肺结节的一般处理原则

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副主任医师钱国伟
钱国伟,副主任医师,上海市第六人民医院,肿瘤内科
 

随着低剂量 薄层 CT的普及和人们体检意识的提高,肺结节的检出率也较既往明显提高,但遇到肺结节不能恐慌,我们需要对其有一个科学的认识,以便后续采取合理的处理策略。

1.   肺结节的定义:  影像学表现为 直径≤3cm   的局灶 性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

2.   按性质分类: 肺结节可以分为 良性,潜在恶性和恶性

良性结节 常见于:炎性结节,肉芽肿,错构瘤,叶间或肺内淋巴结,球形肺不张,良性钙化灶。

潜在恶性结节 常见于:多为癌前病变,以不典型腺瘤样增生为主。

恶性结节 常见于:腺癌,鳞癌,神经内分泌癌,肺转移癌(从其他原发恶性肿瘤转移到肺)等。

3.   按大小分类:  直径<5mm 者定义为 微小 结节 ,5~10mm 者为 小结节 ,10~30mm者为 大结节 ,但对于是否加做PET-CT,常把阈值定为直径 >8mm ,小于8mm的肺癌 PET-CT 常为假阴性。

4. 按密度分类: 分为 纯磨玻璃结节, 部分实性结节 实性肺结节和空洞结节 如下图从左向右显示

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5.  判断恶性肺结节的可疑因素:

1 非钙化的实性结节若无典型良性结节特征(如错构瘤、胸膜旁结节),直径大于8 mm或体积大于300 mm 3  ,边界存在毛刺征,则恶性可能大。

2 部分实性结节如果实性部分直径大于5 mm,或者实性面积占比总面积(consolidation-to-tumor ratio)大于25%,或者肿瘤纵隔窗消失率(tumor disappearance ratio)小于50%,往往提示结节已呈浸润发展。

3 对于 纯毛玻璃结节 ,结节直径大于15 mm、存在支气管充气征、以及CT值>-472 HU则提示为浸润性肺癌。

4 患者年龄(55岁-74岁)、吸烟史(>30年包、或戒烟年限<15年)、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化)和职业接触史(石棉)等均应纳入结节综合评价。

6.  肺结节在 随访中 有以下变化时,多考虑为 恶性:

(1) 直径增大、倍增时间符合肿瘤生长规律;

(2) 病灶稳定或增大,并出现实性成分,与 周围血管联通

(3) 病灶缩小,但出现实性成分或实性成分增加;

(4) 血管生成符合肺癌规律;

(5) 出现分叶、毛刺和/或胸膜凹陷征。

7 .   肺结节的处理原则基本分为两类:

1 保守随访

综合各大指南比较切合实际操作的随访时间可以选择3个月,6个月,12个月,18个月或24个月,具体选择哪一个时间,根据临床专科医生的判断和自己的随访意愿, 随访时一定要使用高分辨率薄层CT ,无变化者随访转为常规年度检查,如果有变化,就直接穿刺活检或手术切除了。

而随访的同时推荐胃泌素释放肽前体(ProGRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鳞状细胞癌抗原(SCC)等为辅助肺结节诊断和鉴别诊断的肿瘤标志物,对于> 8mm 的结节可以使用PET-CT协助区分良恶性,当SUV值>2.5时恶性可能性更大。

(2) 积极处理: 非手 术穿刺明确病理,或 直接手术

 

参考文献

1.《肺结节诊治中国专家共识(2018版)》

2. 2017年Fleischner学会肺小结节指南

3.上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识(第一版)

4. 2020版NCCN肺癌筛查指南

 

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