根据与AChA的关系,提出新的分型

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主任医师陈功
陈功,主任医师,复旦大学附属华山医院,神经外科
目的:根据脉络膜前动脉(AChA)起始端动脉瘤(AN)与AChA的关系,提出新的分型。针对不同分型采用个体化的介入方法,并分析其结果。
方法 新分型将不涉及AChA的AN归为I型(无关型),涉及AChA则归为Ⅱ型(有关型),再将后者细分为Ⅱa(瘤颈型)、Ⅱb(瘤体型)和Ⅱc(直接型)。回顾性分析单中心近两年收治的34例AChA起始端AN患者,其中男13例,女21例;年龄为38~75岁,平均54.7±8.9岁;12例(35.3%)以蛛网膜下腔出血为症状,其余为检查发现。按新分型如下:I型9例(26.4%),Ⅱa型15例(44.1%),Ⅱb型10例(29.4%);其中14例(41.2%)伴颅内多发AN。
结果: 4例无症状、微小AN予随访;30例予个体化介入治疗:12例予单纯弹簧圈栓塞,15例予支架联合弹簧圈,3例行单纯支架(密网支架2例)。85.7%(6/7)I型AN术后即刻达到Raymond-Ⅰ级栓塞,Ⅱ型均为Ⅱ级~Ⅲ级,有显著性差异(2=23.800,P=0.00)。Ⅱ型中6例术中出现AChA闭塞或流速减慢,调整弹簧圈后4例好转,而Ⅱb型有更高的风险(2 = 7.802, P = 0.005)。无死亡病例,Ⅱ型术后4例(13.3%)出现AChA相关并发症,术后6月mRS随访22例:17例评分如术前,评分好转2例,无改善2例;6~12月DSA随访15例:稳定10例,加重3例,好转2例。
结论:介入治疗的术中评估更为可靠,操作更可控,并发症率更低,应作为首选。目前尚没有针对AChA起始端AN介入治疗的分型,新分型有助于采用个体化的介入策略:对于Ⅰ型,处理与其他部位侧壁型AN相似,对于Ⅱa型,着重保护AChA开口,尽量栓塞瘤体;Ⅱb型则在保留AChA基础上,大部分栓塞瘤体。
对于未破裂的AN其自然史仍不明确。对于AChA的直径及其代偿情况在Ⅱ型的角色和作用,仍需进一步研究。血流导向装置(FD)在于Ⅱ型的疗效值得期待,特别是Ⅱb和Ⅱc型。新分型对手术夹闭亦有帮助,复合手术在夹闭手术中更具优势。
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