走马观花之泌尿系手术：包皮环切术（2020）（下）

效果 性传播性疾病 HIV 有确凿证据显示：包皮环切可减少HIV高发地区的感染。研究显示在下撒哈拉地区，环切可减少绝对风险1.8%，2年内的相对风险在38-66%之间。在发达国家情况，环切效果未确定。环切如何减少女性传染男性HIV机会？阴茎表皮细胞有朗格罕Langerhans细胞，是HIV病毒的靶细胞，环切后，朗格罕细胞数减少，未环切者，性生活时包皮内如有小的损伤，可致HIV感染。未环切包皮在阴茎疲软时，龟头是病原体适合存活的地方，环切则消除了这一因素。一些研究已支持这一理论。 WHO和联合国UNAIDS提倡男性包皮环切以有效预防HIV感染，但应由有经验医生进行手术，并获知情同意（未成年人由其监护人同意）。 WHO认为包皮环切是在非洲除安全套外，在控制HIV传播方面，费效比较好的方法。WHO/ UNAIDS也提出，包皮环切仅是起部分保护作用，并不能代替其他预防方法。 人乳头瘤病毒（HPV） HPV感染是最常见的性传播性疾病，对男性和女性均有影响。多数感染无症状且被机体免疫系统清除，但有些类型病毒可致生殖器疣，或致多种肿瘤，如宫颈癌和阴茎癌。生殖器疣和宫颈癌的最主要原因即是HPV感染。对女性而言，选择包皮环切者，较非包皮环切者，肿瘤相关HPV感染机会减少。生殖器疣是由某型HPV所致，但环切与生殖器疣发病率间无统计学相关意义。 有研究显示环切对于其他性传播疾病也有预防作用，2006年，有一荟萃分析示：包皮环切者，梅毒、软下疳和生殖器疱疹发病率较低。2010年，有研究示环切可减少2型单纯疱疹病毒感染28%，对阴道滴虫和沙眼衣原体有预防作用，但对淋病和梅毒无作用。环切可能对男性间的梅毒传播有抑制作用。 包茎，龟头炎和包皮龟头炎 婴儿刚出生时，包皮与龟头粘连，不能上翻，称为生理性包茎，随长大，多数在3岁时，包皮可上翻，少于1%的人在18岁后仍不能上翻，则认为病理性包茎，需手术矫正。包皮干燥性闭塞性龟头炎（BOX）、反复龟头炎或强行上翻包皮可致包皮皮肤瘢痕形成，导致病理性包茎。类固醇霜剂可能缓解瘢痕形成，部分人包括轻度的BOX者可避免手术治疗。包茎也可能是包皮环切的并发症。炎症如发生在龟头称为龟头炎，如同时发生在龟头和包皮则称为包皮龟头炎，多数发生在未环切男性。未环切者中，约4–11%有这种情况。包皮下暖湿环境适于病原体滋长，尤其是卫生条件差时。霉菌，特别是白色念珠菌是最常见的阴茎感染菌，但很少在包皮环切标本中确认。霉菌或细菌感染可用表面涂抹抗生素（如甲硝唑霜）和抗真菌药（如克霉唑霜），或低效能的类固醇霜剂。包皮环切用于反复或顽固性的包皮龟头炎，在现在有其他更好的治疗，故这方面的环切在减少。 尿路感染 尿路感染包括尿道、膀胱和肾脏的感染，婴儿在2岁内，有1%者出现尿路感染，大部分在1岁内。少量证据示环切可减少2岁内婴儿尿路感染。包皮环切对于因自身免疫缺陷而尿路易感染者应更有效。理论上：有包皮者尿道外口存留有更多的致病菌，尤其是6个月内的婴儿。由于这些细菌是尿路感染的危险因素，故环切后可减少这些细菌的数量而降低尿路感染的发病率。 癌症 包皮环切可预防男性阴茎癌和女性宫颈癌。在发达国家，每年阴茎癌发病率是1/100,000，而非洲下撒哈拉地区，津巴布韦是1.6，乌干达是2.7，斯威士兰是3.2。在南美地区，包括巴拉圭和乌拉圭，则高达4.3。以色列犹太人最低，仅0.1，可能与婴儿高环切率有关。儿童和青春期行环切也可降低阴茎癌机率。新生儿环切群体几乎未见阴茎癌发生。阴茎癌的危险因素是包茎和HPV感染，二者均可通过环切得以避免。也有研究显示包皮未环切者但无包茎者，其阴茎癌发病率与环切者相近。环切可减少致癌HPV感染，降低女性宫颈癌发病风险。在美国，但因阴茎癌发病低，女性则因HPV疫苗的推广应用，环切不再推荐用于预防阴茎癌和宫颈癌。有限证据示环切可降低前列腺癌风险，2015年，一项荟萃分析研究示，黑人环切者，前列腺癌发生率较低。2016年，另一项荟萃研究示前列腺癌患者中，包皮未环切者更多。 女性健康 2017年，一项系统回顾研究示包皮环切，可减少女性宫颈癌、宫颈异型增生、HSV-2、软下疳和梅毒的患病机率，但与HPV和HIV感染的相关性较弱。   包皮环切副反应 有经验者行新生儿环切多较安全。最常见急性并发症是出血、感染和包皮切除过多或过少，在美国发生率约0.13%，以出血最常见。轻微并发症约3%，严重并发症很罕见。操作者经验不多、卫生条件差或儿童年龄较大，并发症相对较多。导致死亡的严重并发症极其少见。 用Plastibell 装置环切时，装置取下困难约占3.5%。其他并发症有阴茎内陷、阴茎下弯、皮桥形成、尿道瘘和尿道外口狭窄。这些并发症可通过合适技术得以避免，多数无需外科治疗。最常见的远期并发症是尿道外口狭窄，多见于环切儿童，原因是环切时细菌进入尿道外口，可通过尿道外口切开治疗。 疼痛 环切时应予有效止痛措施，新生儿过度疼痛刺激可致对以后疫苗注射痛感高敏，未来的疼痛域值评分较高。对成年男性，环切瘢痕可能有压痛。 性功能影响 包皮环切对阴茎敏感性和性感觉有无影响仍有争议。有人认为会致感觉缺失，也有人认为可增强感觉。有高质量的研究示包皮环切对性功能无影响。2013年有回顾性研究示：包皮环切对性欲、性生活疼痛、早泄、射精时间、勃起功能和性高潮无影响。但认为现有证据仍显不足。2017年，有回顾研究示环切对早泄无影响。包皮环切后性感觉减弱可能是副反应之一。 心理影响 现对非治疗性包皮环切是否对心理有益或有害仍有争议。至2019年，环切对心理是负面影响或无影响还不清楚。无有效证据显示环切有认知能力影响或创伤后应激综合征的副作用。包皮环切疼痛对长远的心理影响的资料有争议，有效资料也很少。 流行病学 开展包皮环切的国家达80%，包皮环切是世界上最常做的手术。约37% -39% 男性行包皮环切。多数包皮环切在新生儿至20岁多期间进行。2007年，WHO估计，15岁以上男性，664,500,000行包皮环切，占全球发生率30–33%，其中70%为穆斯林。最常做包皮环切的地区是穆斯林地区、以色列、韩国、美国、东南亚和非洲。欧洲、拉丁美洲、部分南部非洲和大洋洲和大部分非穆斯林亚洲，包皮环切较少。中东和中亚地区很普遍。在亚洲，除韩国和菲律宾，非宗教环切很少。全欧洲，环切率低于20%。台湾约9%，澳大利亚约58.7%，美国约75%，加拿大约30%。南部非洲约20%，西非和北非很普遍。新生儿常规环切各国家显著不同，美国医院统计，1980年，64.7%，1990年，59.0% ，2000年，62.4% ，2010年，58.3% ，此数据低于实际环切率，因不包括医院外环切。       在加拿大，自1970年代早期开始，包皮环切率在下降，可能与AAP和加拿大儿科学会在1970年代提出新生儿包皮环切非医学适应症有关。澳大利来，环切率在1970年代和1980年代有下降，但2004年后又开始缓慢上升。在英国，1940年代，环切率约20-30%，但在后期有所下降，此可能与英国医学杂志著作提出非医学原因，婴儿不必行包皮环切有关。韩国在20世纪后半叶，包皮环切率快速上升，从1950年近零，增加至2000年的60%。特别在后20年期间，增加最快。此可能与韩国受美国的影响有关，也与韩国基督教人数增加有关。 医学组织可影响新生儿包皮环切率，包括父母需考虑包皮环切的费用，保险或国家卫生保健是否覆盖包皮环切。如父母需支付环切费用，将降低环切率。英国即为一个例子。在美国，保险支付或医疗救助覆盖州的环切率较高，有关环切政策的变化，受新的研究结果、政府官员决策、民众要求和地区文化影响。   上述内容源自WIKI词条