[前列腺癌]内分泌去势治疗在早期前列腺癌治疗中的价值探讨

目前内分泌治疗(HT)是进展期或转移性前列腺癌患者的主要治疗方法之一,对于局限期患者的作用也越来越受重视。但是关于内分泌治疗方法、治疗时机的选择以及内分泌治疗中的一些新的临床治疗模式,如联合雄激素阻断、辅助/新辅助治疗、间歇内分泌治疗等,一直都在探讨中。

通过阻断雄激素的产生及作用途径,增强负反馈调节,均可降低雄激素对正常前列腺细胞 及前列腺癌细胞的作用,从而达到内分泌治疗的目的。目前常用的方法包括睾丸切除术、黄 体生成素释放激素类似物 (LHRH-a)及 LHRH 拮抗剂、雌激素及其类似物、抗雄激素药物、5α-还原酶抑制剂等。其中,前三者可以将血清雄激素水平降低至去势水平,统称去势治疗。后两者不作为单一治疗,常与其他方法联用。

根治术(RP)联合内分泌治疗

01

术前新辅助治疗

由于部分患者的临床分期可能被低估,使得根治性前列腺切除术中前列腺癌切缘阳性率增高,术后复发率增高,而实际的治愈率比预期的低。故希望根治术前应用内分泌治疗减少肿瘤体积、降低临床分期、进而延长生存率,同时,将根治术的适应证扩大至T3期。

一些 RCT 分析了 RP 之前新辅助内分泌的影响,其中大多数使用了 3 个月的时间。Cochrane 系统综述中,新辅助内分泌治疗与临床分期降低,阳性切缘率降低和阳性 LN 发生率降低相关。随着治疗持续时间(长达 8 个月)的延长,获益更大。

但是,由于 PSA 无复发生存期和肿瘤特异性生存(CSS)均无改善,因此目前新辅助内分泌治疗未被当作标准治疗推荐。

02

术后辅助治疗

RP 术后,针对特定患者进行内分泌治疗,以期延缓根治性前列腺切除术后高危患者的局部复发和远处转移。适用于根治术后病理切缘阳性、术后组织学检查证实淋巴结转移、或术后组织学检查证实为局限性晚期患者,但能否提高患者的生存率尚无一致结论。

有一项随访 11.9 年的研究表明淋巴结阳性的患者术后予以内分泌治疗,可明显提高其总生存。有研究证实比卡鲁胺加标准治疗可显著延长局部进展期患者的无进展生存期(PFS)和 总生存(OS)。

比卡鲁胺是一种非甾类抗雄激素。抗雄激素类药物能与前列腺癌细胞核内的雄激素受体结合,启动细胞凋亡、抑制细胞增殖。根据化学结构的不同,可以分为甾类与非甾类两种。

非甾类抗雄激素包括尼鲁米特、氟他胺及比卡鲁胺,这类药物药物作用机制单一,仅仅是与雄激素受体结合,因此又称为纯抗雄激素。纯抗雄激素能够与垂体雄激素受体结合,从而干扰了睾酮的副反馈调节作用,最终导致部分用药患者血清睾酮浓度的升高。由于纯抗雄激素不降低睾酮,因此具有对性功能无明显影响的优点,也不会产生去势治疗中的体能下降及骨质疏松等副作用。单一的的非甾体抗雄激素治疗是一个有吸引力的去势治疗方法。根据它们各自具有的其他毒性作用,目前认为比卡鲁胺的安全性和耐受性良好。

放疗(RT)联合内分泌治疗

新辅助或辅助内分泌治疗可以减小前列腺肿瘤的体积,减小放疗范围,从而降低放疗相关并发症。同期内分泌治疗与放射治疗协同,可诱导肿瘤细胞凋亡;作为放射治疗后的辅助治疗能消除微小病灶。

指南推荐在高风险的临床局限期和局部晚期的患者放射治疗前、同时或放射治疗后予以内分治疗。

在 III 期 RCT 中已经证实,RT 联合 LHRH 优于单独 RT+延迟的 ADT。对于中等风险前列腺癌,ADT 持续时间较短约为 6 个月,而高风险患者则需要较长的 ADT 使用时间,即 3 年左右。

对于局部高风险的前列腺癌,一般需放疗联合 ADT,剂量递增的 IMRT 或 VMAT 以及长期 ADT。ADT 的持续时间必须考虑 PS、合并症和不良预后因素。目前研究表明,EBRT 加短期 ADT 并不能改善局限期高风险前列腺癌患者的 OS,目前建议长期 ADT(至少 2~3 年)。

小结

对于局限性前列腺癌,低危患者不建议内分泌治疗。中危患者不建议单独内分泌治疗,但可联合放疗,使用时间约为 6 个月。对于高危患者,联合使用内分泌治疗的时间建议为 2~3 年。

EAU 指南认为没有证据支持使用内分泌治疗作为 RP 的辅助或新辅助治疗可以获益更多,但一些临床研究表明新辅助治疗虽然不能改善总生存,但可改善患者生存治疗。目前治疗建议内分泌治疗仅用于选择性高风险的 RP 术后患者,如淋巴结阳性(pN+),对于其他 RP 患者,内分泌治疗只作为补救治疗,如 PSA 水平升高。

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老年男性群体最常见的一种恶性肿瘤主要表现为尿频、尿急、排尿费力、尿失禁等尽早行根治性手术或放疗,可有较好治疗效果简介前列腺癌是老年男性群体最常见的一种恶性肿瘤,其发病率呈现明显的地区和种族差异,且近年来我国前列腺癌发病率出现明显上升趋势。前列腺癌的致病因素尚未完全阐明,目前认为可能与种族、遗传、环境、食物、肥胖和性激素等有关。早期前列腺癌多明显临床症状,随着肿瘤生长及转移,可出现尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力、尿潴留、尿失禁甚至骨痛、骨折、排便困难等症状。早期前列腺癌可通过根治性手术或者根治性放疗等治疗方式达到良好的治疗效果,晚期前列腺癌多选择姑息性治疗,延长患者生存期,改善生活质量。症状表现:前列腺癌早期多明显临床症状,随着肿瘤生长,可表现为尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力,甚至尿潴留或尿失禁等。诊断依据:前列腺癌通过直肠指检,触及肥大的前列腺呈坚硬结节状,表面粗糙,凹凸平时应高度怀疑。B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号,针对前列腺癌也有诊断意义。血清前列腺特异抗原(PSA)明显增高,前列腺针吸或钳取活组织进行细胞病理学检查,可确诊前列腺癌。前列腺癌有哪些类型?1.根据癌细胞起源可分为:前列腺腺泡腺癌前列腺鳞癌前列腺导管腺癌前列腺黏液腺癌前列腺小细胞癌2.根据TNM分期可分为:(1)原发肿瘤(T)①临床分期Tx:原发肿瘤能评估。T0:有原发肿瘤。T1:临床隐匿性肿瘤(临床未触及或影像学未发现)。T1a:≤5%的前列腺切除组织内偶然发现肿瘤。T1b:>5%的前列腺切除组织内偶然发现肿瘤。T1e:通过针吸或针穿活检发现前列腺肿瘤[如因发现前列腺特异抗原(PSA)升高进行穿刺活检]。T2:肿瘤局限于前列腺内。T2a:累及≤1/2叶。T2b:累及>1/2叶,但未达双侧叶。T2c:累及双叶。T3:肿瘤侵出前列腺包膜。T3a:包膜外浸润(双侧或单侧)。T3b:侵犯精囊(双侧或单侧)。T4:肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近组织,如膀胱颈、外括约肌、直肠、肛提肌。②病理学分期pT2a:单侧,累及≤1/2叶。pT2b:单侧,累及>1/2叶,但未达双侧叶。pT2e:双侧累及。pT3:浸出前列腺。pT3a:侵犯精囊。pT4:侵犯膀胱、直肠。(2)局部淋巴结(N)①临床分期Nx:局部淋巴结能评估。N0:局部淋巴结转移。N1:发现局部淋巴结转移。②病理学分期pNx:局部淋巴结能取样。pN0:阳性淋巴结。pN1:发现局部淋巴结转移。(3)远处转移(M)Mx:远处转移能评估(任何方式都法评估)。M0:远处转移。M1:远处转移。M1a:非局部淋巴结转移。M1b:骨转移。M1e:其他脏器转移(包括或包括骨转移)是否具有传染性?是否常见?本病常见。前列腺癌的发病率有明显的地理和种族差异,加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高,中国、日本最低,美国黑人前列腺癌发病率为全世界最高。美国70%以上的前列腺癌患者年龄都超过65岁,50岁以下男性罕见。39岁以下的男性,患前列腺癌的可能性为0.005%,40~59岁年龄段增至2.2%(1/45),60~79岁年龄段增至13.7(1/7)。我国前列腺癌的发病率显著上升,但存在城乡地区差异,大城市发病率已逐渐接近发达国家水平。[1]是否可以治愈?早期前列腺癌可以治愈。早期(指肿瘤仅位于前列腺内部)前列腺癌可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式达到良好的治疗效果,甚至可以治愈。局部进展期(肿瘤突破前列腺包膜但未发生转移)和转移性前列腺癌可进行姑息性治疗,以延长生存期,改善生活质量。是否遗传?是。前列腺癌具有一定的家族遗传倾向。是否医保范围?是
戴文斌·副主任医师党强副主任医师南方医科大学南方医院
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