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高尿酸血症和痛风诊疗指南

高尿酸血症和痛风诊疗指南
一  高尿酸血症诊断:
1:非同日,2次空腹血尿酸大于420umol/L。成年人,不分男性,女性。
2:分型:建议年轻起病或有家族史痛风患者根据24小时尿尿酸排泄量(UUE)和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)综合判断:
(1)肾脏排泄不良型:24小时尿尿酸排泄量(UUE)小于等于600mg.d-1.(1.73m2)-1且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)小于5.5%。
(2)肾脏负荷过多型:24小时尿尿酸排泄量(UUE)大于600mg.d-1.(1.73m2)-1且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)大于等于5.5%。
(3)混合型:24小时尿尿酸排泄量大于(UUE)600mg.-1.(1.73m2)-1.且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)小于5.5%。
(3)其他型:24小时尿尿酸排泄量小于等于(UUE)600mg.-1.(1.73m2)-1.且肾脏尿酸排泄分数(FEUA)大于等于5.5%。
3:建议在低嘌呤饮食状态下,24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数两个指标,分型更加准确.
二  痛风诊断:
2015年美国风湿学会(ACR)/欧洲风湿联合会议(EULAR)痛风分类标准
1亚临床痛风:
无症状高尿酸血症患者,关节超声,双能CT,或X线发现尿酸盐结晶沉积或痛风石侵蚀.
2难治性痛风:
指具备以下三条中的一条:
单用或联用常规降尿酸药物足量,足疗程,血尿酸仍大于等于360umoI/L.
接受规范化治疗,痛风仍发作大于等于2次/年.
存在多发性或进展性痛风石.
3新版痛风分类标准:
必备条件:至少发生1次关节肿胀,疼痛或触痛.
充分条件:在关节或滑膜液中发现尿酸盐结晶或痛风石.
若不符合此项充分条件,则依据临床症状,体征,实验室及影像学检查结果累计积分,大于等于8分可诊断痛风.
三  高尿酸血症和痛风患者健康生活方式;
控制体重,规律运动.
限制酒精及高嘌呤,高果糖饮食的摄入.
鼓励奶制品和新鲜蔬菜摄入及适量饮水.
不推荐不鼓励豆制品(豆腐)摄入.
痛风是与生活方式相关的疾病,与长期高热量饮食和大量酒精摄入密切有关.
四  高尿酸血症和痛风患者影响因素;
始终将血尿酸水平控制在理想范围240-420umol/L.
高尿酸血症和痛风及相关合并症发生,发展的根本原因是血尿酸水平升高.
血尿酸长期达标:
A可减少痛风发作频率,
B预防痛风石形成
C防止骨破坏,
D降低死亡率,
E改善患者生活质量,
F是预防痛风及其相关合并症的关键.
可能需要长期甚至终身服用降尿酸药物.
五  高尿酸血症和痛风可能出现危害:
定期筛查和监测靶器官损害和控制相关合并症.
是一种慢性,全身性疾病.可导致多个靶器官损伤可影响预期寿命.
与肾结石和慢性肾病有明显因果关系.
血尿酸升高是心血管疾病,糖尿病等疾病的独立危险因素.
合并肾损害的无症状高尿酸血症患者,降尿酸治疗可明显改善其肾功能,延缓慢性肾功能不全的进展.
显著降低高血压患者收缩压和舒张压水平.
六  无症状高尿酸血症治疗时机和控制目标:
治疗时机:
血尿酸水平大于等于540umol/L.
血尿酸水平大于等于480umoi/L.且有合并症之一;如高血压,糖尿病,冠心病,脂代谢紊乱,肥胖,脑卒中,心功能不全,尿酸性肾石病,肾功能损害(肾功能不全2期)
控制目标:
无合并症者,血尿酸控制在小于420umol/L.范围540-420umol/L
有合并症者,血尿酸控制范围480-360umol/L
七  痛风治疗时机和控制目标:
治疗时机:
血尿酸大于等于480umol/L
血尿酸大于等于420umol/L有合并症之一:痛风发作次数大于等于2次/年,痛风石,慢性痛风性关节炎,肾结石,慢性肾脏疾病,高血压,糖尿病,血脂异常,脑卒中,缺血性心肌病,心力衰竭和发病年龄小于40岁。
痛风急性发作完全缓解2-4周开始降尿酸药物治疗。
正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者,不建议停用降尿酸药物。
控制目标:
痛风患者控制血尿酸水平小于360umol/L
合并症,控制血尿酸水平小于300umol/L
不建议将血尿酸长期控制在小于180umol/L
八  高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物选择:
考虑药物适应症,禁忌症和高尿酸血症的分型:
痛风一线药:别嘌醇,非布司他,苯溴马隆
无症状高尿酸血症一线药:别嘌醇或苯溴马隆
单药足量,足量程治疗,血尿酸未达标,联合两种不同机制降尿酸药物。
不推荐尿酸氧化酶和其他降尿酸药物联用。
九  别嘌醇的原理:
肝脏代谢为有活性羟嘌呤醇,全部经肾脏排出体外。
肾功能不全时易在体内蓄积,增加药物中毒风险。
肾功能不全1-2期肾小球滤过率大于等于60ml.min 别嘌醇开始剂量100mg/d。每2-4周增加100mg/d,最大剂量800mg/d。
肾功能不全3-4期肾小球滤过率15-59ml.min别嘌醇剂量开始剂量50mg/d,每4周增加50mg/d,最大剂量200mg/d。
肾功能不全5期肾小球滤过率小于15ml.min,禁用。
 
 
 
九  苯溴马隆用药原理及用法:
抑制肾近端小管尿酸转运蛋白1,抑制肾小管尿酸重吸收,促进尿酸排泄。
适用肾尿酸排泄减少高尿酸血症和痛风患者。
尿酸合成过多或肾结石高危的患者不推荐使用。
服用苯溴马隆应该大量饮水及碱化尿液。
是高尿酸血症和痛风一线用药。
开始用量25mg/d。2-4周后血尿酸仍未达标,可增加25mg/d,最大剂量100mg/d。
使用时密切监测肝功能,合并肝功能患者,应谨慎使用苯溴马隆。
仍未达标者,联用两种不同机制降尿酸药物。
十  非布司他用药原理及用法:
特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂。
尤其适合慢性肾功能不全患者。
价格昂贵及潜在心血管风险,欧美指南推荐非布司他为别嘌醇替代药。别嘌醇不耐受或疗效不佳时使用。
专家组推荐非布司他为一线用药。
开始用量20mg/d,2-4周后血尿酸未达标可增加20mg/d,最大剂量80mg/d。
合并心血管疾病的老年人谨慎使用,密切关注心血管事件。
十一  尿pH:
低pH小于6是尿酸性肾结石形成的重要原因。
苯溴马隆可导致尿尿酸浓度明显升高。增加尿酸性肾结石形成。
晨尿pH小于6,尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值。
有肾结石的患者保持任意尿pH值在6.1-7.0.
因尿pH大于7.0虽然增加尿尿酸溶解,但也增加钙盐结石发生率。
推荐高尿酸血症和痛风患者最佳晨尿pH值为6.2-6.9.
碱化尿液药物;枸橼酸制剂,碳酸氢钠片。
十二  痛风急性发作期抗炎镇痛治疗:
小剂量秋水仙碱或NSAID(足量,短疗程)。
不耐受,疗效不佳或存在禁忌症的患者,推荐全身糖皮质激素。
有消化道出血风险或长期服用小剂量阿司匹林患者,考虑选择性氧化酶-2抑制剂。
痛风急性发作累及多关节,大关节或合并全身症状患者,考虑全身糖皮质激素。
疼痛视觉拟评分法评分大于等于7分,或大于等于2个大关节或多个关节炎或一中药物疗效差的患者,建议用两种抗炎镇痛联合治疗。小剂量秋水仙碱+NSAID。或小剂量秋水仙碱+全身糖皮质激素。
十三  碱化尿液:
预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法。
常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂。
1碳酸氢钠
(1)适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者。剂量0.5-1.0g/3次/d。
(2)不良反应主要为胀气,胃肠道不适,长期应用警惕血钠升高及高血压。
血中碳酸氢根浓度大于26mmol/L,将增加心力衰竭风险。血中碳酸氢根浓度小于22mmol/L,增加肾脏疾病的风险。血中碳酸氢根浓度维持在22-26mmol/L。
2枸橼酸制剂
主要用于尿酸性肾结石,胱胺酸结石及低枸橼酸尿患者。
使用剂量主要根据尿pH值决定。一般用量9-10g/d,疗程2-3个月。
第一次使用需要坚持肝功能和电解质。
保钾利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂降压药,NSAID联用时,易引起高血钾血症,应注意监测。
禁用急慢性肾功能衰竭,严重酸碱平衡失调,慢性泌尿道尿素分解均感染及氯化钠绝对禁用患者。
十四  NSAID用药原则:
NSAID是痛风急性发作期一线用药,早期足量服用。
首选起效快。胃肠反应少的药物。
老年人,肾功能不全,既往有消化道出血,溃疡,穿孔的患者慎用。
首选选择性氧化酶抑制剂(COX-2)依托考昔。胃肠道反应小。
非选择性NSAID可影响小剂量阿司匹林的抗凝活性,增加上消化道不良反应。对于长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者,建议优先选用塞来昔布。
所有NSAID药物均可导致肾脏缺血,诱发和加重急慢性肾功能不全。
痛风合并肾功能不全患者慎用或禁用NSAID.肾小球滤过率小于60ml.min不建议长期使用。肾小球滤过率小于30ml.min禁用。
十五  秋水仙碱用药原则:
痛风急性发作的一线用药。
小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效,且不良反应明显减少。
秋水仙碱开始剂量1mg,1h后加0.5mg,12h后改为0.5mg qd或bid。
十六  痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施:
小剂量秋水仙碱0.5mg-1mg/d预防痛风发作。
至少维持3-6个月。
肾功能不全者根据肾小球滤过率调整用量。
不能耐受秋水仙碱患者,建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松小于等于10mg/d预防发作),至少持续3-6个月。
建议小剂量降尿酸药物,缓慢加量,以避免或减少痛风发作。
十七  糖皮质激素在痛风急性发作期用药原则:
欧美指南推荐为一线抗炎镇痛药物。
专家组列为二线镇痛药物。因为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率。
痛风急性发作累及多关节,大关节或合并全身症状时,才推荐全身糖皮质激素。
口服强的松0.5mg.kg/d 3-5天停药。其他激素:地塞米松/倍他米松用法按照等效抗炎剂量交换。
痛风急性发大关节时,建议有条件可抽吸关节液后,行关节腔糖皮质激素治疗。
对于严重的急性痛风发作(疼痛VAS大于等于7),多关节或累及大于等于2大关节者,建议2种镇痛药。如秋水仙碱+NSAID。秋水仙碱+糖皮质激素。
不建议NSAID+全身糖皮质激素联用。
长期用糖皮质激素时,需口服胃粘膜保护剂,密切关注心血管安全性,肝肾毒性,胃肠反应及骨质疏松等药物不良反应。
十八  根治痛风的关键:长期降尿酸治疗。
开始服用降尿酸药物后,血尿酸水平波动可引起关节内外痛风石或尿酸盐结晶溶解,导致痛风性关节炎反复发作。
降尿酸治疗初期3-6个月,血尿酸水平显著降低,12%-61%出现痛风反复发作。
继续治疗8-12个月,痛风发作频率显著下降。
国内外推荐小剂量秋水仙碱0.5-1mg/d,预防发作。至少3-6个月。
肾功能不全患者,根据肾小球滤过率调整秋水仙碱剂量。
A:肾小球滤过率35-59ml.min 秋水仙碱最大剂量0.5mg/d
B:肾小球滤过率10-34ml.min 秋水仙碱最大剂量0.5mg/隔日一次。
C:肾小球滤过率小于10ml.min禁止秋水仙碱。
十九  难治性痛风的定义和治疗原则;
A:定义:
单用或联用常规降尿酸药物足量,足疗程,但血尿酸仍大于等于360umol/L.
接受规范性治疗,痛风仍发作大于等于2次/年。
存在多发性和进展性痛风石。
B:治疗原则:
聚乙二醇重组尿酸酶制剂治疗难治性痛风的降尿酸治疗。
疼痛反复发作,常规治疗无法控制的难治性痛风患者,考虑白细胞介素1或肿瘤坏死因子@。
痛风石出现局部并发症(感染,破溃,压迫神经)或严重影响生活质量时,考虑手术治疗。
二十  高尿酸血症与通风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择:
推荐根据慢性肾脏疾病分期,个体化降尿酸药物及剂量;
A:非布司他:
建议肾小球滤过率小于30ml.min 降尿酸药物优选非布司他。
非布司他口服后主要肝脏代谢,经肾脏和肠道双通道排泄。
与其他降尿酸药物相比,其降尿酸效果及肾脏保护作用更佳。
非布司他对合并4-5期肾脏疾病的痛风仍有一定治疗效果。
肾功能不全4-5期患者,非布司他推荐剂量为20mg/d,最大剂量40mg/d。最大剂量40mg/d。
B:苯溴马隆:
口服50%被吸收,代谢产物主要通过胆道排泄。
轻中度肾功能不全患者,具有良好的降尿酸作用不导致药物蓄积和肾脏进一步损害。
肾功能不全4-5期肾小球滤过率小于30ml.min患者不推荐使用
二十一  高尿酸血症和痛风合并高血压疾病药物选择:
首选氯沙坦和或钙通道阻滞剂。
不推荐塞噻秦类和袢利尿剂等单独用于降压药物治疗。
二十二  高尿酸血症和痛风合并高血脂症(脂代谢紊乱67%):
高甘油三脂血症:非若贝特(抑制肾近端小管尿酸重吸收,促进肾脏尿酸排泄)
高胆固醇血症:阿托伐他汀钙(促进肾脏尿酸排泄降低血尿酸水平)
二十三  高尿酸血症和痛风合并糖尿病药物选择:
二甲双胍
@-糖苷酶抑制剂
胰岛素增敏剂
二肽基肽酶4抑制剂
钠-葡萄糖协同转运蛋白1抑制剂
 
 
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文章 反应性关节炎治疗方法有哪些?

一、治疗原则: 1、反应性关节炎的诱发因素、病情程度及复发倾向因人而异; 2、在治疗上应强调个体化及规范化的治疗; 3、从而达到控制症状并治疗疾病的目的。该病主要以药物治疗为主。 二、急性期治疗: 1、对于急性反应性关节炎患者,初始治疗为非甾体类抗炎药,这通常也是主要疗法; 2、若是患者耐药,则可采用关节内和/或全身性糖皮质激素治疗。 二、一般治疗: 1、反应性关节炎患者应适当休息,减少受累关节活动,但应避免长期用夹板固定关节,以免造成肌肉萎缩和纤维强直; 2、当急性炎症缓解后,应尽早开始关节功能锻炼,以便更早恢复关节功能。 三、药物治疗: 1、非甾体抗炎药(NSAIDs): (1)为首选药物,常用药物有双氯芬酸、萘丁美酮、西乐葆、莫比可、舒林酸、布洛芬等; (2)用药过程中应定期复查血常规及肝转氨酶,避免药物引起的不良反应。 四、抗生素: 1、目的在于控制感染,而不是治疗关节炎本身; 2、对于从尿、便及生殖道分离或培养出细菌的患者,可使用对革兰阴性菌敏感的抗生素; 3、不建议慢性反应性关节炎长期使用抗生素治疗。 五、糖皮质激素: 1、一般不主张全身应用糖皮质激素治疗反应性关节炎; 2、对非甾体抗炎药不能缓解症状的个别患者,可短期使用糖皮质激素,症状缓解后尽快减量; 3、对于关节腔内注射糖皮质激素以暂时缓解关节肿痛的患者,注射间隔不应少于3个月。 六、慢作用抗风湿药: 1、当非甾体抗炎药不能控制关节炎,关节症状持续3个月以上或存在关节破坏时,可加用慢作用抗风湿药,最常用的是柳氮磺吡啶。对于重症不缓解的反应性关节炎,可在医生指导下使用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂; 2、生物制剂:目前效果可能有效,可在医生指导下使用,如重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体-融合蛋白和肿瘤坏死因子单克隆抗体。 七、中医治疗: 1、反应性关节炎在中医学文献中无类似病名记载,根据其临床表现应归属痹病、肠痹的范畴辨证论治。 (1)湿热蕴结证: 适应证:在感染之后,出现关节红肿热痛,活动障碍,伴有发热烦渴,小便黄,大便秘结,舌红苔黄腻,脉弦数。 治法:清热利湿,疏经通络。 (2)寒湿痹阻证: 适应证:关节肿胀疼痛,皮肤不红,痛有定处,屈伸不利,晨轻暮重,畏寒喜暖,面色苍白或萎黄,舌质淡胖,舌苔白腻,脉弦紧或弦缓。 治法:温经散寒,祛湿通络。 (3)痰瘀互结证: 适应证:关节肿胀日久,活动受限,疼痛固定,痛如锥刺,晨轻暮重,口干不欲饮,舌质紫黯,或有瘀斑、瘀点,苔白腻或黄膩,脉细涩或细滑。 治法:化瘀除痰,通络止痛。 (4)肝肾阴虚证: 适应证:关节疼痛微热,腰膝酸软,头晕耳鸣,咽干痛喜冷饮,大便干结,小便黄短,舌红少苔,脉细数。 治法:滋补肝肾,强筋健骨。 (5)气血亏虚证: 适应证:关节疼痛,肿胀麻木,行动不便,面色苍白,心悸气短自汗,神疲乏力,舌淡苔薄白,脉细弱。 治法:补益气血,通络止痛。

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文章 过敏性紫癜并发症和日常护理有哪些?

1、过敏性紫癜是自限性疾病,多数在8周内可以痊愈,但是一年内复发率大约有30%~40%。 2、其中,肾炎患者、有急性炎症指标的患者(如红细胞沉降率升高)以及接受糖皮质激素治疗的患者,具有更高的复发风险。 3、过敏性紫癜患儿20%~60%发生紫癜性肾炎,远期预后的效果与肾脏损伤的严重程度有关,总体发生终末期肾病的风险小于2%。 一、并发症: 1、紫癜性肾炎 (1)紫癜性肾炎是过敏性紫癜最常见的并发症,约有20%~60%的患者在起病的1~8周内发生紫癜性肾炎。 (2)主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、高血压及水肿,严重时可引起肾功能衰竭。紫癜性肾炎多数预后良好,但起病时表现为肾炎综合征、肾病综合征 、肾炎型肾病的患者,约5%~20%最终发展为尿毒症 。 2、肠套叠 (1)肠套叠是过敏性紫癜少见但最严重的并发症,好发于5~6岁的儿童,发生率为1%~5%,多数患者为回肠套叠。 (2)主要表现为突发间歇性、重度腹部绞痛、呕吐和果酱样血便,病情进展可导致肠出血、肠坏死。发病在6小时内的患者,可通过低压空气灌肠或超声监视下水压灌肠复位;发病超过24h的患者灌肠复位率低,应及时手术介入治疗。 二、日常护理: 1、过敏性紫癜患者的日常管理,应以远离诱发和加重患者病情的致病因素为主,同时加强生活管理,积极防治并发症状。 2、尿液分析正常的过敏性紫癜患者,应至少随访半年,6个月后尿液检查仍异常者需继续随访3~5年,防止肾脏功能的进展恶化。 1、家庭护理 (1)严格管理生活,遵循医嘱服药;充分休息,保持皮肤清洁,勤换柔软干净的内衣,不可用肥皂等刺激性洗剂擦洗皮肤,及时修剪指甲,加强感染的预防。 (2)保持家庭卫生和床铺的整洁平整,定期消毒,尽量帮助患者远离致敏原,督促患者按时按量服药。同时,耐心、反复地对患者进行心理疏导,稳定患者情绪,减少其焦虑和恐惧。 三、日常生活管理 1、休息:过敏性紫癜急性发作时应绝对卧床休息,待紫癜和腹痛消失后才可以下床活动;稳定期仍要注意保暖和休息,避免劳累。 2、饮食: (1)清淡饮食,禁食辛辣刺激的食物; (2)皮肤紫癜症状消退2个月内禁止接触和食用海鲜、牛奶、鸡蛋等可能致敏的动物蛋白; (3)稳定期饮食逐渐增加蔬菜及水果的种类,注意“少量、递增、不适即停”的原则; (4)适当补充富含维生素C的水果蔬菜,保护血管,防止血管破裂; (5)蛋白尿阳性的患者应限制钠盐的摄入。 3、运动: (1)过敏性紫癜急性发作时禁止任何体力活动。 (2)病情稳定后可以适当参加运动,运动强度和时间采用循序渐进的原则,避免剧烈运动,避免长时间站立状态。 四、日常病情监测: 1、每天进行皮肤检查,出现不明原因的皮疹和水肿时应警惕疾病的复发; 2、观察尿液和粪便的颜色,出现肉眼可以观察到的血尿和血便时及时就诊; 3、伴有肾脏损害的患者,每日固定时间测量血压。 五、特殊注意事项: 1、出院患者如果再次出现皮肤紫癜、关节痛和腹痛的症状,应及时前往医院就诊; 2、紫癜等症状消失的3~6个月内,尽可能不要接种普通的预防疫苗,如需接种狂犬疫苗则需遵循医嘱; 3、长期禁食海鲜、牛奶、鸡蛋等可能致敏的食物,可能不利于小儿的生长发育,应营养的均衡补充。 六、预防: 1、尽早筛查过敏因素,远离可能存在的过敏原。 2、预防感染,积极控制口腔和耳鼻喉感染,反复发作的扁桃体感染可行手术切除。 3、日常生活规律,适当休息,避免长期处于疲劳状态,避免情绪波动及精神刺激。 4、加强体育锻炼,增强机体抵抗力。 5、清淡饮食,少吃辛辣刺激的食物。 6、保持个人和家庭卫生,避免蚊虫叮咬。

彭吉云

主治医师

成都西部痛风风湿医院

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痛风发作,尿酸高,肌酐值略有升高,关节无疼痛患者男性29岁

就诊科室:风湿免疫科

总交流次数:41

医生建议:痛风的治疗需要长期甚至终生服药,如小剂量非布司他。重点在于饮食管控,如吃中低嘌呤食物,忌中高嘌呤食物,并限制果糖和酒精的摄入量。同时,保持理想体重,多饮水,规律休息和运动,不抽烟。

彭吉云

主治医师

成都西部痛风风湿医院

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患者疑似骨关节炎,求诊并咨询相关病情及治疗方案。患者女性52岁

就诊科室:风湿免疫科

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医生建议:建议进行关节肌骨超声、DR及抗环瓜氨酸肽抗体等检查以明确诊断。考虑退行性骨关节炎的可能性,可口服氨糖和噻来缓解症状。平时应注意防寒保暖,避免关节负荷过大。根据症状和检查结果进一步制定治疗方案。

彭吉云

主治医师

成都西部痛风风湿医院

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患者近期发现抗链球菌溶血素O试验指标升高,伴有屁股疼痛、双腿酸胀和抽筋的症状,已服用非甾体药物但效果不明显。患者男性17岁

就诊科室:风湿免疫科

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医生建议:建议:患者需进一步进行血清学检测以确认是否感染链球菌,如确诊感染,可注射长效青霉素治疗。同时,尝试服用尪痹片缓解症状,间隔使用塞来昔布。规范治疗,保持良好的心态,配合医生的治疗。注意事项:用药需遵循医嘱,不可随意更改药物剂量或停药。

彭吉云

主治医师

成都西部痛风风湿医院

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