手写病历该退出历史舞台吗？

由最高人民法院司法案例研究院主办的第十三期“案例大讲坛”在中国医师协会举行，本次研讨会以典型案件为样本，研讨涉医违法犯罪行为及医疗损害赔偿纠纷的法律适用问题。在一起医疗损害责任纠纷案中，病历手册中门急诊病历字迹潦草以致难以辨认，导致司法鉴定机构在鉴定中无法识别病历内容。最终鉴定意见为某儿童医院的医疗过错参与度为10%至80%。

 

#病历潦草影响鉴定# 已经成为今天热议的话题。

 

下面我们来看个天书般的医生的病历：

 

 

我可以说谁懂谁尴尬吗？病历写成这样，还有存在的必要吗？这时我们应该思考，病历到底是用来做什么的！

 

门急诊病历的作用：

 

这份病历是给患者带回家的，我认为它的作用有两个，那就是记录患者的病情以及告知患者注意事项。

 

 

 

一、首先是记录患者病情，做好病历记录好处极大。

 

我比较欣赏一些老患者的做法，就是一本老病历，里面是他们所有的就诊记录，以及把各项化验单能贴的都贴在病历本里。这样，他们来了我可以翻看之前的就诊记录。

 

翻看之前的病历记录有几大好处，比如：

 

1. 节省就诊时间，医生对该患者的病情一目了然，有什么病都很清楚；

2. 节省患者费用，不用每次都买病历；

3. 过敏史红笔标识，不会因疏漏而用错，还避免时间长了患者自己都记不住过敏的药名；

4. 不会出现药物的乱用，比如通过病历知道患者有“糖尿病”，就不会再开葡萄糖了；

5. 上次就诊的延续，医生知道上次来看的时候的诊疗情况，患者自己是说不清楚的。

 

既然有以上好处，那么，作为医生必须把病历写写好，字迹工整让其他医生能够辨认是最基本的要求。

 

从这个层面来说，有些人批评医生字迹潦草是医德不行，我其实很赞同，因为病历没写好就关乎病人以后就诊的质量。

 

医生真的很忙，我以后再慢慢解释医生有多忙，想我才中年，头发越来越少了，但是忙不是病历字迹潦草的理由！

 

二、病历的第二个作用是告知患者注意事项

 

我们在门诊处理完患者以后，往往需要告知患者一些回去的注意事项，怎么吃药？下次什么时候再来？等等。

 

这些是给患者看的，我们更要写写好，因为患者希望对照我们病历的内容进行服药及处理。

 

打个比方，我们医生写处方是有简写的，见下图：

 

 

 

写病历时按照处方上这个写医嘱就不合适，因为医生可以看懂，但是患者并不能。

 

比如我们口服“某药片 每日两次 每次两片“，就必须写成这样的文字，患者就懂了。

 

如果写成“某药片 2# po Bid”，患者还是看不懂，万一记错了，药房也没标注，那么就也吃错了。

 

所以，我们不仅不能写潦草，还要让患者都看懂！

 

另外，有些病历上写的休息几天是患者给单位的凭证，如果一旦写得不能辨认，单位还要让患者再跑一趟，有的还是外地患者，我就问就诊的医生心里内疚不内疚！

 

医疗鉴定最有力的依据就是门急诊病历：

 

因为门急诊病历可以将整个就诊过程记录清楚，而且是当时的及时记录，各执一词的话互相都有理由，所以这时候病历俨然成了医疗鉴定最重要的证据。

 

可是有些医疗纠纷就只是因为医生没记录清楚而已，而我处在一线，我深切地知道疾病的症状、体征、鉴别等这么多内容，都写清楚是个很困难的任务，尤其是急诊，人在很紧急及疲劳是时候遗漏几处也是可以理解的。所以，这对医生是及其不公平的。

 

手写病历必须淘汰，我们需要电子病历！

 

其实在信息化迅速发展的现在，手写病历已经不能完全满足我们医生的需求了。

 

电子门急诊病历是迫切需求。

 

 

 

1. 电子病历建议表格式，有症状打勾，不会遗漏，特殊情况备注，肯定提高效率；

2. 患者看电子病历一定不会看错医嘱，容易辨认；

3. 信息记录后对以往的情况一目了然，而且不会丢失；

4. 医生可以用于教学及科研，便于收集并处理数据；

5. 还便于医院管理，对于门诊的数据做出整改及规划等;

6. 电子病历才是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。

 

电子病历的思考:

 

电子病历改革想要成功，永远是需要医生能积极参与进来，共同努力。所有背离医生的利益的改革是基本是不可能成功的。

 

比如电子病历写好了，还需要医生打出来贴在病历上，你们想过医生有多忙吗？我建议医生记录在电脑上就行了，有需要的患者去服务台打印粘贴，没有需要的确实可以不用打印。

 

比如让医生的电脑速度快一点，键盘干净一点。这样，医生心情好了，病人的服务也能做得更好。

 

讲了这么多，只是我的一点小小的看法。手写病历会淘汰吗？没有的话，还是好好写病历吧！务必做到，客观，真实，准确，及时，完整，规范，字迹潦草不可取！

 

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