成人腹股沟疝的治疗

陈金水

疝是指体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部位。腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝。腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。典型的腹股沟疝具有疝环(颈)、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。

流行病学

根据北美和欧洲国家的有关流行病学资料统计，腹股沟疝的发病率约为1‰～5‰，目前国内尚无全面、系统的流行病学资料。

好发人群

成人腹股沟疝好发于年老体弱者，以男性多发；肥胖或超重、长期吸烟者；以及长期慢性便秘、慢性咳嗽、腹水等基础疾病者；特殊人群如女性妊娠期、重体力劳动者如举重运动员。

发病机理

腹股沟疝的产生病因尚未完全清楚，与病人性别、年龄、家族史等有关。目前认为，腹壁强度降低和腹内压力增高是腹股沟疝发病的两个主要原因：

1.腹壁强度降低：（1）先天性解剖异常：某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、婴儿鞘突不闭锁或闭锁不完全等造成腹壁强度降低。（2）后天性腹壁薄弱或缺损：腹横筋膜、腹横肌及腹内斜肌的薄弱或缺损，如局部的手术切口愈合不良，外伤、感染、腹壁神经损伤、年老、久病、肥胖所致的肌萎缩等。目前研究认为成人腹股沟疝发生是因为胶原退变引起的耻骨肌孔薄弱是主要原因。

2.腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重等是引起腹内压增高的常见原因。

分类

按腹股沟疝发生的解剖部位可分为：1.斜疝：自内环进入腹股沟管的疝；2.直疝：自直疝三角突起的疝；3.股疝：经股环进入股管的疝；4.复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。

临床症状

1.典型症状：成人腹股沟疝的典型症状腹股沟区出现可复性肿块，“卧隐立现”，站立时肿块明显，平卧时消失或回复正常，可反复出现，用手按住肿块并咳嗽，可有膨胀性冲击感。多数患者起病症状相对较轻，仅有轻度坠胀感。

2.嵌顿、绞窄性疝：

通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使肿块还纳，肿块紧张、发硬，且有明显触痛。嵌顿性疝处理不及时，可发展成为绞窄性疝。绞窄性疝症状较重，常伴有肠袢坏死、穿孔，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解。绞窄时间较长者，可并发急性炎症，严重者可发生脓毒症，甚至死亡。

3.其他症状

如嵌顿内容物为肠袢，不但疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的表现。

治疗方法

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组2012年5月修订完成的《成人腹股沟疝诊疗指南》指出：对于成人腹股沟疝，除了少数没有症状的患者可以随诊观察外，其余患者均需治疗。服药、打针对成人腹股沟疝是无效的，只会增加治疗的难度。手术是目前唯一能够治愈疝的治疗方法。因此，腹股沟疝患者应该及早就诊，早诊断、早治疗，选择适宜时机进行择期手术治疗，避免发生病情延误加重，发展为嵌顿性或绞窄性疝等需急诊手术治疗的危机情况。

1.保守治疗

无症状的腹股沟疝，可随诊观察；对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝气带或疝托进行保守治疗，但同时避免诱发疾病加重的相关诱因，治疗慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水等慢性疾病，避免造成腹压增高的体力活动、戒烟、改善营养状态等。但若为股疝，或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。

2.手术治疗

有症状的腹股沟疝，可以择期手术，嵌顿性及绞窄性疝，应行急诊手术。关于腹股沟疝手术方式，从循证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。目前手术方法很多，应根据病人的具体情况及医生掌握的技术特点来选择。

按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下几种：

1.经典缝合疝修补术：（1）加强腹股沟管前壁：Ferguson法；（2）加强腹股沟管后壁：Bassini法、Mcvay法、Halsted法、Shouldice法等；

2.无张力疝修补术：（1）加强腹股沟管后壁的无张力疝修补:如单纯平片修补术式和网塞加平片修补术式；（2）腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式；无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。证据医学证明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。补片植入须严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修补。（腹部切口一般需要5-6cm）

3.腹腔镜腹股沟疝修补术

目前腹腔镜疝修补术现在最常用的方法有两种：一种是腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP），另外一种是经腹腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP），对于而经腹腹腔镜腹膜前疝修补术（TAPP）。（腹部仅需三处指甲盖大小切口）

腹腔镜疝修补术手术步骤：

3.1腹腔镜疝修补术手术步骤

（1）腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）

具体的手术步骤如下：选择肚脐上方10mm切口以及两侧下腹部5mm切口，分别置入腹腔镜设备进行腹腔探查，明确疝气的具体部位、大小以及是否伴有疝内容物嵌顿；于内环口上方打开腹膜，游离腹膜前间隙，将疝囊与周边组织、神经、血管充分游离；游离耻骨膀胱间隙，充分显露耻骨梳韧带，腹膜前间隙外侧需要达到髂前上棘部位；将腹腔镜下补片充分放置在腹膜前间隙，进行补片固定，缝合腹膜。

（2）腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）

具体的手术步骤如下：脐部下缘建立一个1cm左右小切口分离进入腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下分离进入腹膜前间隙，建立空间，将腔镜器械植入腹膜外空间，游离我们整个的腹膜外空间，将疝囊拖入腹腔，将补片置于肌肉后方腹膜前方，覆盖耻骨肌孔修补腹壁薄弱，进行补片固定。

3.2腹腔镜疝修补术的优势与缺点

与开放手术相比，腹腔镜腹股沟疝修补术具有明显的优势：（1）腹腔镜手术损伤小，仅需三处小切口，术后恢复快，疼痛较轻，可早期下床活动。（2）通过大补片覆盖腹膜前，修补加固的面积更大，可一次性覆盖三个常见部位的缺损（包括股疝、斜疝、直疝），从而降低手术后复发风险。（3）腹腔镜疝修补术是真正意义上的后入路手术，从腹膜前进行修补，更符合力学原理，可降低术后复发率。用“补桶原理”简单的对比：如果水桶破了，从桶的内面修补比从外面修补更为牢固，因为这更符合力学原理。（4）腹腔镜下观察到是否合并有隐匿疝、对侧疝等，不用另增加切口可一期处理双侧疝。（5）腹壁上是没有长切口，仅三处小切口，愈合后疤痕不明显，更美观；（6）腹腔镜疝修补术于复发疝修补。腹腔镜手术可以避开解剖前次手术创伤所造成的解剖变形的腹股沟管，降低手术难度。因为复发疝有时不知道第一次手术是怎么做的，而且不知道第一次手术它选的补片是哪种类型补片，二次手术需要取补片，创伤较大，手术较困难。

腹腔镜疝修补术不足之处：（1）需全身麻醉，建立CO2气腹，对心肺功能要求较高；（2）并不适用于所有腹股沟疝病人，对于较大的、长期反复发作的巨大腹股沟疝，腹腔内可能存在明显粘连，腹腔镜下可能分离困难，手术时间较长；（3）手术费用增加，较传统无张力疝修补术，增加了全身麻醉及腹腔镜工具费用。

目前腹腔镜成人腹股沟疝修补术技术成熟，基本普及到县级医院。

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