广泛性焦虑障碍的临床特征？
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刘庆雨
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圈、多梦等令 GAD 患者除了上述典型的症状外,常会合并抑郁、强迫、恐撰惊恐发作等症状,但这些症状并不构成其主要临床相。
GAD 在临床上与其他精神障碍的共病率较高。最常见的共病是抑郁障碍,有时抑郁与焦虑难以区分,可以应用混合性焦虑抑郁障碍的诊断。但临床上如果抑郁与焦虑的程度主次难分时,优先考虑抑郁症的诊断,以免耽误抑郁症的治疗而发生自杀等不良后果。
其次是人格障碍,如表演、回避、强迫、依赖性人格障碍等。同时与其他焦虑障碍的共病也很常见,如惊恐障碍、社交恐惧症、强迫障碍等。
GAD 在一次发作中,符合上述症状特点,且症状必须持续存在至少数周或数月(6 个月)以上。排除其他精神和躯体疾病所致的焦虑状态后才可以做出临床诊断 GAD 呈慢性波动性病程,大约一半的患者症状迁延、时好时坏需要长期治疗,其余患者在几年内症状消失。
一般来说,GAD 患者在 20 岁之前发病会有更严重的焦虑表现、功能受损、家庭功能不良和社会适应不良,与抑郁症等其他精神障碍共病的患者预后欠佳。
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一、工作程序与相关知识 尊重就是心理咨询师在价值、尊严、人格等方面与求助者平等,把求助者作为有思想感情、内心体验、生活追求和独特性与自主性的活生生的人去看待，尊重既是建立良好咨询关系的基础,也是建立良好咨询关系的重要内容，人本主义心理学家罗杰斯提出“无条件尊重求助者”。 尊重在心理咨询中的意义 咨询师的尊重恰好能打消求助者的顾虑,让求助者能体验和感受一个安全、温暖的氛围，使其敞开心岸,最大限度地表达自己； 尊重可以使求助者感到自己是受尊重的、被理解的、被接纳的,从而获得自我价值感，尊重本身就会产生明显的助人效果； 尊重可以激发求助者的自尊心和自信心,开发求助者的潜能,使之具有改变自我的力量，为了理解和掌握尊重的意义,恰当地对求助者表达尊重,应着重理解和掌握。 (一)尊重意味着咨询师对求助者无条件接纳 (二)尊重意味着平等 (三)尊重意味着礼貌 (四)尊重意味着信任 (五)尊重意味着保护隐私
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(1 )美沙酮: 美沙酮( methadone )是人工合成的阿片受体激动剂,要作用于阿片μ受体,属麻醉镇痛药,第二次世界大战时由德国化学家合成。1960 年,有研究发现该药能控制海洛因的戒断症状,开始用于戒毒治疗。50 年来,成为欧美西方国家主要戒毒药物。20 世纪 70 年代初,香港地区实施美沙酮治疗计划,取得满意效果,被世界卫生组织(WHO )认为是亚洲地区较好的戒毒模式。1993 年我国卫生部颁布《阿片类成瘾常用戒毒疗法的指导原则)批准了美沙酮作为阿片类药物依赖替代的治疗药物。 美沙酮药理作用与吗啡相似,适用于各种阿片类药物的戒毒治疗,尤其适用于海洛因依赖,也可用于吗啡、阿片、哌替啶、二氢埃托啡等的依赖。由于美沙酮本身也能产生依赖性,因而,凡是不必使用美沙酮替代递减者,可使用其他方法。 美沙酮替代递减法的使用原则是: 单一用药,逐日递减,先快后慢只减不加,停药时应坚决。递减程序个体化,大多数可以在 14~21 日内停药。 2 )丁丙诺啡: 丁丙诺啡( buprenornhine )为阿片 p 受体部分激动部分拮抗剂。与阿片 g 受体亲和力强,可置换结合于阿片 g 受体的其他阿片类药物,从而产生拮抗作用。镇痛作用强于哌替啶、吗啡的 25~50 倍。用于脱毒的优点是:由于该药与阿片受体分离的速度慢,因而作用时间长,每天一次用药即可突然停用时戒断症状轻;能阻滞吗啡的欣快作用;具有天花板效 ceiling effects ),即当达到一定效应时,即使增加剂量也不增加应。
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文章 压力和生物钟如何影响睡眠？
众所周知，工作和生活中的压力如果没有得到及时缓解，那么随之换来的就是午夜时分的辗转反侧，入睡困难。而睡眠不足或睡眠质量差又会引发精神健康和生理健康问题。如今，睡眠障碍已是一个全社会普遍的问题，因此，开发出有效改善睡眠的疗法已成为许多人的刚需。 近日，发表在《Science Advances（科学进展）》上的一项研究中，来自日本名古屋大学领导的一个研究团队发现了一条新的神经通路，它将哺乳动物的昼夜节律、压力和觉醒联系起来。当动物面临压力时，一种名为 促皮质素 释放因子（CRF）的神经元会变得过度活跃，从而引发了失眠和一系列的睡眠障碍。这一发现为哺乳动物的昼夜节律调节提供了重要的见解，也为开发针对睡眠障碍的疗法指明了方向。 生物的生命活动受内在生物钟调控，它以24小时为周期波动，组织并安排生理和行为时间，如体温变化、新陈代谢以及“睡眠-清醒”周期，这种称为昼夜节律的现象已经人尽皆知。在哺乳动物中，位于下丘脑视交叉上核（SCN）神经元的中央生物钟调节睡眠-清醒周期。然而，在生命受到威胁的情况下，昼夜节律信号会被关闭，从而使动物保持清醒，这样，即使在原本应该睡觉的时候，它们也可以随时逃离危险。虽然睡眠-清醒周期的暂时关闭对生存来说是必要的，但由这类危险引起的过度或长时间压力会引发失眠和其他睡眠障碍。 研究第一作者、名古屋大学环境医学研究所的Daisuke Ono博士说：“众所周知，生物钟紊乱和压力都会影响睡眠，但目前还不清楚哪条神经通路对于睡眠-清醒的昼夜调节至关重要。” 为了确定这条关键的神经通路，该研究团队使用小鼠进行了研究。他们重点关注位于下丘脑室旁核的CRF神经元上，已知这些神经元在应激反应中发挥作用。他们研究了当CRF神经元被激活时小鼠的睡眠-清醒周期会受到什么影响。 通过光遗传学工具“光敏感通道蛋白2”在小鼠下丘脑室旁核中表达CRF神经元，研究人员发现这些神经元是神经通路的一部分，对睡眠-清醒的昼夜节律调节至关重要。由压力或昼夜节律紊乱引起的CRF神经元过度活跃可能导致了人类失眠和其他睡眠障碍。 研究显示，活化的CRF神经元使小鼠保持清醒，并使它们活跃地四处走动，这意味着它们的清醒状态得到了增强。研究人员还观察到，小鼠在清醒时CRF神经元仍保持活跃；而当神经元的活动受到抑制时，小鼠的清醒和运动能力就会减少。 进一步的研究还发现，SCN中的抑制性神经元（GABAergic神经元）在调节CRF神经元的活动中发挥着重要作用：CRF神经元的激活刺激了外侧下丘脑的食欲素神经元，从而促进了清醒状态。 因此，是SCN中的GABAergic神经元控制CRF神经元的活动，而CRF神经元介导SCN的昼夜节律并调节睡眠-清醒周期。 Ono说：“我们已经在夜行动物身上发现了这条神经通路，还需要进一步的研究来阐明夜间和白天的差异是如何在大脑中调节的。” Ono补充说：“在当今社会，睡眠障碍是一个严重的问题。我们希望这些发现将有助于开发治疗由压力或昼夜节律紊乱引起的失眠和其他睡眠障碍的新疗法。” 如果你想马上就摆脱失眠，倒是有一篇很应季的研究不妨做做参考：一年内治愈失眠！研究发现：改善睡眠，你或许只需要一条沉重的毯子。
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文章 SSRI 或增加儿童和青少年 2 型糖尿病风险？
选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的使用会增加成人患 2 型糖尿病（T2D）的风险，但这种关联在儿童和青少年的证据有限。 目前缺乏这方面随机临床试验，因此需要真实的临床数据来提供一些证据。为此，来自哈佛陈曾熙公共卫生学院的 Jenny W. Sun 进行了相关研究，探究儿童和青少年 SSRI 相关的 T2D 风险并评估其安全性。研究结果发表于 JAMA Psychiatry 期刊，以下是主要内容。 该队列研究纳入了在 10 岁至 19 岁，具有 SSRI 治疗适应症的患者，如患有抑郁症、焦虑障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍、恐慌症和暴食症。数据来源是全国 Medicaid Analytic eXtract（MAX 数据库，2000 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日）和 IBM MarketScan（2003 年 1 月 1 日至 2015 年 9 月 30 日）数据库。 研究设计：研究分组包括初次服用 SSRI 药物的 SSRI 治疗组和服用无代谢副作用药物（无抗抑郁药、盐酸安非他酮或心理治疗暴露）的比较组；将同类别的单个 SSRI 药物与盐酸氟西汀进行比较；研究的主要结果是随访期间 T2D 的发生；使用 Cox 比例风险回归模型评估意向治疗分析效果，并通过倾向评分分层进行调整以消除混淆；使用逆概率加权和边际结构模型估算了连续治疗的接受治疗效果。 研究共纳入 1,582,914 例患者（女性 58.3％；平均[标准差]年龄，15.1 [2.3]岁）。SSRI 治疗组在 MAX 数据库中包括 316,178 名患者（公共保险；平均[标准差]年龄，14.7 [2.1]岁；女性 62.2％），在 MarketScan 数据库中包括 211,460 名患者（私人保险；平均[标准差]年龄， 15.8 [2.3]岁；女性 63.9％）已至少使用过 2 份 SSRI 处方，随访的平均（标准差）时长分别为 2.3（2.0）和 2.2（1.9）年。 在公共保险患者中，SSRI 治疗的开始与未经治疗的患者相比，T2DM 的危险性增加了 13％（意向治疗分析调整后的危险比[aHR]为 1.13；95％CI 为 1.04-1.22）。对于连续的 SSRI 治疗（经分析 aHR，1.33；95％CI，1.21-1.47），这种关联得到了加强，相当于每 10000 名接受至少 2 年治疗的患者增加 6.6 个（95％CI，4.2-10.4）T2D 病例。 私人保险患者的调整后 HRs 较低（意向治疗分析 aHR，1.01 [95％CI，0.84-1.23]；接受治疗的 aHR，1.10 [95％CI，0.88-1.36]）。将 SSRI 治疗与心理治疗进行比较时发现二者结果相似（公共保险的经治疗 aHR 为 1.44 [95％CI，1.25-1.65]；私人保险的经治疗 aHR 为 1.21 [95％CI，0.93-1.57]），但是，安非他酮组风险未升高。组内分析结果表明，与氟西汀相比，SSRI 药物增加 TD 的风险相当。 基于上述研究结果，研究者认为，开始 SSRI 治疗的儿童和青少年患 T2D 的风险可能会增加一点，特别是公共保险患者。与之前的报道不同，这种关联的程度较弱，绝对风险很小。临床决策中应当把这种潜在的小风险应与 SSRIs 在年轻患者中的疗效进行权衡。
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文章 偶尔表达委屈，并不一定会让别人烦
但你可能觉得表达委屈会给别人带来麻烦，正如你觉得别人对你表达委屈也会给你带来麻烦一样。 但你要知道不是所有人都是这样。我猜开篇说到的这位姐姐并不是那种厚颜无耻的人，不是那种喜欢给别人带来麻烦的人。她只是有很多经验告诉她：表达委屈，可以得到很多人的心疼和安慰而不是给别人添麻烦，只不过在你这里是种麻烦。加上你也不表达你的无力，她就不知道。 这正是你需要学习的地方： 当你不再想去解决委屈时，表达委屈就是一种跟人连接的方式了。 健康的关系其实就是这样的： 你抱怨一通，我抱怨一通。你说 ABC，我说可不是么，我再说 DEF。即使你在抱怨我，我也可以抱怨你。我们相互吵一通，然后爽了又彼此和好。 彼此抱怨够，诉苦到尽兴，就会出现一个非常和谐的画面了。谁说和谐，一定要通过解决问题而产生呢？通过相互抱怨，也可以实现和谐。 坦然的表达自己的委屈，允许自己有委屈。表达委屈，也是跟人连接的一种方式。 当你有了这种能力，你就可以和别人一起相互哭诉彼此生活中的委屈了，这也是一个非常和谐的画面。你要知道两个人的关系，不一定非要那么伟光正，表达委屈，也是非常重要的一项能力。
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文章 听说吃这些可以促进胎儿发育，降低精神疾病的发生？
胆碱、叶酸和维生素 D 对胎儿大脑发育至关重要，如果这些物质缺乏，将可能会导致精神疾病的发生。 微量营养素缺乏与胎儿大脑发育的变化有关，表现为儿童行为和认知的早期问题，后期表现为精神病和自闭症谱系障碍的发病率增加。 微量营养素补充剂不仅可以预防疾病的发生，还可以在孕产妇高危因素（包括孕产妇感染、压力、炎症和药物滥用）的情况下对大脑发育产生积极影响。 因此，补充微量营养素应该是产前保健重要的一部分，可以降低精神病和自闭症谱系障碍的风险，故 Robert Freedman 等研究人员）针对胆碱、叶酸、维生素 D 和胎儿大脑发育的相关研究进行综述，以展示妊娠期补充微量营养素的安全性和有效性。 一、胆碱 胆碱是怀孕期间的多功能分子。(1 ) 处于应激、感染和药物滥用怀孕期间的女性补充磷脂酰胆碱均有助于于胎儿大脑发育；(2 ) 在孕中期或先入为主地尽快开始补充以支持胎儿大脑发育；(3 ) 达到有效剂量的副作用很小。 使用指南：受孕前或妊娠期间尽快开始的最佳剂量是每天 4200 毫克磷脂酰胆碱（早上四粒 600 毫克胶囊，晚餐三粒胶囊）。 二、产前补充叶酸 叶酸被普遍接受作为神经发育缺陷的预防措施，包括脊柱裂和面部裂隙。标准剂量为 400 微克，但对于先前妊娠有胎儿脊柱裂或其他神经管缺陷的妇女，最高 4 毫克的剂量是相对安全的。值得注意的是在妊娠 10 周之前补充叶酸，则益处更大。所以，为了胎儿的良好的神经发育，尽早补充叶酸。 三、维生素 D 维生素 D 也已经成为普遍推荐的产前维生素的一部分。15 μg/天或 600 IU 剂量旨在达到 50 nmol/L 的目标血清 25-（羟基）维生素 D 浓度，可以预防肌肉骨骼畸形。维生素 D 被认为是出生后唯一有效的微量营养素。在出生后的第一年补充≥ 2000 IU 会降低男性患精神分裂症的风险。 研究表明，补充一定剂量的叶酸、维生素 D 和胆碱对促进胎儿大脑发育是有重要意义的，可以降低精神病和自闭症谱系障碍的风险。目前可以通过产前微量营养素补给来改善儿童发育，对精神病的预防起着积极的作用。
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文章 为什么一定要预防精神分裂症复发？
精神病发作具有神经毒性，可导致神经退行性变化。多次复发后，患者脑组织损失惨重，滑向永久残疾的深渊。 精神分裂症首次发作后，缺乏针对治疗依从性的早期干预是患者临床及功能转归不良的主要原因。住院期间，病房护士都是防藏药吐药的专家，基本可以确保患者真正将药物咽了下去；患者即便当时不太愿意服药，病情也会随着药物进入体内而改善。 然而，出院后短短数天或数周，很多患者就变成隔三差五地吃药，甚至完全不吃药；接下来就是多次复发，以及一系列沉重的后果—— 一、脑组织损失 每次精神病发作都会破坏大脑灰质及白质，导致进行性加重的脑萎缩；这一神经毒性效应主要归咎于两个机制，即神经炎症和自由基。首次发作及每次复发，患者都会损失大约11ml的脑组织；复发3-5次，患者会损失35-60ml的脑组织。这样一来，多次复发导致残疾也在情理之中。 正如本文作者在之前一篇社论中提到的：心内科医生会想尽一切办法，预防自己的患者出现第二次心梗（heart attack）；精神科医生也必须做同样的事情，预防自己的患者出现第二次精神病发作（brain attack）。 面对首发精神病患者，精神科或许应向心内科学习 | 专家观点 2017-08-02 图片 二、药物疗效越来越差 每次复发之后，上次疗效不错的低剂量抗精神病药往往会变得「不好使了」，必须加量才能有效。精神病的神经退行性效应意味着，每次发作之后，患者的脑结构都会发生变化。长期以往，抗精神病药的剂量会越堆越高。另有数据显示，每8名患者中，就有1人在复发后对治疗全面失去反应。 三、残疾 职业及社会功能残疾通常发生于第二次发作后，这也是为什么预防第一次复发也如此重要。此时，患者往往会被迫离开校园或工作岗位。反复发作的精神分裂症患者中，大部分人今后都无法再工作、结婚、生子、独立生活或维系朋友关系。精神分裂症所造成的残疾是「功能性死亡」的一纸判决书。 四、被监禁及犯罪 很多精神分裂症患者在发作期间肇事肇祸，或由于幻觉妄想而出现各种异常行为。在美国，这些患者通常会被送进监狱，而不是医院；一种大脑疾病能让人进监狱，实在令人难以接受。为改善这一状况，唯一的办法还是预防复发。 五、自杀 精神病首次发作后的一年内，患者的自杀率非常高，数据显示为一般人群的17倍。很多首发精神病患者都是在停用抗精神病药后自杀身亡的，死后血中经常检测不出药物成分。 六、无家可归 相当一部分精神分裂症患者会沦落到无家可归的地步。上世纪八十年代，美国很多医院关门，大量慢性精神病患者进入社区谋生；其中一些人不幸死去，另一些人则流落街头。 七、早亡 精神分裂症患者的预期寿命较一般人群缩短约25年，可能与生活方式（如久坐、饮食不佳）及躯体疾病（如肥胖、糖尿病、高血压）有关。并且，相比于其他人群，精神分裂症患者往往难以接受到一些很基础的医疗。 另一方面，一项为期7年的随访研究显示，精神分裂症患者中全因死亡率最低的是那些使用第二代抗精神病药长效针剂的患者；换言之，使用长效针剂预防复发或可降低这一人群的死亡率。哪些患者死亡率最高？当前未使用任何抗精神病药的患者。 八、创伤后应激障碍（PTSD） 很多研究报告称，精神病可以诱发PTSD症状，因为幻觉妄想可以对患者造成威胁生命的体验。每次精神病复发就如同疫苗的强化注射一般，加重患者的创伤体验，通向抑郁、焦虑、人格改变、攻击行为及自杀。 九、无望，抑郁，消沉 针对严重精神障碍的污名，伴随着多次发作、残疾、肇事肇祸、无家可归，足以渗透浸润患者本人，让其一蹶不振。发作次数越多，消沉、无望、抑郁感也越强。 十、家庭负担 精神病首次发作后的复发，会在经济及情绪层面上，对患者的家人造成沉重的影响。由于免疫功能受到打击，患者的家人也可能会非常痛苦，抑郁，甚至患上躯体疾病。 预防复发，你我都可以做到 很明显，精神分裂症治疗中最重要的一件事就是预防复发。即便治疗依从性只是部分下降，也必须加以避免——研究显示，抗精神病药的血药浓度仅仅下降25%就可能造成复发。 预防首发精神病患者复发并不是一件「高精尖」的事（Preventing relapse after FEP is not rocket science）。例如，出院前将患者的口服药换成长效针剂，并在每个月复诊时为患者提供有用的社会心理干预，如支持性心理治疗、社交技能训练、职业康复、认知矫正治疗等。本文作者亲眼目睹，首发精神病患者如果能在起病后很早就用上长效针剂，其病情及功能可以达到一个何其理想的程度。
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文章 如何逐渐减少抗精神病药物
抗精神病药物常被推荐用于精神分裂症的长期治疗，因抗精神病药物降低了其复发的风险，然而，抗精神病药物有着许多的副作用，临床上包括代谢紊乱、迟发性运动障碍及脑萎缩等并发症。 一、临床现状： 1、当症状改善，患者可能会要求减少药物的剂量甚至要求停止用药，如果在没有临床指导用药或擅自停止用药的情况下，都很可能导致不良反应的发生。有证据表明，并非所有患者都需要终生服用抗精神病药物治疗，一些患者在小剂量服用或不服用抗精神病药物时，其社会交际会得到改善； 2、临床中谨慎使用抗精神病药物是整个治疗过程中最严谨的部分，但据目前来讲，临床没有任何关于减少或停止抗精神病药物剂量相关的指南或用药指征。 二、复发因素：戒断 抗精神病药物停药后临床症状经常会复发，临床中被广泛认为其属于慢性的潜在性疾病，但是停用抗精神病药物过程的本质可能与复发有关，如没有精神障碍性疾病的人突然停止服用抗精神病药物时，会出现恶心、泌乳困难等不良反应，从临床上看，这是精神分裂症患者在停药试验中突然停止服用抗精神病药物后很快复发的一个显著现象。 三、潜在的神经生物学 1、戒断的出现归因于长期使用抗精神病药物治疗，也称多巴胺能超敏反应，机体适应后，在停用抗精神病药物后会持续存在，事实上，对精神分裂症患者的分子影像学研究发现，曾接受抗精神病药物治疗但未接受抗精神病药物治疗的患者中，其 D2/D3 受体的利用率明显增加； 2、当抗精神病药物剂量减少时，对多巴胺的超敏反应可能会增加患者精神疾病的复发 （1）越来越多的证据表明，抗精神病药物在机体内所产生的「适应性效应「在停药后会持续数月或数年，动物实验表明，停药后，动物的多巴胺超敏反应的持续相当于人类 1 年的时间； （2）由多巴胺超敏反应引起的运动障碍可在停止服用抗精神病药物后持续数年，也有证据表明，与维持抗精神病药物治疗的患者相比，停用抗精神病药物的患者在 3 年内复发率明显增加； （3）一项小型荟萃分析发现，与突然停药相比，在 3～9 个月内逐渐减量将会使复发率减半，2～4 周内逐渐减量与突然停药没有区别。 四、建议 当抗精神病药物适当减量时，应该需要缓慢（以数月或数年）的方式进行，如可以通过计算每 3～6 个月时减少 10 个百分点（大约等于最后一次给药剂量的一半）的量来减少剂量，以防止 D2 被大量阻断，这种减量方案可能会降低停药后复发的风险。
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文章 精神障碍的病因分类概述
精神障碍的病因可根据研究的角度不同进行如下分类
1.還传因素和环境因素遗传学家认为任何精神障碍都是个体的遗传因素与环境因素
共同作用的结果。例如在染色体畸变所致的精神发育迟滞中,遗传因素起了决定性作用,有些障碍例如苯丙尿症所致的精神障碍,其致病基因的作用需要一定环境条件,例如食用含大量苯丙氨酸的食物才能显现出来。
2.素质因素、诱发因素和附加因素在障碍的发生过程中,可能有多种因素起作用。通
常有以下三类
(1)素质因素:这类因素表现为个体对其他有害因素的承受能力,心理素质是否健全对
童年和成年精神障碍的发生都有重要影响
(2)诱发因素:是指紧接起病前作用于个体,促使障碍发生的事件,可以是躯体的、心理的或社会的。躯体因素如颅脑损伤、感染、化学药品等。
(3)附加因素:是指障碍发生之后附加于个体,使障碍加剧或使病程持续下去的事件 3.致病因素与条件因素 导致发病所必需的因素称为致病因素,为致病因素发挥作 供必要条件的因素称为条件因素 4.生物因素、心理因素和社会因素 生物因素的研究通常采用医学实验需要采取心理学的分析方法,而社会因素则有赖于客观可靠的社会成验的方法,心理因素需要采取心理学的分析方法。
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文章 酒精所致精神障碍的临床表现
1、有精神活性物质进入体内的证据,有理由推断精神障碍系酒精所致。 2、依赖:①酒精的摄入常常比意图的量更大、时间更长。②大量的时 间花在那些获得酒精、使用酒精或从其中恢复的必要活动上。③对使用 酒精有渴求、强烈的欲望及迫切的需求。④反复使用酒精导致不能履行 在工作、家庭中的主要角色义务。⑤尽管酒精使用引起或加重持续的或 反复的社会和人际交往问题,但仍继续使用酒精。⑥由于酒精使用而放 弃重要的社交、职业和娱乐活动。⑦在对躯体有害的情况下,反复使用 酒精。8尽管认识到使用酒精可能引起或加重持续的或反复的生理或心 理问题,但仍然继续使用酒精。⑨耐受,需要显著增加酒精的量以达到 过瘾或预期的效果。⑩戒断,特征性酒精戒断综合征。 3,精神症状。
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