一例午后自觉低热患者在中医干预后的舌苔变化及其转归

《伤寒杂病论》中对舌诊的论述不多，伤寒杂病论更加看重全身的体格检查以及腹诊和脉诊，但是宋以后的医家对舌诊研究极深，特别是温病派，对舌诊的辩证极其精致。经方派诊查疾病重视形势判断，也就是通过一系列的外象和试方判断正邪交争现在处于什么样的阶段，而温病派重视定性，通过精细的舌诊判断疾病的性质，是湿重热轻，还是热重于湿，是温邪伤阴化燥，还是里热炽盛等等。

 

我相信，在对疾病的诊查中，形势判断和定性定位是可以汇通的，经方中的方法和温病派的方法是可以融合的。

 

这是一个纯中医病例，在整个中医干预过程中，没有西医的介入。患者是2018年3月6日前来咨询的，主诉是每日午后自觉发热1周+，身体困倦乏力，平素常有胸闷气短的症状，偶有轻微胸痛感，脉缓而无力，不怕冷。

 

一诊舌苔

 

这是一个白厚而润的苔，比苔白润程度深，但是又还没有达到舌苔白厚腻，湿浊瘀积的地步。舌淡而有齿痕，提示患者平素即有脾阳虚。一般这样的舌苔，主邪在半表半里之间，又主中阳不振导致的中焦寒湿。

 

先用经方派的理论进行形势判断，患者脾胃虚弱，中阳不振是肯定的，但是患者不怕冷，尚未到“脉微细，但欲寐”的地步，可身体又在自觉发热和不热之间交替，接近于《伤寒论》对少阳证的描述：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不思饮食，心烦喜呕，或不渴，身有微热，或咳者”，这是一种“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”的状态。患者的脾虚程度比太阳证更重，正邪相搏的战场，也比太阳证时更靠近于“里”。

 

再用温病派的理论进行定性，患者身热不扬，午后热甚，身重肢倦，胸闷气短，舌苔白厚而滑，尤以中焦为甚，乃是湿重热轻之象，此时如果不进行药物干预，患者常有两个不同的变化：1、舌苔由白滑转化为黄腻或在黄浊，湿重热轻，变成热重湿轻；2、向白厚黏腻或者灰滑苔，黑混苔转化，体内的寒湿越来越重。

 

此时可以用温病派一种非常高明的技巧，透法来进行干预，所谓透法，就是使用轻清宣透之品，使得邪气，在表的，由表而解，在里的，由里达外而解。无论邪气在表还是在里，均可用透法，关节是通透，目的是通畅气机，疏通表里，让邪气有外达之机。

 

所谓轻清宣透之品，其实就是含有挥发性芳香物质之物，例如，连翘，银花，薄荷，牛蒡子，荆芥穗，麝香，冰片，郁金，冰片等等药物。

 

除了芳香化湿药，还可以加用一些健脾利水渗湿的药物，当然，此时不要忘记经方学派中，通过振奋中阳，鼓舞胃气来祛湿之道。

 

遂处方：藿香12克、 香薷12克、 柴胡18 克、 桂枝9克、 炙甘草6克 、茯苓18 克、 白术12 克、 黄芩12克 、炒白扁豆12克、 白豆蔻12 克、 炒薏苡仁12克、 生姜4片。2000毫升熬到600毫升，分三次温服。

 

这个方子，用柴胡透表泄热，和解少阳，再用芳香化湿之品，如广藿香，如香薷，以宣发，通透之法，引邪外出；又添了健脾化湿之品白扁豆，化湿行气的白豆蔻；再用白术，茯苓，生姜健脾祛湿，鼓舞胃气，炙甘草呵护胃气，桂枝助阳化气。一派温药间，稍稍用了两味凉药，黄芩，薏苡仁，取温中有寒之意，也避免湿邪化热。

 

患者用方2日后，2018年3月10日复诊，诉已无午后低热，但仍有胸闷不适，偶有胸痛，脉也由缓而无力转变为浮数，稍有力，有邪气外达之象。

 

舌苔也改变了，转化为下图，舌苔也变为了舌红而苔薄白:

 

二诊舌苔

 

患者胸闷不适不解，恐胸中藏有痰热不去，遂加瓜蒌20克以宽胸降浊；舌尖略红，恐化湿药利水太过而伤阴，则去白豆蔻和炒白扁豆。

 

患者2018年3月14日复诊，午后低热感未见复发，但疲惫乏力的症状尤在，并且睡眠不佳，食欲不振，舌苔如下：

 

三诊舌苔

 

此舌苔舌淡而苔薄白，但有向白厚苔转化的趋势，由此可以看出，只要减用化湿利水的药物，白苔仍会复生，所以关键还是在于健脾，此非一朝一夕能做到的。遂在坚持芳香化湿，健脾温阳的同时，加了一些补气养血，清心安神的药物，例如益气健脾的太子参，补血活血的当归，清心安神的百合，蝉蜕，养心安神的柏子仁，制远志，柏子仁，酸枣仁等。

 

为什么此时才用补虚药物呢？这是因为脾虚湿阻，应该先化湿后补虚。

 

处方：香薷12克 、醋柴胡9克、 桂枝12克 、炙甘草6克、茯苓16克、 白术12克、 炒薏苡仁12克、 百合12克、炙远志12克、 太子参6克 、夜交藤15克、 蝉蜕6克、柏子仁12克、 酸枣仁12克、 当归12克 、生姜四片。中药三剂水煎服，日一剂，分三次，饭前温服。

 

患者服用后，3月19日复诊，睡眠状况较前改善，胸闷气短症状亦较前好转，效不更方，将太子参增为12克，5剂续观。后期拟叮嘱患者长期服用参苓健脾丸和归脾丸。

 

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