糖尿病所致神经源性膀胱

        糖尿病是因胰岛细胞分泌胰岛素降低或胰岛素抵抗等导致的一种糖分解、合成或异生代谢异常的内分泌疾病，常常引起多种并发症，其中糖尿病性膀胱(Diaberic cystoPathy，DCP)是糖尿病引起的常见的一种慢性非感染泌尿外科疾病，又称糖尿病神经性膀胱(Diabetic neurogenlc bladder，DNB),是由于糖尿病神经病变累及排尿反射通路上的多个环节,主要是影响支配膀胱逼尿肌和尿道括约肌的植物神经所致排尿功能障碍。

        DNB于1976年Frimodt-mφller氏首先报道。 由于DNB起病隐袭,症状孤立,加上各家的诊断标准和方法不一,所报道的发生率差异甚大。早年单纯依据病史所得的发生率为0.4～1％。一项调查显示：40％～80％的糖尿病患者都可能出现糖尿病神经源性膀胱。即使是血糖控制良好仍有25％的发病率。同时如果神经源性膀胱不及时处理，还会容易并发尿路感染，10％～15％的患者可发生尿路结石，还可并发肾盂肾炎、肾衰竭、肾积水等。

        DNB的发病机理是:糖尿病的神经病变,初期常损害盆神经的感觉传入纤维(使膀胱感觉功能减退),随后损害支配膀胱逼尿肌和内括约肌。 糖尿病患者容易并发神经病变，而几乎所有可能影响有关储尿和/或排尿神经调节过程的神经病变（包括中枢性、外周性），都有可能影响膀胱和/或尿道功能。 当糖尿病患出现以下症状时，要考虑自己是否出现了DNB。其症状主要以泌尿生殖系统的症状为主：1、下尿路症状（LUTS）：LUTS一般分为三个阶段，储尿期、排尿期和排尿后。储尿期症状包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等；排尿期症状包括排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后症状如尿后滴沥等。2、膀胱感觉异常：因为导致DNB的原因不同，膀胱容量会有较大的差异，通常还可能出现膀胱感觉异常。糖尿病患者如果并发了DNB，就可能出现膀胱感觉“过于敏感”，即膀胱内尿量很小时就提前出现强烈排尿感，且持续存在。3、 性功能障碍症状（如糖尿病ED、射精障碍等）。4、其他症状：如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。另外，除了泌尿系统方面的症状外，当出现直肠感觉异常、便秘、大便失禁，或者肢体感觉运动障碍、肢体痉挛等情况，也有可能存在DNB。

        糖尿病由于血液内高浓度的血糖，逐渐沉积在越小的动脉血管（毛细血管），导致其动脉内膜的改变（狭窄、堵塞等）和周围所滋养的神经缺血、缺氧，从而导致大小动脉受损、神经损害和周围性皮炎，这是目前认为并发血管、神经损害的基本原因。 由于糖尿病常常并发糖尿病肾病，同时糖尿还引起高渗性的利尿（多尿），常常会出现尿频、尿急等LUTS症状，有时DNB很难与上述原因鉴别，但值得注意的是DNB引起的LUTS主要表现尿频、尿急，但每次尿量少（支配膀胱逼尿肌的植物神经敏感所致），因此更难与膀胱过度活动症（OAB）相鉴别。 当然神经源性膀胱除了糖尿病可并发外，还可见外伤、手术或其它脑和周围绅经病变所引起，除了表现为LUTS症状外，还可表现为其它神经受损的症状（如运动或感觉障碍）。

        事实上对于中老年男性除了可能存在DNB引起的LUTS外，还可能存在前列腺良性增生症（BPH）引起的LUTS症状，并且后者目前重视程度要比前者大得多。更为让人困惑的是糖尿病除了并发DNB引起LUTS外，还会引起勃起功能障碍（糖尿病ED），同样地BPH除引起LUTS外，也可引起ED，这里面众多复杂的关系，几乎让DNB被临床诊治所忽略（漏诊），这是导致治疗效果差和治疗愈后错判的原因。

        其实DNB相伴随的神经损害是否与血糖的良好控制存在可逆性恢复，还不得而知，但有效的降血糖治疗可降低对神经的损害是肯定的。这内分泌代谢性疾病不同于外伤、手术等所致的神经源性膀胱，虽同样不可预测的恢复性，但营养神经药物（如采用胞二磷胆硷）和电刺等理疗的方法比前者可能更有效，而且有报道3～5年有不同程度的恢复，包括ED和LUTS的改善，相反DNB随时间的进程绝大多数都令人沮丧地加重。

        对于DNB的治疗方法，首先是有效的血糖控制，这不仅降低肾小管的渗透性利尿、糖尿病肾病等引起的LUTS症状，还可能减轻对膀胱排尿反射路径植物神经的损害，从而也减轻相关性LUTS症状。第二膀胱训练、定时排尿、膀胱肌层肉毒素或辣椒素注射、导尿术或自家导尿术同OAB相同的治疗原则。第三肾上腺a受体拮抗剂（如哈乐）。第四M3受体拮抗剂（如卫喜康）。第五阝3受体激动剂（如米拉贝隆）。第六PDE5抑制剂（如希爱力）。

       总之对DNB的清醒认识，有助于在临床工作中对其正确治疗和愈后的正确判断。