［膀胱炎］腺性膀胱炎临床诊断和治疗中国专家共识

戴文斌

本文为《中华泌尿外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。

正常膀胱黏膜被覆尿路上皮。腺性膀胱炎(cystitis glandularis，CG)属于膀胱黏膜化生性病变，自1899年由Stoerk首次报道[1]，至今已有120多年的历史。长期以来，由于对CG的分型、流行病学状态及其与膀胱腺癌关系的认识不全面，导致有学者将所有类型的CG均视为癌前病变，因而在临床治疗上，目前仍有很多医生对所有病理报告为CG的患者无差别地进行电切、电灼及化疗药灌注等类似于膀胱肿瘤的外科治疗。然而，较多研究结果表明，虽然CG的发生率很高，但转化成膀胱腺癌的发生率极低，说明大部分CG是不会恶变为腺癌的。因此，将所有CG均视为癌前病变进行外科干预必然存在过度治疗之嫌，不仅消耗大量医疗资源，也会给患者带来不必要的身体创伤和精神压力。

为规范CG的诊治方法，中华医学会泌尿外科学分会组织专家对CG进行了深入的探讨，编写此专家共识。

一、流行病学

1968年Bell和Wendel[2]综合既往的CG研究，评估CG的发病率为0.1%～1.9%。近年来，临床上缺乏对CG流行病学资料的科学统计，从零散的文献报道来看，CG的实际发病率可能被严重低估。1979年Wiener等[3]报道了100例外观正常的膀胱尸检情况，结果与CG相关的Brunn’s巢检出率达89%。Chen等[4]于2003年发现在150例因排尿困难或血尿的患者膀胱镜检中，直接检出CG 34例，此类患者CG直接检出率达22.7%。过去对CG发病率的低估可能与膀胱镜检率和活检率过低有关。女性CG患者多于男性[5]。总体上，CG具体的发病率仍不清楚，有待进行流行病学调查确定。

二、发病机制

1.膀胱黏膜腺上皮的来源：正常膀胱黏膜被覆尿路上皮，不存在腺上皮细胞，关于膀胱中腺上皮的来源，有以下3种学说[6]。

(1)胚胎起源说：脐尿管关闭异常导致脐尿管囊或巢，或为泄殖腔分化时的肠上皮残留[5]。

(2)Pund退化说：上皮失去其正常功能时，可能退化至其正常分化过程中的上一阶段[7]。

(3)上皮化生说：在慢性刺激因素作用下，尿路上皮化生为腺上皮，分泌黏液而达到自身保护目的。常见的慢性刺激因素包括感染、梗阻、物理刺激(结石、异物)和化学致癌物等。有人推测可能还存在维生素缺乏、变态反应、有毒代谢产物、激素失衡和特殊致癌物等因素[8]。

2.病理生理过程：除肠上皮残留和尿路上皮退化的可能，上皮化生学说被广泛接受。膀胱黏膜尿路上皮在慢性刺激作用下形成结节性增厚或上皮芽，伴有上皮芽的尿路上皮细胞向下增殖，被挤压于黏膜固有层而形成尿路上皮巢，即所谓Von Brunns’s巢。巢中心的细胞发生退化及坏死留下腔隙，此阶段为囊性膀胱炎(cystitis cystica，CC)。当囊腔部分表层的尿路上皮细胞化生为腺上皮并具分泌功能时，称为CG[9-11]。因此，CG是一个病理学概念。

3.CG与膀胱肿瘤的关系：临床上，CG曾被片面地视为癌前病变[12]，导致许多医生对CG患者按照肿瘤原则进行处理。但随着后来研究的深入，发现CG普遍存在于尿路上皮的变异现象中[3]，故有学者认为这种变异无特殊性，无需针对性处理。

膀胱肿瘤主要为尿路上皮癌(urothelial carcinoma，UC)，其次为鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)。有学者报道CG患者可伴发UC或SCC[13]，但目前无任何证据表明CG与UC或SCC有直接的转化关系。文献上有CG转化为膀胱腺癌(bladder adenocarcinoma，BA)[14-15]的直接证据，提示CG有可能是BA的癌前早期改变，但这并不意味着所有CG都是BA的癌前病变。临床上CG很常见，而BA仅占膀胱肿瘤的0.5%～2.0%，BA多为转移或肠道肿瘤浸润所致，原发性BA比例更低，说明相当大比例的CG并不会转化为BA。按照CG的发展过程，化生型BA的发生机制应为：①Brunns’s巢的中心部位细胞退化形成CC；②CC的腔面细胞获得分泌功能成为腺上皮细胞形成CG；③化生的腺上皮细胞恶变为腺癌细胞。显然，这种致病机制不同于胚胎发育过程中异位残留的肠上皮细胞的恶变过程，后者往往形成脐尿管型BA。

三、临床表现

CG无特异性症状，其临床表现常与伴发疾病相关，表现为一类症候群，包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，部分患者会有耻骨上区或会阴区疼痛，甚至性交痛，症状可反复发作。严重者可出现并发症，如急性尿潴留、膀胱挛缩或双侧上尿路积水[16]。

除常见的泌尿系统疾病外，盆腔脂肪增多症患者常合并CG[17]，究其原因可能为该病往往导致膀胱颈抬高、输尿管移位，从而引起泌尿系梗阻及感染，CG是其继发病变。

四、分型

目前国际上CG的分型多基于病理改变且标准不一[5]，对临床治疗指导意义不大。我国学者曾于2005年根据CG的膀胱镜下表现进行了临床分型，研究了该分型的合理性及对CG治疗的指导意义[18]。

鉴于目前尚无更高级别的循证医学资料以区分CG的不同恶变潜能，本共识推荐以CG膀胱镜下黏膜的形态进行临床分型，即低危型和高危型(表1)。低危型CG膀胱黏膜改变轻微，有的表现为慢性炎症，抑或呈滤泡样。高危型CG膀胱黏膜更偏向肿瘤性改变，如膀胱乳头状瘤样。

Young和Bostwick[19]于1996年报道肠腺瘤样CG，肿物外观红润，也称红润型CG。部分患者膀胱黏膜呈结肠黏膜状，即广泛肠上皮化生样改变。这几种黏膜改变虽然病理报告仍为CG，但文献报道其生物学表现与BA有更高的相关性，应予以密切关注。低危型CG临床上很常见，基本不会恶变。高危型比较少见，文献报道持续观察多年后发生恶变，可将其视为癌前病变[14-15，19]。

在基因水平上，有学者发现端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase，TERT)、增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)和P53在高危型CG中表达显著增高[20]。另有学者发现参与肠上皮细胞分化和表型维持的转录因子Cdx2(Caudal-type homeobox transcription factor-2)在肠化生型CG中表达增加，提示其可能在高危型CG肠上皮化生过程中起重要作用[21]。

五、诊断及鉴别诊断

CG的确诊依然依靠经尿道膀胱镜检查和组织活检，应多点取材。

病理诊断CG有时对病理医生而言，仍然是一个挑战，尤其在高危型CG与BA的鉴别上。

临床表现上，CG易与非细菌性膀胱炎相混淆，应予以鉴别。

六、治疗

本共识推荐CG的治疗应积极寻找病因，以处理原发疾病为主。对不同类型CG的处理应该有所区别，不能笼统地进行保守治疗或外科干预。

1.高危型CG：治疗方式可等同膀胱乳头状瘤，建议给予经尿道膀胱病损电切术，同时力求解除慢性刺激因素，术后不推荐化疗药物灌注[22]。可对患者进行不定期随访，一旦发生癌变即应按BA的治疗原则进行处理。

2.低危型CG：治疗重点在于积极寻找和消除病因，不推荐盲目进行电灼术，因为有可能加重症状[23]。如存在膀胱憩室、膀胱颈肥厚、膀胱结石、尿路狭窄、前列腺增生、膀胱尿道功能障碍、盆腔脂肪增多症等可能引起下尿路梗阻和感染的因素，可给予相应的手术以解除致病因素，合并感染者适量使用敏感抗生素、中成(草)药及对症治疗。

七、随访

患者科普教育至关重要，低危型CG若能明确病因，在解除慢性刺激因素等病因治疗和对症治疗后，若症状消失，则视为临床治愈，可不进行随访。高危型CG手术治疗后可不定期随访，首选无创检查(尿脱落细胞学)，必要时行膀胱镜检。