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张齐武

肺癌的基因改变与靶向药物选择

肺癌的基因改变与靶向药物选择

        靶向药物应用于临床是肺癌治疗的一大进步。通过靶向药物治疗,许多晚期肺癌患者的寿命得以延长,生活质量得到改善。当然,不是每一个晚期肺癌患者都能因此受益,因为不是每一个患者都适合选择靶向药物。靶向药物有效的前提是癌组织存在相应的基因改变。

        下面,我将为大家介绍肺癌相关基因改变以及适合的靶向药物。

       ①EGFR 基因, 突变时, 可选择埃克替尼(凯美纳) 、吉非替尼(易瑞沙) 、厄洛替尼(特罗凯)和阿法替尼等。

       ②使用前 3 种药物之一出现耐药的情况下,可能出现了 T790M 突变。此时可选择奥西替尼(AZD 9291 ) 。

       ③ALK 基因重排/ROS 1 基因重排、扩增/MET 基因重排时, 选择克唑替尼、色瑞替尼,劳拉替尼等。

       ④KRAS 基因, 突变时选择司美替尼、索拉非尼和西妥昔单抗等。

       ⑤HER 2 基因, 突变、扩增时,选择阿法替尼、曲妥珠单抗等。

       ⑥BRAF 基因, 突变时选择威罗菲尼、达拉菲尼等。(⑦RET 基因, 重排时,选择卡博替尼。

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又到甲型流感流行季节,全国一些地方已经出现了“甲流”疫情。如何预防和治疗甲流,各种媒体也邀请了相关专家,并给出了各种答案。在这里,我们向大家介绍一种甲流新药-法匹拉韦,希望在关键时刻,能帮助大家。 法匹拉韦,又称法维拉韦,由日本富山大学医学部白木公康教授与富山化学工业公司共同研发,于2014年3月在日本获批上市,用于甲型、乙型流感的抗病毒治疗。2020年2月,由日本富山化学工业公司授权,国内海正药业生产的法匹拉韦(商品名,海复康)也获准在我国上市。 法匹拉韦为核苷类抗病毒药物,作用机制尚未完全阐释清楚。其作用靶点是病毒RNA 依赖的RNA 聚合酶。法匹拉韦口服吸收后,转化为具有生物活性的法匹拉韦的核苷三磷酸化合物,结构与嘌相似,能与嘌呤竞争病毒RNA聚合酶, 阻止病毒核酸的复制。因此,法匹拉韦理论上对各种RNA病毒都具有潜在的抗病毒作用。 研究表明,除流感病毒外,该药还对多种RNA病毒展现出良好的抗病毒活性作用,如埃博拉病毒、沙粒病毒、布尼亚病毒、狂犬病毒等。最新研究表明,法匹拉韦对新型冠状病毒肺炎有一定的抑制作用。 日本学者Takahashi 等同样通过体内、外实验进行了法匹拉韦抗流感病毒研究,并与奥司他韦疗效加以对比分析。结果表明,法匹拉韦对甲型H1N1 流感病毒的抗病毒作用明显优于奥司他韦。日本富士化学公司在法匹拉韦Ⅱ期临床试验中,以甲型、乙型流感患者为研究对象。结果发现与安慰剂组比较,接受法匹拉韦治疗后,患者症状改善明显,具有统计学差异。国际多中心Ⅲ期临床试验中,将甲型、乙型成人流感患者作为研究对象,共入选受试者640 例,以奥司他韦作为对照。结果,法匹拉韦组和奥司他韦组表现出相似的抗病毒疗效。 安全性方面。不良反应数据尚不完整,孕妇、未成年用药数据不足。主要不良反应为尿酸升高、腹泻、中性粒细胞减少、转氨酶升高等。 面对甲流疫情,我们有几分淡然。因为又增加了新的抗病毒药物-法匹拉韦。据说该药对奥司他韦耐药病毒株仍然有效。

张齐武

主任医师

南方医科大学深圳医院

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文章 肺癌EGFR基因突变靶向药的选择方法

吉非替尼(易瑞沙)刚上市的时候,回答这个问题非常简单,因为市面上只有这一种药物。现在不同了,EGFR 相关靶向药已经三代同堂,上市品种有 6 种之多。就吉非替尼本身而言,不仅有进口原研药,还有国产仿制药,还有进口仿制药(印度)。如何选择此类靶向药,是患者、家属和医生都很关心的问题。 1.从价格、费用考虑,首选凯美纳(埃克替尼)。 凯美纳是国产原研药,与吉非替尼、厄罗替尼(特罗凯)等同属第一代靶向药。从临床疗效看,凯美纳与吉非替尼相似,吉非替尼稍弱于厄罗替尼。副作用方面,凯美纳优于吉非替尼。目前,这三种药物均已进入医保药品目录。但价格上,凯美纳最便宜。对符合条件患者,凯美纳较易获得慈善赠药,所以总费用较低。对花费比较在意的患者和家属,建议首选凯美纳。如果不选凯美纳,也可选吉非替尼或厄罗替尼。后两者的价格应比二代药(阿法替尼、达克替尼)和三代药(奥西替尼)便宜。如选国产仿制药,费用上可能有更多优势。 2.从临床疗效考虑,选择泰瑞沙(奥西替尼)、达克替尼(多泽润)。 奥西替尼是 EGFR 基因突变第三代靶向药,由阿斯利康公司研发。临床试验表明,奥希替尼用于一线治疗 EGFR 基因突变的非小细胞肺癌,疗效显著比易瑞沙和特罗凯更好。中位无进展生存时间,奥希替尼是 18.9 个月,易瑞沙和特罗凯是 10.2 个月,提高了整整 8.7 个月。治疗后持续缓解时间,奥希替尼为 17.2 个月,易瑞沙和特罗凯只有 8.5 个月。在副作用上,奥希替尼也比易瑞沙、特罗凯更小。 达克替尼是 EGFR 基因突变第二代靶向药,由辉瑞公司研发。临床试验表明,易瑞沙的中位无进展生存期是 9.2 个月,也就是治疗到 9.2 个月时,有一半的患者肺癌耐药,病情开始出现进展了。而达可替尼的中位无进展生存期是 14.7 个月,比易瑞沙延长了 5 个月以上。而达克替尼对中国患者的中位无进展生存期更是达到 18.4 个月!试验中绝大多数肺癌病人使用达克替尼治疗后,肿瘤都显著缩小了。 汇总目前的 PFS 数据,一线用奥希替尼的无进展生存期最长,达到 18.9 个月,而达克替尼在其次(14.7 个月,亚洲人群 16 个月),阿法替尼为 11 个月。一代的要更低。因此单从数据上比较,一线直接使用奥希替尼的无进展生存期维持时间最长。 考虑耐药后继续用药的问题,首选达克替尼可能更好。我们知道,一代二代耐药后有 60%的患者可以出现 T790M 基因突变,这类患者可以通过使用奥希替尼再获得 10.1 个月的无进展生存期。因此对于此类人群,首选一线疗效最好的达克替尼,再序贯三代药奥希替尼,获得无进展生存时间无进展生存期是最长的。累积可达到 24.2 个月的无进展生存期。 3.合并脑转移,首选泰瑞沙。 尽管三种一代药对 EGFR 基因突变合并脑转移患者均有一定疗效,但三代药泰瑞沙疗效更佳。临床试验显示,奥西替尼一线治疗脑转移无进展生存期 15.2 个月,优于一代药(9.6 个月)。奥西替尼一线治疗脑转移的客观缓解率为 77%,也优于一代药(63%)。 4 如为 20 外显子突变,首选波齐替尼。 对于存在 20 号外显子插入突变的患者很不幸,这类患者对易瑞沙、特罗凯和奥西替尼之类靶向药并不敏感,有效率只有 3%-8%,大部分患者只能考虑化疗或者免疫治疗。 最近,一个全新抗癌药——波齐替尼的出现,为 EGFR 和 HER2 基因的 20 号外显子插入突变患者带来了希望,最新的临床数据显示:波齐替尼的有效率高达 64%,疾病控制率高达 100%。该药目前正在进行临床试验,期待早日上市。 5.不建议选择来历不明的药或原料药 可能是贪图便宜或其它原因,有些患者选择了原料药或来历不明的药。这类药来历不明、疗效不明、安全性未知,有时剂量也不易掌握,可能对患者造成新的伤害。本人抢救过服用此类药物出现严重呼吸困难的患者。药物是褐色的粉末,装在一普通塑料袋中。没有药品名称、剂量、用法、副作用及生产日期、生产厂家等信息。询问家属,也说不清楚。服用此类药物,无疑是一种冒险。目前,国家医保已纳入了多种 EGFR 基因突变靶向药,个人支付费用已大大降低。采用正规靶向药,疗效和安全性有保障,费用也承担得起。 总之,出现 EGFR 基因突变时,选择什么药的药物要综合考虑,必要时找有经验的大夫咨询。

张齐武

主任医师

南方医科大学深圳医院

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张齐武

主任医师

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