1. 失眠伴抑郁的药物治疗

 

 

主要包括镇静催眠药、抗抑郁药及合剂/中药治疗。

 

（1）镇静催眠药：主要包括苯二氮䓬类药物（benzodiazapine，BZDs）、非苯二氮䓬类药物（non‐BZDs）、褪黑素受体激动剂等。

 

BZDs种类较多，如艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮等，在国内均纳入二类精神药品管理。这些BZDs可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间。不良反应包括：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需考虑潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或哺乳期妇女、肝肾功能损害、重症肌无力、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者及重度通气功能缺损者。在早期（一般是开始治疗的4周以内）与抗抑郁药联合使用有一定益处，特别是对有焦虑症状的抑郁患者，但长期来看，联合运用抗抑郁药和BZDs药物并没有比单用抗抑郁药带来更大疗效，相反，可能会增加一些不良反应。但BZDs并非抗抑郁剂，不可作为治疗抑郁的主要用药，更不能单药治疗抑郁。

 

non‐BZDs主要包括唑吡坦、唑吡坦控释剂、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆。non‐BZDs 具有与BZDs类似的催眠疗效，可用于治疗睡眠起始及睡眠维持困难。由于non‐BZDs半衰期短，次日残余效应较低，一般不产生日间困倦，因此药物依赖的风险较传统BZDs低，治疗失眠安全、有效，但突然停药可能发生一过性的失眠反弹。尽管non‐BZDs不良反应较BZDs少，但是单独使用并不会缓解抑郁，因此不建议non‐BZDs单药治疗抑郁。

 

褪黑素参与调节睡眠‐觉醒周期，可改善昼夜节律失调性睡眠障碍。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通、阿戈美拉汀等。雷美尔通是褪黑素受体MT1和MT2激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂，也是5‐羟色胺受体拮抗剂，具有催眠和抗抑郁的双重作用，能够改善抑郁相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。

 

（2）抗抑郁药：常用药物包括SSRIs、SNRIs、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）及特异性5‐羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）、5‐羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）、NE 和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）、三环类抗抑郁剂（tricyclic antidepressants，TCAs）等。部分抗抑郁药有镇静作用，尤其适用于抑郁伴发失眠的治疗。

 

SSRIs中的帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和西酞普兰及SNRIs中的文拉法辛、度洛西汀可能在使用初期会出现降低睡眠效率、缩短快速眼球运动期（REM）睡眠时间、延长REM 睡眠潜伏期，增加觉醒，损害睡眠连续性等，因此建议抑郁患者在早晨服用，避免晚上服药影响睡眠。SSRIs中的氟伏沙明能够改善睡眠，推荐晚上使用。在应用抗抑郁药治疗的开始阶段，联合使用镇静催眠药物有助于尽快改善失眠，提高依从性，随着抗抑郁疗效的显现，失眠症状可逐渐改善。

 

具有镇静作用的抗抑郁药包括米氮平、曲唑酮和部分三环类抗抑郁剂。NaSSA的代表药物米氮平可显著减少睡眠片段化，提高睡眠效率和主观睡眠质量，缩短睡眠潜伏期，对抑郁患者的早醒有一定改善作用，但米氮平可能会导致体重增加。SARIs的代表药物曲唑酮可显著减少夜间觉醒次数、缩短入睡潜伏期、增加夜间睡眠时间，并可增加慢波睡眠、调节睡眠结构。曲唑酮还可以修复SSRIs导致的睡眠紊乱，可单独使用或作为SSRIs的辅助治疗，其不良反应主要为嗜睡、头晕、疲乏等，老年人应该注意防跌倒。三环类抗抑郁药可显著减少觉醒次数、缩短入睡潜伏期、增加总睡眠时间，且没有明显的后遗效应，可用于以睡眠维持障碍及早醒为主的睡眠障碍的治疗。但三环类抗抑郁药有抗胆碱能等不良反应，并且容易诱发癫痫、出现体位性低血压等，因此通常不作为首选。具有镇静作用的抗抑郁药作为另一种抗抑郁药的辅助或增效治疗时，剂量宜小，具体应结合个体特点。

 

（3）合剂/中药：氟哌噻吨美利曲辛合剂，其抗焦虑抑郁的作用主要是通过小剂量的氟哌噻吨对于突触前膜D2受体的拮抗和美利曲辛抑制5‐羟色胺和NE再摄取而实现的。氟哌噻吨美利曲辛协同作用，能同时提升多巴胺、5‐羟色胺和NE在突触间隙的含量，因此具有抗焦虑、抗抑郁作用，适用于失眠伴轻中度抑郁、焦虑患者。单独使用中医疗法目前缺少循证医学证据，推荐在有条件的单位可以在辩证的基础上谨慎采用。