肿瘤免疫治疗之误区知多少

我经常在门诊时，遇到全国各地来上海求诊的肿瘤患者。像最近，遇到的一个河南的病人，是专业搞 IT 的年轻人，只有三十来岁。原本有乙肝，不过从没发过肝炎。由于工作繁忙，经常加班熬夜，不大体检。最近，他老觉得走路没力气，吃饭不香，晚上躺在床上，右腹部还觉得有点胀。在当地医院检查，发现了一个“娃娃头”大小的肿瘤，还出现了血管淋巴结转移，确诊了肝癌。

这么大的肿瘤，显然开不了刀了，怎么办呢？他发挥自己的专业特长，上网查了各种资料，决定用最新的“免疫治疗”。他和我说，他查资料总结的经验是：免疫治疗“没副作用，效果还好”。于是，就在当地打了两针“PD-1”抗体针。果然，打了针后，他没发觉自己有什么异常，该吃吃该喝喝，心里暗自庆幸，还好没做化疗，否则头发掉光，整天呕吐，躺在床上爬不起来，人都蔫了。3 天前，他寻思着准备打第三针，早起照镜子发现眼睛有点泛黄，去医院抽了个血，结果肝功能指标胆红素超了 3 倍多，转氨酶超了 5 倍多，肿瘤不但没缩小，还大了 2 厘米，这是怎么回事？免疫治疗真的“没副作用”“效果好”吗？

今天我和大家来谈一谈肿瘤免疫治疗的误区

误区一：免疫治疗就是提高免疫力，没啥副作用

这是我的老病人在门诊待诊区，和新病人交流免疫治疗的“经验之谈”。的确，很多的病人，每两周或者三周打一次“PD-1”抗体针，1 个小时吊完针，还能自己开车回家，自我感觉良好。实际上，免疫治疗药物和其他抗肿瘤治疗药物一样，都有副作用。而且，免疫治疗的副作用，可以说，比其他抗肿瘤药物更为广泛而且隐匿。

为什么免疫治疗副作用更加广泛？

这要从免疫治疗的作用原理说起。以 PD-1 抑制剂为代表的免疫治疗药物之所能起效，是因为它能特异地激活我们自身的免疫细胞，杀灭“坏分子——肿瘤细胞”。如果机体免疫系统在 PD-1 治疗后，仍然保持平衡状态，就能杀死坏的细菌病毒和癌细胞，而不影响机体正常的细胞。然而，一旦免疫细胞被“过度激活”后，就会“六亲不认”，对人正常组织的细胞也造成伤害，这就产生了副作用。

大家可能都听说过红斑狼疮，类风湿性关节炎这些毛病，这些就是属于“自身免疫性疾病”的范畴。自身免疫性疾病的本质，就是免疫系统被过度激活，开始攻击正常的细胞和器官。看到这里，你应该明白了，由于肿瘤免疫疗法的核心，通常都是短期内激活免疫系统，因此或多或少会带来一定的副作用。使用 PD-1 抗体常见的毒性包括皮肤毒性，甲状腺毒性，胃肠道毒性，肝毒性，肺毒性等等，最严重的是心脏毒性，它的使用需要严格的监控和不良副反应的规范管理。

但我要仍然要强调一下，相比化疗，甚至相比很多靶向药物，PD-1 为代表的免疫治疗整体副作用发生率较低，大家不用过于恐慌。我们文中开头那个年轻患者，就是发生了肝毒性——自身免疫性肝炎。这种情况在免疫治疗总人群发生率约 5%-10%，还是比较低的。

误区二：免疫治疗前简单查个血，肝肾功能好就能打针

前面我已经强调了，免疫治疗副作用广泛，不能只查血常规，肝肾功能就打针。我们日常的诊疗中，都需要进行多项指标的检查，包括血常规，肝肾功能，自身抗体，激素水平，心肺功能等评估，需要排除自身免疫性疾病及严重的心肺功能障碍，才能启动免疫治疗。除了第一次免疫治疗前的基础评估外，每次打针前，都要进行心电图，血检的随访及药物副作用的全面评估。一旦出现不良反应，能够及时发现和干预，一般不会造成严重的后果。如果盲目用药而不进行规范的随访，发生自身免疫性肺炎、肝炎甚至心肌炎，非常危险，甚至会危及生命。我们就曾遇到过 PD-1 引起的自身免疫性心肌炎，虽然这种情况罕见，发病率只有万分之几，但一旦发生情况就非常严重，会引起患者心脏功能衰竭，死亡率高达 50%，在 ICU 里抢救这样的患者，就像在和死神赛跑。

误区三：免疫治疗这么贵，用了肿瘤就能缩小。

这又是一个误区。虽然免疫治疗最近几年在多种实体肿瘤上取得了不错的疗效，也获批了适应症，但在不同类型的肿瘤中，疗效还是有不小的差异。以原发性肝癌为例（主要指肝细胞癌），无论是进口还是国产的 PD-1，单药应用治疗有效率都不超过 20%，大都在 13%-17%之间。也就是说，单药使用 PD-1 抗体，5 个患者当中，可能只有 1 个患者使用后肿瘤缩小。大部分患者，需要联合靶向药物一起治疗，能够大大提高免疫治疗的有效率。经过一定时间的免疫治疗后，仍然有部分患者出现治疗耐药，肿瘤再次进展。这时建议大家参加新药临床研究，尤其建议参加国际多中心的临床研究，能够有机会使用国际上最前沿的抗癌药物进行治疗，最大限度地延长生存。