤后的64/45mmHg，血压波动幅度巨大，符合嗜铬细胞瘤的临床表现。 2017年08月门诊患者，女，72岁，苏州市人，主诉高血压、冠心病十年，糖尿病五年，长期服用阿司匹林类抗凝药物，两周前体检发现右侧肾上腺占位后来院要求手术治疗，自述近年来时有心慌胸闷，长期服用高血压药三联，血压波动于165/95左右，CT检查提示：右肾上腺可见一园性低密度影，约4.3*5.6*4.5cm，考虑右肾上腺腺瘤；肾上腺功能检测提示正常，术前初步诊断为右肾上腺髓样脂肪瘤，肾上腺髓样脂肪瘤是一种发生于肾上腺的无功能良性肿瘤，在组织学上是由成熟的脂肪组织和正常的造血组织所构成。绝大多数发生于肾上腺髓质，该患者为老年高危患者，予以停用阿司匹林一周后，行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术，术后恢复良好，病理结果提示为髓性脂肪瘤。 CT提示右肾上腺肿瘤与膈顶毗邻关系明显。 术中发现右肾上腺肿瘤体积较大且与膈顶，下腔静脉关系密切。 2017年10月门诊患者，女，52岁，南京江宁人，主诉右侧腰酸两年，一月前体检发现右侧肾上腺巨大占位来我院要求手术治疗，自述近年来右侧腰酸明显，无明显头晕乏力，无肢体发麻等现象，无高血压史，CT检查提示：右肾上腺区可见一圆性囊性低密度影，约10*11*10cm，考虑右肾上腺皮质癌，并累及右肾上极背侧；肾上腺功能检测皮质醇未见明显异常，但VMA检测高达60.55，术前初步诊断为右肾上腺皮质癌、或右肾上腺嗜铬细胞瘤伴右肾转移，遂考虑取肋缘下切口经腹开放右肾上腺肿瘤切除术，术前考虑患者病情危重，皮质癌已可能浸润肝、肾，术前充分准备达两周，积极备血，联系快速病理，术中一并切除右肾肿瘤及右肾，术中失血达3000ml，术后转ICU重症监护。 术后病理提示恶性嗜铬细胞瘤，而该患者肾上腺肿瘤巨大却没有高血压病史，这说明一部分嗜铬细胞瘤患者的症状是隐匿性的，值得进一步研究。 有些肾上腺肿瘤游离过程中可能会发现异位的肾脏上极动脉 此外，肾上腺肿瘤还需与一些腹腔内脏器或间位器官相鉴别，如副脾，胃憩室，囊肿，胰尾相鉴别。 其次，肾上腺肿瘤还需与转移癌相鉴别，初一看下图右肾上腺5cm左右占位病变，考虑恶性肿瘤，伴下腔静脉侵犯 检查胸片提示右上肺占位考虑肺癌，这时就要考虑肺癌才是原发肿瘤，肾上腺只不过是转移病灶。 肾上腺肿瘤也需与一些后腹腔内占位病变相鉴别，如增生、淋巴瘤、神经节瘤或纤维类良性肿瘤等，要与影像科阅片医生多沟通。 有些肾上腺血肿也需要和腺瘤相鉴别 此外并不是所有的嗜铬细胞瘤都是实性的，即使是肾上腺囊性病变也需要完善足够的术前准备，以避免术中术后心脑血管的剧烈波动。 有些肾上腺肿瘤手术以后需要长期服用激素，影响伤口愈合容易感染，值得医患双方足够重视，尤其对于一些老年女性高危患者，糖尿病患者，一旦感染由于是机体深部感染，往往容易迁延不愈，治疗效果差。 右肾上腺肿瘤术后感染脓肿形成包裹性积液，并引起右侧胸腔积液 肾上腺肿瘤的治疗方式和手术风险取决于其内分泌功能，肾上腺肿瘤手术前需要考虑肿瘤的性质，并针对性采取不同的术前准备方式，如激素、扩容、电解质平衡等等，降低围手术期的风险，且必要时需联系重症监护，肾上腺肿瘤手术的风险不完全取决于肿瘤的大小，而取决于肿瘤的内分泌功能强大与否，这是泌尿外科中风险很高的手术，往往危及生命，需严加重视；因而术前的充分准备和围手术期的监护非常重要，切不可仓促上阵，临阵磨枪，否则后果尤为严重。双侧肾上腺肿瘤做手术时尽可能保留少许正常的肾上腺组织以维持其基本的内分泌功能，但如果术后出现激素水平低下，不能达到生理水平的激素量时，患者需要终身服用激素。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
1802
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文章 肾囊肿、多囊肾术后会复发和癌变吗
单纯性肾囊肿是肾囊性疾病中最常见的一种，常见成年人，多是后天性的。与肾小球、肾小管结构变异、损伤、感染有关，常单侧发病，但如果是多发囊肿可能与遗传性因素有关。单纯性肾囊肿发病早期，一般无临床症状，不影响肾功能，大部分患者是在体检偶然发现，单纯肾囊肿是后天形成的，不是先天性或遗传性肾脏囊性疾病，来源于肾小管憩室。随着年龄的增长，肾小管憩室越来越多，一般来说到90岁左右，每条集合管憩室数可达三个，从而揭示了单纯肾囊肿发病率随年龄增长的趋势。肾囊肿增大可引起腹痛、腹部包块、血尿等；囊肿位于肾门处可压迫肾动脉，引起血浆肾素增加，导致高血压；或引起肾盏梗阻继发感染等。肾囊肿囊腔不大时，若肾功能正常，一般不需治疗，定期复查B超即可。囊肿一般为单侧或双侧，或者为单个或多个，位于皮质深层或髓质，直径一般2cm左右，有时可达10cm左右。如果肾囊肿直径大于4-5cm会压迫正常肾实质引起萎缩，并可导致肾盂肾盏梗阻等继发病变，需要采取手术治疗措施，目前多采用腹腔镜下囊肿去顶减压术，而穿刺抽除囊液由于疗效较差目前多不采用。肾囊肿囊壁是由单层扁平上皮覆盖，囊肿内容物与血浆滤出液类似，囊液更新率高达每天20次之多，并不是死水一潭。囊肿一般需要与肾积水、肾盏憩室、肾脓肿、包膜下积液等相区别，其鉴别主要依靠增强CT和静脉肾盂造影。肾囊肿术后是会复发的，这与去顶减压后周围组织对囊腔的覆盖粘连有关，尤其对于一些肥胖患者，肾周脂肪粘连尤为明显；一般来说，肾脏上极或腹侧囊肿复发机率较大，而中下极背侧囊肿复发机率较小；此外，其他部位的小囊肿也可能逐渐长大从而导致再发，术后可通过随访B超来判断，如果囊腔进行性增大，可考虑复发，若术后囊腔直径稳定在一定范围之内，一般为原有囊腔的显影，可判断并不是复发。对于一些多房性的囊肿，伴有分隔，囊壁结节的需要注意囊性肾癌的可能，如果术前CT、B超提示肾囊肿，行腹腔镜下肾囊肿去顶减压后术后病理提示恶性囊性肾癌的话，就需要再次手术，行开放肾肿瘤根治术，此类肿瘤复发可能性大，不宜行保留肾单位手术。 2016年02月手术患者：大部分肾囊肿与肾周脂肪之间有疏松的清晰界线，如腹腔镜下清晰显示左肾脏上极囊肿约6.0*7.0*7.0cm 切开囊肿壁，吸净囊肿内的混浊囊液 将囊肿去顶减压，完整切除囊壁，最大显露囊腔，清除囊肿对肾实质的压迫，保护肾脏 2016年03月手术患者：肥胖患者的肾囊肿操作困难，容易复发；腹腔镜下可见满视野的脂肪，操作空间狭小 肥胖者肾周脂肪于肾脏包膜之间不存在疏松间隙，往往粘连不清，需清除大量脂肪后方可显示囊肿 2016年04月手术患者：右肾上极的囊肿需要充分游离与膈顶的间隙 2016年05月手术患者：右肾中极偏腹侧的囊肿需与粘连的腹膜分离 2016年06月手术患者：左肾中下极偏腹侧囊肿约10*9*8cm，与腹膜粘连明显，仔细游离 打开囊壁，吸净囊液，切除囊壁，严密止血，减少对肾脏的压迫，保护肾脏 仔细观察囊肿内壁是否与集合系统相通，减少尿漏发生的风险。 2016年07月手术患者：左肾中上极囊肿约6.0*6.0*5.0cm，患者肥胖囊肿周围脂肪皂化明显 予以去顶减压，上极囊肿且周围脂肪粘连，开窗需大，有助于防止复发 2016年08月手术患者：左肾中极偏腹侧囊肿约6*7*6cm，与腹膜粘连明显，去顶减压后仔细剥离囊壁 2016年09月手术患者：右肾中下极的囊肿约6.0*5.0*5.0cm 去顶表面大囊肿后，发现大囊肿内套有诸多小囊肿，予以一并切除 在显影剂的帮助下可以发现类似囊肿的囊腔与集合系统相通，可以加以一并处理，此类复杂的囊性疾病由于留置了内支架管，尿漏的机率可大为降低，同时此囊肿为Bosniak分型III型，同时需要考虑囊性肾癌的可能 2016年10月手术患者：腹腔镜下清晰显示右肾脏中上极囊肿约4.0*5.0*5.0cm，且与肾盂关系密切，不排除肾盏憩室可能 术中可清晰显示预防尿漏所事先留置的输尿管支架管，有效减少了尿漏的发生 有些囊性疾病的患者术中预防性的留置内支架管，就是为了防止以下网上咨询患者术后出现的尿漏现象，正所谓防患于未然 2017年02月手术患者：腹腔镜下显示右肾脏中上极巨大囊肿约10*10*8.5cm且与腹膜、膈肌粘连明显，予以充分游离 将囊肿去顶减压，完整切除巨大囊壁，解除巨大囊肿对肾脏的压迫，防止肾脏受压萎缩。 2016年11月手术患者：腹腔镜下清晰显示左肾脏中上极囊肿约6.0*6.0*5.0cm，囊肿多发且套叠 充分游离囊肿后切除囊壁送检 2016年12月手术患者：右肾脏背侧中下极内生型囊肿约5.0*5.0*5.0cm，予以充分游离，患者偏瘦，囊肿与腹膜粘连明显 囊肿去顶时有大量囊液溢出，予以吸引器清除 完整切除右肾囊肿囊壁，仔细观察未见与集合系统相通，囊壁送病理 2017年01月手术患者：双肾多发囊肿，左肾上极可见一约10.0cm肾囊肿，下极可见一约4.0cm肾囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约8.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，需要积极处理以防止肾脏受压萎缩。 腹腔镜下显示左肾脏中上极巨大囊肿约10cm对于周围组织及肾脏压迫明显，予以充分游离后并去顶减压 将囊肿去顶减压，吸出约100ml清亮囊液，切除巨大囊壁送病理。 向左肾下极游离，寻及左肾下极4cm的囊肿予以去顶减压 一个月后来院处理右肾多发囊肿，并预防尿漏预留内支架管，术中游离右肾中极腹侧囊肿 脂肪黏连明显，充分游离后显露右肾中极背侧囊肿 将右肾下极完全游离，显露右肾下极巨大囊肿 2017年02月手术患者：腹腔镜下显示右肾周围脂肪皂化，与肾周包膜粘连明显，予以充分游离后方能显露囊肿，此多见于肥胖患者。 充分游离肾周脂肪后，方显露腹侧左肾囊肿约6.0*6.0*5.0cm的部分囊壁，往往此类囊肿游离范围较大后术后渗出较多。 打开囊肿，囊壁去顶减压 2017年03月手术患者，男性，25岁，单位体检时发现左肾囊肿，CT显示左肾上极可见一约6.5*5.5*6.0cm肾囊肿，囊肿呈内生性生长，肾脏实质受压明显，遂来我院要求手术治疗。 CT显示左肾上极6.5*5.5*6.0cm肾囊肿，囊壁明显增厚 左肾上极偏腹侧囊肿与腹膜粘连需要仔细游离 腹腔镜下清晰显示左肾上极囊肿约6.5*5.5*6.0cm，与肾盂关系密切，囊壁很厚，术中需要考虑肾盏憩室的风险 打开囊壁，可见囊液由于囊肿内压力很高，如喷泉样涌出，吸净囊液后仔细观察内壁是否与集合系统相通 可见此患者囊壁明显增厚，该类囊肿囊壁出血明显，除了严密电凝止血，必要时需要锁边压迫防止术后渗血。 2017年04月门诊患者：肾盂旁囊肿因为位置靠近肾窦，在体积较小时就可以对集合系统、肾蒂血管、肾实质产生压迫症状，因而与其他位置的肾囊肿相比，治疗上应该更加积极，及早干预。 2017年06月手术患者：双肾多发囊肿，左肾上极可见一约3.0cm肾囊肿，下极可见一约6.0cm肾囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约2.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，需要积极处理以防止肾脏受压萎缩。 腹腔镜下显示左肾上极偏腹侧囊肿约3.0cm，与肾上腺位置邻近，予以充分游离后去顶减压 左肾脏中下极囊肿约6.0cm，张力较大对于周围组织及肾脏压迫明显，予以去顶减压 2018年07月手术患者：女性，70岁，双肾多发囊肿，左肾下极可见两个直径约9.0和4.0cm的巨大肾囊肿，两者相互融合，对肾脏破坏巨大，左肾中上极还可见一直径约4.0cm肾囊肿，并肾实质内散在分布大小不等的多发囊肿，右肾也可见多发囊肿，最大约3.0cm左右，多发囊肿一般与遗传有关，复发机率高，该患者肝脏上也出现多发囊肿，目前积极囊肿去顶减压，延缓肾脏萎缩。 CT显示双肾多发囊肿，肝脏囊肿，左肾萎缩明显 肾囊肿明显突入肾盂，要积极防止尿漏发生 下极两大囊肿相互融合，破坏肾单位明显 术中可见肾脏中下极囊肿巨大，且合并多发囊肿 肾脏上极囊肿约4cm，予以去顶减压，并切除囊壁 可见囊壁内也有多发囊肿，且囊肿相互套叠，此类囊肿与遗传明显相关 将下极巨大囊肿去顶减压，切除巨大囊壁送病理 2018年06月手术患者：男性，68岁，双肾多发囊肿，右肾中上极可见最大直径约6.0和4.0cm的多个肾囊肿，左肾还有多个直径约2.0cm肾囊肿，患者有家族遗传史，肾实质和肝实质内也分布大小不等的多发囊肿，目前予以积极囊肿去顶减压，保护肾脏功能。 CT显示双肾多发囊肿，肝脏囊肿，右肾囊肿较大压迫肾实质萎缩明显 2018年12月手术患者：双肾多发囊肿，左肾可见多发囊肿，中上极可见一约6.0cm肾囊肿，右肾上极囊肿约5.5cm左右，双肾囊肿一般与遗传有关，复发机率较高，完善术前检查后一期行腹腔镜下双肾囊肿去顶减压术。 左肾囊肿周围脂肪皂化，粘连明显 右肾囊肿偏腹侧上极 2018年11月手术患者，男性，66岁，体检时发现左肾多发囊肿一月余，大小约8.3*6.5*7.1cm左右，肾脏实质萎缩，部分囊壁钙化明显，遂来我院行腹腔镜下左肾多发囊肿去顶减压术治疗。 CT显示左肾多发囊肿，且左肾下极囊肿融合明确，且囊壁有钙化灶 患者近期曾行静脉肾盂造影检查，多发囊肿与集合系统毗邻明显 鉴于左肾多发性复杂囊肿，开创部位多，面积大，术前为防止尿漏预先留置了内支架管 术中见患者脂肪皂化明显 清除部分脂肪后方显露左肾囊肿 可见左肾下极囊肿相互融合套叠 清除下极囊肿后，由于脂肪皂化，肾周脂肪与肾脏粘连明显 清除脂肪开创左肾上极囊肿 由于术前已预先留置了内支架管，术后有导尿管减压引流，患者虽然引流量较多，但创面愈合只是时间问题。 肥胖患者腹膜外脂肪累积浸润，导致肾周筋膜(Gerota筋膜)明显增厚 2016年10月手术患者，男性，55岁，体检时发现左肾腹侧巨大囊肿约11.0*9.5*8.8cm肾囊肿，肾脏实质萎缩明显，遂来我院要求手术治疗。 CT显示左肾腹侧巨大囊肿约11.0*9.5*8.8cm肾囊肿，肾实质萎缩明显 我院采用经腹入路腹腔镜下左肾囊肿去顶减压术，术中见左肾囊肿巨大，囊肿向腹侧突出 打开侧腹膜，剥离肾周脂肪囊，显露左肾囊肿 沿结肠旁沟打开侧腹膜，沿结肠仔细剥离显露囊壁 打开囊壁，清除囊液后仔细观察内壁是否与集合系统相通 可见左肾实质已经萎缩，残留肾单位偏少 游离左肾腹侧显露输尿管 左输尿管前方可见动脉搏动明显 完整切除囊壁送病理 关闭侧腹膜，恢复解剖连续性 2017年05月手术患者，男，42岁，张家港人，主诉体检发现右肾占位两周，B超检查提示：右肾下极无回声区大小约5.6*5.3cm。内壁上可见2.8*1.9cm的低回声，术前诊断：右肾囊性肾癌；遂行开放右肾探查术，术中切取囊壁送快速病理提示明确囊性肾癌，遂行右肾肿瘤根治术，对于一些多房性的囊肿，伴有分隔，囊壁结节的需要注意囊性肾癌的可能，对于此种较小的壁厚囊性肿块，往往CT、MRI影像学检查无法定论，超声造影检查有一定优势，考虑囊性肾癌可予以肾部分切除术，或行肾肿瘤根治术，此类肿瘤复发可能性大，恶性程度高。 左肾见一巨大囊性密度影，边界清，大小6.0*6.8mm，内可见少许分隔，增强扫描分隔可见强化。 有些单纯性的囊肿也会合并钙化灶，可见囊内高密度分隔影。 有些肾囊肿可同时合并错构瘤 有些肾囊肿多发且大小不一，需要仔细游离清除 有些肾囊肿囊腔底部与肾段血管密切相邻，游离牵拉都容易引起渗血明显，需要严密缝扎止血处理。 2020年04月手术患者：左肾中上极腹侧囊肿约14*12*12cm，与腹膜粘连明显，周围脂肪皂化 视野内可见左肾囊肿体积巨大，已经超过一个正常肾脏的尺寸了 吸引器引流出约120ml清亮的囊液 囊肿内部未见明显赘生物，也未发现和集合系相通。 超声刀切除巨大囊壁 视野中可见被巨大肾囊肿压迫萎缩的残留肾实质 对部分内生性单个肾囊肿可采取逆行输尿管软镜下钬激光切开囊壁实现内引流，可完全无体表伤口，实现沿自然腔道微创化治疗。 一项微创技术的开展往往需要几代人的付出，从90年代初期，我院老一辈专家温端改教授、严春寅教授就开展了开放手术下的肾囊性疾病的内引流治疗，到了2005年左右在侯建全教授的引领下又逐步利用了输尿管硬镜以及输尿管纤维软镜对肾囊性疾病进行了体系化的微创治疗；2013年以后随着输尿管电子软镜和大功率钬激光技术的突破，以及多镜联合技术的推动，使得微创治疗的操作视野、清晰度和切割凝血效率得到了显著提高，从而使肾囊性疾病的微创内引流技术得以广泛开展。 该项肾囊肿治疗的微创技术由于体表无疤痕，恢复快，得到了医患双方的一致认可。 多囊肾为遗传性疾病，一般出生即有囊肿，只是较小，不易查出，20岁以前一般不易发现，家族中常有多囊肾患者。本病患者幼时肾大小形态正常或略大，随年龄增长囊肿数目及大小逐渐地增多和增大，多数病例到40-50岁时双侧肾肿大到相当程度才出现症状。主要表现为腰痛、血尿和高血压等。多囊肾有两种类型，常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾，发病于婴儿期，临床较罕见；常染色体显性遗传型（成年型）多囊肾，多在青中年时期被发现，中年发现的多囊肾患者，约半数有多囊肝。该疾病较少发生癌变，早期进行去顶减压治疗也是姑息性治疗并会复发的，目前尚无特效治疗手段可以阻止该疾病的发展，早期发现，预防和治疗并发症，合理保护肾肝功能是关键。 2016年07月门诊患者：多囊肾是遗传性疾病，治疗效果不佳，一般以尽力保护肾功能。双侧肾脏病变进展可不对称，大小也有差异，至晚期双肾可占满整个腹腔，肾脏表面和实质内布满很多囊肿，使肾形不规则，凹凸不平，质地较硬。 2016年06月手术患者，女，37岁，昆山人，因多囊肾出现腰痛，血尿，高血压，腹部膨隆明显，长期在肾内科治疗，病情加重后患者出现右肾出血感染，发热，血色素下降，遂急诊来我院行DSA栓塞治疗。后依靠血液透析维持电解质和生命体征平稳。 DSA肾动脉栓塞控制出血。 患者半年后右肾再次出血，危及生命，与家属沟通后切除右肾，术中可见右肾体积明显增大，密布大小套叠的多发囊肿。 一年后，患者由于左肾渐进性增大，腹部膨出畸形明显，多囊肾囊肿压力过大再次引起破裂大出血，最后患者不得不再次行左肾切除，长期依靠血透维持生命，预后很差。 多数多囊肾患者会合并多囊肝，这也是诊断依据之一。 肾脏布满大小不一的囊肿 多囊肾张力比较大，术中术后渗血一般较多，需要严密止血处理。 有时肾囊肿，肾肿瘤均位于一侧肾脏，需要仔细鉴别，以决定采用相应的手术方式来尽可能保护肾脏
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 肾癌保留肾脏的微创治疗
肾癌作为肾脏恶性肿瘤的主要癌种，约占成人恶性肿瘤的3%，发病率以每年2%左右的速度上升，自从20世纪90年代以来，在全球范围内腹腔镜手术越来越多的被用于治疗肾脏肿瘤。1993年Winfield首先报道在临床上应用腹腔镜行肾部分切除术。腹腔镜下肾部分切除术技术难度较大，但目前由于其手术创伤小，恢复快的优势，腹腔镜下肾部分切除术已经逐渐成为我国综合性大型三甲医院泌尿外科普遍认可的肾脏肿瘤的手术方式，国内多采用经腹膜后腔途径，便于观察术后有无创面渗血，即使合并出血、有肾周血肿形成时对肠道的刺激也较小。 保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS) 根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行保留单位手术，行保留肾单位手术时，只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a 期（肿瘤小于4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者；肿瘤小于4cm的NSS术后局部复发率为0-3%，肿瘤4-7cm也可视具体情况实施NSS，但术后局部复发率上升为0-10%，NSS 的死亡率为1%-2%。肾脏血管丰富且组织较脆，肾脏手术创面的血管断端可能形成假性动脉瘤、动静脉瘘等，导致术后发生肾脏血肿或血尿，严重时需行肾动脉介入选择性栓塞治疗，少数甚至需手术切除肾脏。当肿瘤靠近肾脏主要动脉或分支时，术后肾脏血液供应易受影响，可能引起剩余肾脏局部或整体萎缩，功能减退或丧失。当肿瘤侵犯或靠近肾盂肾盏时，还存在术后漏尿的可能，如果长期不愈合需再次手术。肾部分切除手术时大都需要阻断肾动脉主干或分支，阻断时间较长会影响术后肾功能的恢复，部分肾肿瘤直径小于4cm，但是若位于肾脏中部或者离肾集合系统比较近，也不适合行肾部分切除术。 肾脏恶性肿瘤对放化疗均不敏感，一旦发现推荐手术治疗为主。 病例一 2016年01月手术患者，男，41岁，河南人，张家港务工，主诉体检发现右肾占位一周，CT检查提示：右肾中上极背侧外凸型卵圆形占位，大小约3.8*3.5*3.5cm。术前GFR：左侧61.8ml/min，右侧58.6ml/min。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。 术前增强CT高度怀疑肾癌 结合术前影像学检查，术中精准明确肾肿瘤方位 寻找右肾动脉及分支，暴露后留置血管夹阻断供血，防止大出血发生 锐性游离肾脏肿瘤，减少热能量使用，加强对肾单位的保护 完整切除肿瘤，最大限度减少术中出血 30分钟内快速切除肿瘤并缝合肾脏切缘，减少肾缺血时间 可吸收夹卯合缝线加强缝合张力，减少尿漏和大出血的发生 创面外敷可吸收止血纱，明显降低了术后渗血 术后病理为肾透明细胞癌 术后复查肾功能一过性偏高，5天后复查正常，术后一周左右出院。 目前随访3个月，未见复发及转移，肿瘤门诊随访中。 病例二 2016年11月手术患者，男，47岁，苏州人，主诉体检发现左肾占位一月，CT检查提示：左肾中下极腹侧外凸型卵圆形占位，大小约3.8*4.0*3.0cm。术前GFR：左侧47.2ml/min，右侧55.8ml/min。术前诊断：左肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。 结合术前CT检查，术中明确左肾肿瘤位于左肾中下极腹侧 该肿瘤有假包膜，充分游离肾脏后，予以完整切除肿瘤及部分肾实质送病理 病例三 2017年01月手术患者，女，28岁，苏州市人，主诉体检发现右肾占位两周，CT检查提示：右肾下极偏腹侧实性占位，大小约2.0*2.5*2.0cm。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的右肾部分切除术。 术前增强CT，血管造影符合快进快出指征，高度怀疑右肾透明细胞癌 鉴于患者年轻且肿瘤较小，我们采用不阻断血管的零缺血免缝合肾脏部分切除术，最大限度保护肾脏功能 该肿瘤位于右肾下极偏腹侧，充分游离右肾后，完整切除肿瘤及部分肾实质 肾肿瘤基底及切缘严密止血后免于缝合 标本送快速病理，提示透明细胞癌 病例四 2017年03月手术患者，男，32岁，苏州人，体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾中下极腹侧内生型卵圆形占位，大小约5.0*3.5*3.0cm，术前诊断：左肾肿瘤T1bN0M0；鉴于患者长期有慢性肾炎病史，且较为年轻，本人及家属愿意承担术后局部复发的风险，遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。 术前增强CT，明确左肾肿瘤位于左肾中下极，肿瘤大于5cm，且可能累及集合系统 结合术前影像学检查，充分游离左肾下极清除肾周脂肪，显露操作空间，以利于缩短缝合时血管阻断时间。 寻找左肾动脉，留置血管夹临时阻断左肾供血，防止出血影响手术视野 控制出血后，完整切除左肾下极肿瘤，切缘达正常肾组织 完整切除左肾肿瘤及部分肾实质，术中肾实质部分肿瘤假包膜不完整，部分呈分叶状生长 左肾盂及肾实质严密缝合两层，可吸收夹卯合缝线加压，减少尿漏和大出血风险 经取物袋完成取出标本送病理，并严密止血。 标本送病理提示为透明细胞癌，术后严密随访，一旦发现肿瘤复发转移需要行开放的左肾肿瘤根治术。 病例五 2018年06月手术患者，女，47岁，张家港人，体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾中极腹侧内生型卵圆形占位，大小约3.0*3.6*3.0cm，术前GFR：左侧45.3ml/min，右侧50.6ml/min。术前诊断：左肾肿瘤；与患者本人及家属沟通肿瘤复发转移的风险后行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。 术前增强CT，明确左肾肿瘤位于左肾中极，肿瘤小于4cm 游离肾蒂，阻断肾动静脉，控制术中出血量 完整切除左肾肿瘤及部分肾实质肾周脂肪 一些肾实质内的肿瘤从表面往往无法辨别，必要时需要开放手术或者术中结合B超来寻找。 病例六 2019年03月手术患者，男，58岁，南京市人，主诉体检发现左肾占位两周，CT检查提示：左肾下极实性占位，大小约2.0*1.8*1.5cm。术前诊断：右肾肿瘤T1aN0M0；遂行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。 术前增强CT高度怀疑左肾肿瘤 结合术前影像学检查，术中精准明确位于左肾下极的肾肿瘤方位 阻断左肾动脉，防止切除肿瘤时大出血的发生 有些肾脏中上极的肿瘤累及膈肌胸膜，术后可能会出现反应性胸腔积液，必要时需要胸腔闭式引流。 肾癌患者行保留肾单位手术术后是存在复发转移风险的，以下患者于2014年10月体检发现右肾下极占位3.5*2.8cm，于上海某大型三甲医院行腹腔镜下肾部分切除术，术后病理报告提示为右肾透明细胞癌，患者术后三年定期复查未见肿瘤复发转移，以后未予以足够重视，2019年08月年度体检时再次发现右肾下极出现肿瘤复发转移，遂再次行腹腔镜下肾癌根治术，目前密切随访中。 肾部分切除术后的注意事项： 一、术后2周内居家静养为主，不宜外出过多活动。2-4周内，可以适当外出散步，不能剧烈运动。3个月内不能负重或从事重体力劳动，腰部不能过度前弯后仰。若突然出现肉眼血尿、腰痛、腰部肿胀等，应及时来医院急诊处理。 二、开放手术伤口周围皮肤可有麻木感或局部腹壁稍膨出，属正常现象，这与切口处皮神经和肌肉的损伤有关。 三、术后2年间，每3个月定期随访肾功能、胸片、彩超，必要时每半年随访一次腹部增强CT，以后逐步延长随访时间。 四、注意保护肾功能，尽量可能避免对肾功能有损害药物的应用，高血压、糖尿病患者还要注意血糖、血压的控制。 五、多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，出现感冒咳嗽，应及时药物控制症状。 六、肾肿瘤患者术后复诊可在肿瘤科和泌尿科门诊随访，可予以干扰素预防肿瘤复发，一旦出现肿瘤复发转移可采用手术、放化疗结合、靶向药物等治疗方法相结合，以延长患者的生存期，提高生活质量为目的。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
1821
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文章 尿路结石溶石治疗的相关注意事项
任何首次患结石的患者如果有结石排出体外均应进行结石成分分析，从而指导饮食调整和溶石治疗。 溶石治疗注意事项 1. 经皮肾镜、输尿管镜碎石等手术及 ESWL 以后的辅助治疗 2. 常规溶石方案一般持续 1～2 月，并辅以饮食调节、足量饮水、适度运动等措施。 3. 输尿管结石只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于 2 周 4. 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用溶石疗法 5. 结石表面光滑，结石以下尿路无梗阻，结石直径 0.5～1.0 cm ，其中以 0.6 cm 为适宜 6. 孕期不伴有并发症（感染、肾功能损害等）的尿路结石首选溶石保守治疗 7. 胱氨酸结石多见于儿童，推荐碱化尿液至 7.0～7.5 为胱氨酸结石的一线方案。 8. 噻嗪类利尿药，不管含钙结石是否伴有代谢异常，都能降低尿钙，减少复发的风险。常用的药物：氢氯噻嗪（25 mg，2 次/d；50mg，1 次/d）, 氯噻酮（25 mg，1 次/d）, 吲达帕胺（2.5 mg，1 次/天），辅以限钠饮食、补钾（枸橼酸钾等）、或应用保钾利 尿药 （阿米咯利或醛固酮）。 9. 枸橼酸盐中，钾盐较钠盐较好，因钠盐可增加钙排泄，但如出现高钾血症，可选用钠盐。对于伴有远端肾小管酸中毒的磷酸盐结石，CUA 推荐 60～80 mEq/d 的枸橼酸钾可显著减少结石形成。辅以限钠、酸性水果摄入、噻嗪类药物。 10. 别嘌呤醇对尿液中尿酸正常的结石无效，高尿酸血症并不是别嘌呤醇的绝对适应症。别嘌呤醇不能常规作为尿酸结石病人一线用药，因为在过度酸化尿液中抑制尿酸分泌不能抑制结石的形成，此时可考虑把枸橼酸钾作为一线方案。 11. 尿酸结石与尿 pH、尿量少的关系较高尿酸尿的高，碱化尿液至 pH 6.5 为一线方案，枸橼酸盐为常用。 12. 初发无症状小结石（＜6 mm）自发排除可能性大，可不予药物或手术处理，但每年约有 10％～25% 出现症状或需要干预，因此，可进行代谢情况、泌尿道等评估筛查潜在风险，并进行相应饮食调节和每年定期复查。 常规口服溶石治疗方案 2018年01月手术患者，男性，63岁，张家港人，主诉双侧腰部酸胀数年余，下肢水肿两周；数年前曾因双肾结石在当地予以震波碎石，后疼痛缓解后未重视，有痛风史两年，两周前患者出现双下肢水肿，腰酸加剧于当地医院检查KUB未发现结石，B超和CT提示双肾多发结石，双肾萎缩伴积水，肾功能：Cr 568 umol/L；来我院就诊，由于左肾脏结石符合较大初步考虑行经皮肾镜治疗，但患者心功能极差，EF仅0.3，无法耐受麻醉，有心源性猝死的可能，遂双侧输尿管留置支架管，解除梗阻后，进行溶石治疗，目前效果良好。 由于考虑尿酸结石，KUB平片未见明显结石影 CT可见双肾萎缩积水，左侧尤为明显，结石呈铸型，CT值符合尿酸结石改变，结石负荷较大 心脏超声提示心功能极差，不能耐受麻醉手术，术中有心源性猝死的可能 留置内支架管后，肾功能逐渐恢复，肌酐显著下降 生化提示血尿酸明显偏高，尿常规呈酸性，符合痛风的病史，以及尿酸结石的推论 由于双肾结石引起梗阻，全身炎性指标明显偏高 经过综合溶石排石治疗后半年复查，可见肾结石负荷明显缩小，肾功能稳定，疗效明显，目前继续门诊随访中。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 输尿管内支架管留置和拔除的时机
输尿管手术及经皮肾碎石等术后均常规留置双J管，即输尿管内支架管。其在泌尿外科手术中应用极为广泛，因其形似猪尾，又俗称猪尾巴管。双J管两端的环圈分别置于肾盂和膀胱内，达到引流支撑的目的，帮助术后恢复；适用于肾结石、肾积水、输尿管结石、输尿管狭窄扩张、肾及输尿管良性肿瘤手术等治疗。 留置内支架管常见并发症：膀胱输尿管返流；支架管移位；置管后有尿路刺激症状：尿频、尿急、血尿、腹痛、腰痛等；支架管诱发结石或堵塞；支架管打折扭曲。 对于术后留置内支架的患者要避免过度活动，以防止支架管上移或脱落。 有些放疗术后的肿瘤患者常规无法逆行留置内支架管，需要请介入科穿刺顺行置入内支架管。 置管期间注意事项： 1. 按医嘱及时服用相关的消炎止血等药物，有效控制感染。 2. 避免骑自行车、跑步、跳绳等剧烈运动。不然容易造成双J管与组织摩擦，造成出血炎症。也要避免突然下蹲或站起，防止引起内支架管移位。当改变体位时，动作要慢。 3. 每天饮水2500毫升以上，不但可以防止感染，还可以避免双J管壁结石形成。避免浓茶和咖啡。饮食宜清淡，避免高脂高胆固醇食物，牛奶宜日间服用。 4. 避免憋尿，有尿意就解出。防止膀胱内尿液过多，尿液顺着双J管逆流回到肾脏，引起腰酸等不适现象。 5. 置管后常见的不适症状：腰部不适、少许血尿、略尿频尿急尿痛等，一般不需处理，注意观察尿色变化。如果出现明显的血尿及明显尿路刺激症且大量饮水后仍不能改善或者出现发热、腰痛难以忍受等，请及时来院检查治疗。 双J管留置时间：根据术中输尿管梗阻情况以及具体病情来决定，依据出院时医生的嘱咐返院拔管，时间1-12个月不等，有些输尿管严重狭窄梗阻、重度肾积水的患者，一年左右需要来医院更换支架管一次，且需要长期带管生存。 拔除内支架管的流程：依据医生嘱咐的拔除内支架管的时间，大约提前一周左右来泌尿外科门诊挂号预约，有些结石患者还需要在拔除内支架管之前进行震波碎石治疗，碎石治疗后再拔除内支架管。 有些患者在术后排石的过程中仍然容易引起嵌顿造成梗阻，需要结合震波碎石或腔镜下处理。 长期留置输尿管支架管，管壁会形成结石，所以结石术后患者需要在规定的时间段拔除支架管，避免遗忘。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 治疗及预防前列腺炎的注意事项
前列腺的位置 前列腺炎相关症状的分析 尿道滴白：小便终末、大便用力时，或骑自行车压迫尿道时，尿道口常有白色液体溢出。出现滴白症状的通常也是无性生活或性生活不规律的男性，尤其是性冲动比较频繁的男性。正常情况下，每天都会有前列腺液产生，男性通过性生活或遗精将前列腺液排出，如果前列腺液不能通过上述方式排出，那么，在小便终末或大便时，精囊腺、前列腺、尿道球腺受压迫，前列腺液就会溢出。尿道滴白内容物除了前列腺液外，还包括尿道球腺的分泌物。尿道球腺在性冲动时分泌物增多，也会造成尿道滴白。还有因运动过量或过食肉类及蔬菜后，导致草酸盐、磷酸盐类代谢过量，而产生盐类结晶尿，积存在膀胱内，待排尿时排出，出现尿白现象，此时尿液的显微镜检查可发现大量的盐类结晶体，或在尿液中滴入盐酸少量，尿液由混浊变为清晰，即可鉴别。所以，单纯出现尿道滴白不是病理现象，反而在一定程度上说明您的前列腺分泌功能良好。 82岁老年患者因前列腺增生，尿潴留，行经尿道前列腺电切时，可见如同奶酪样的前列腺液溢出，往往呈现乳白色。前列腺炎一般不需要手术治疗。 尿分叉：尿分叉可分为生理性尿分叉和病理性尿分叉。生理性尿分叉多是偶发，与疾病无关，主要是由于前尿道或尿道开口处临时有阻塞所致。生理性尿分叉多见于早晨第一次排尿，在增加腹压后多会自行消失。这是因为射精后因部分精液残存尿道中，或晨勃尿道球腺液残存尿道中，其含有粘蛋白成分，水分被蒸发后，粘蛋白使尿道外口粘连闭合，而致尿分叉。或是夜尿积存于膀胱内，造成膀胱内压力增大，晨起尿排出时冲力较大，使尿道口形态暂时改变所致。病理性尿分叉多是持续性的，与尿道口的畸形有关。而位于后尿道周围的前列腺，无论何种病变都不可能造成尿分叉，只可能导致排尿不畅。尿分叉常见的病因：尿道有炎症、尿道粘连、尿道结石、尿道异物、尿道狭窄、尿道下裂等。所以说，尿分叉跟前列腺关系并不密切。这好一根排水软管，压迫水管的入口或中部只会造成水流缓慢，而绝不会开叉；只有压迫水管的开口处，才会造成水流分叉。 尿后滴沥：小便以后还有几滴尿滴到内裤里：这如同拧紧水龙头以后水龙头开关远端的水管里的水滴下的。同样的道理，男性尿道比较长，排尿后以后会有一些尿液残留在尿道内，当尿道内残留的尿液还没有完全排净的情况下穿裤子，肯定会有尿液滴到内裤里。 前列腺钙化：即前列腺结石，是指原发于前列腺腺体、腺泡内和腺管内的结石，一般小的叫钙化，稍大的则多叫结石。钙化是我们人体很多组织损伤坏死后的最终转归方式之一，无论何种原因造成前列腺局灶性坏死，它都有可能最终形成一个钙化。由于前列腺受损伤的年龄不定，加之局灶性坏死可出现在前列腺的任何部位，所以前列腺钙化的出现年龄及部位均不确定，以实质内多见，钙化斑的出现可提示该前列腺曾经可能受到损伤。男性前列腺炎,愈后会留下钙化斑，钙化斑是钙的化合物，其在声像图的表现呈一些后方伴有声影的强光斑。钙化斑会发展成结石，引发出各种症状，有的患者症状长期消除不了。前列腺钙化、结石上会滋生细菌，所以也是前列腺炎反复发作的一个原因，但由于前列腺结构特殊，腺体以内的结石一般都排不出，所以对于一般无明显临床症状的前列腺结石无须进行治疗。 78岁老年患者因前列腺增生，尿潴留，行经尿道前列腺电切时，可见前列腺腺体的钙化灶和结石，前列腺炎一般不需要手术治疗。 血精、精囊炎、前列腺囊肿患者行精囊镜检查 视野下可见前列腺尖部精阜处可见一囊肿 予以钬激光切开囊壁 寻及射精管 探查双侧精路，显露精囊
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 复杂性上尿路结石治疗新技术的推广与应用
复杂性上尿路结石是泌尿外科领域治疗难点，传统开放手术创伤大，近年来随着腔镜微创技术的发展，复杂性肾结石碎石清石率有了显著提高，但残石率仍然比较高，单一的输尿管软硬镜、经皮肾镜等内镜治疗对大多数上尿路结石治疗效果良好，但对于复杂性上尿路结石，单一内镜模式很难达到满意效果，为达到清石率高同时创伤小的目的，在复杂性上尿路结石治疗过程中需要建立个体化治疗体系以及精准定位、多镜联合治疗等规范操作。 我院泌尿外科作为江苏省医学重点学科、江苏省临床重点专科，苏南地区泌尿外科医师临床技能培训基地及疾病研究中心，近年来在中华医学会泌尿外科学会全国委员、江苏省泌尿外科学会主任委员、苏州市泌尿外科学会主任委员温端改教授和侯建全教授带领和指导下，进一步深化泌尿外科临床亚专科结石组的建设，形成了以尿路结石诊疗为特色的研究及临床诊疗团队，建立了结石专病门诊及病区、在复杂性上尿路结石的精准治疗等关键技术上取得了优势突破，已成功开展CT/BUS（超声）融合导航穿刺技术引导下结石精准定位、输尿管硬镜、软镜、经皮肾镜及腹腔镜等“多镜联合”技术、术后溶石等综合治疗，建立了复杂性结石治疗体系和临床操作规范，并通过省市级学习班向周边医院逐步推广，其中微创治疗肾盏憩室结石获江苏省卫计委新技术引进奖，临床操作过程中针对肾盂测压气囊扩张、造瘘口的维护、引流抽吸装置、尿管改进等方面获专利四项，发表SCI及中华系列等核心论文十数篇。 今年3月11日上海长海医院院士工作站在我院揭牌成立，这进一步完善中国科学院、中国工程院两院院士及其创新团队与我院的长效科技合作机制，促进科技成果转化，培养创新人才队伍，提高我院的自主创新能力和核心竞争力；有力推动了苏大附一院泌尿外科的专业能力和医技水平，同时对苏州地区泌尿外科学人才的培养、高层次人才的引进与科研能力的提升等方面发挥重要的引领与示范作用，此外院士工作站的建立也进一步适应了分级诊疗和医联体等新医改政策，4月16日长海医院结石组专家高晓峰教授来我院十梓街院区对一例脓肾，孤立肾合并结石的高危复杂性上尿路结石患者进行了微创手术，实现长海医院泌尿外科与我院的强强联合，给广大苏州地区的泌尿外科患者带来了高质量的医疗服务。 斜仰截石位下双镜联合手术
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 晚期前列腺癌的治疗选择
前列腺癌目前是欧美男性发病率最高的肿瘤,近年来由于人口的老龄化，前列腺特异性抗原检查的广泛使用，生活方式和饮食结构日益西方化等原因，中国前列腺癌发病率呈明显增长趋势。目前国内临床上前列腺癌仍以晚期肿瘤为主。多数采用内分泌治疗，初期效果一般比较好，但多数两年左右最终会进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），并逐渐发展成为伴有转移的去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。目前对于CRPC 患者，在经过传统的全雄阻断药物等内分泌治疗后，可以选择的治疗方法除了常用多西他赛以外，目前国外出现了各种新的药物大致可以分为两类：新型激素治疗：阿比特龙，恩杂鲁胺；非激素治疗：免疫治疗Sipuleucel-T，卡巴他赛，镭223。虽然在国际上这些治疗CRPC的药物已经或逐渐会进入临床应用，均可延长CRPC患者的OS或无转移生存期，但是国内目前可延长CRPC患者OS的治疗药物只有多西他赛和最近推出的阿比特龙，对于两者治疗后病情进展的患者尚无标准的二线治疗药物。医生可依据临床经验与晚期CRPC患者个人体质情况相结合拟定个性化的治疗方案，以延长患者生存时间并积极改善其生活质量。一般来说，内分泌治疗有效时间为18-24个月，CRPC阶段自然病程的中位生存时间是12-18个月。 晚期前列腺癌患者内分泌治疗3个月效果显著，PSA从97.6下降至0.03，肿瘤转移病灶明显缩小。 病理诊断：左内中、左外上、左外中、左外下、右外上、右外中、右外下（前列腺穿刺标本），结节均为腺癌 Gleason评分：4+5=9。 部分前列腺癌病程进展缓慢，一例患者2009年7月因前列腺癌行去势治疗，Gleson评分5+4，一直未予以重视，直至2020年2月复查PSA上升至4.5，再次来院予以内分泌治疗，目前密切随访中。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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文章 肾癌靶向治疗药物的新进展
干扰素900万U，每周3次 依维莫司适用于舒尼替尼或者索拉非尼治疗失败后晚期肾细胞癌患者的治疗。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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相关问诊
轻度肾积水，疑似与之前手术有关，肾功能正常，需定期复查。患者男性37岁
就诊科室：泌尿外科
总交流次数：10
医生建议：输尿管结石暂时未发现，需关注肾积水情况，建议保持良好生活习惯，多喝水，定期复查。如有进一步症状，请及时就医。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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肾结石和囊肿，有血尿史，无疼痛感。患者男性31岁
就诊科室：泌尿外科
总交流次数：37
医生建议：病情判断：海绵肾合并结石和囊肿，建议定期复查。用药：使用排石颗粒和增加饮水量。生活建议：多喝水，保持良好的饮食习惯，避免高盐、高嘌呤食物。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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我最近CT检查发现膀胱壁增厚，医生建议做膀胱镜检查。昨天出现大量血尿，但没有疼痛感。同时也发现了肝囊肿和腹腔多发小淋巴结。请问这些情况是否严重？患者男性32岁
就诊科室：泌尿外科
总交流次数：27
医生建议：根据您的症状和检查结果，建议您尽快进行膀胱镜检查以排除是否存在占位性病变，特别是膀胱肿瘤。如果确诊，治疗方案将根据肿瘤的具体情况而定。同时，建议您到普外科就诊，进一步评估肝囊肿和腹腔多发小淋巴结的情况。生活中，保持良好的饮食习惯和规律的作息，避免过度劳累和精神紧张，以促进身体健康。
丁翔
主任医师
苏州大学附属第一医院
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