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走马观花之泌尿系手术：包皮环切术

走马观花之泌尿系手术：包皮环切术

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叶海云

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效果性传播性疾病 HIV

有确凿证据显示：包皮环切可减少 HIV 高发地区的感染。
环切如何减少女性传染男性 HIV 机会？
未环切包皮在阴茎疲软时，龟头是病原体适合存活的地方。
WHO 和联合国 UNAIDS 提倡男性包皮环切以有效预防 HIV 感染。

人乳头瘤病毒（HPV）

HPV 感染是最常见的性传播性疾病。
对女性而言，选择包皮环切者，较非包皮环切者，肿瘤相关 HPV 感染机会减少。
有研究显示环切对于其他性传播疾病也有预防作用。

包茎，龟头炎和包皮龟头炎

婴儿刚出生时，包皮与龟头粘连，不能上翻，称为生理性包茎。
包皮干燥性闭塞性龟头炎（BOX）、反复龟头炎或强行上翻包皮可致包皮皮肤瘢痕形成，导致病理性包茎。

少量证据示环切可减少 2 岁内婴儿尿路感染。
理论上：有包皮者尿道外口存留有更多的致病菌，尤其是 6 个月内的婴儿。

包皮环切可预防男性阴茎癌和女性宫颈癌。
阴茎癌的危险因素是包茎和 HPV 感染，二者均可通过环切得以避免。

女性健康

包皮环切，可减少女性宫颈癌、宫颈异型增生、HSV-2、软下疳和梅毒的患病机率。

包皮环切副反应

有经验者行新生儿环切多较安全。
最常见急性并发症是出血、感染和包皮切除过多或过少。

用 Plastibell

装置环切时，装置取下困难约占 3.5%。
其他并发症有阴茎内陷、阴茎下弯、皮桥形成、尿道瘘和尿道外口狭窄。

疼痛

环切时应予有效止痛措施，新生儿过度疼痛刺激可致对以后疫苗注射痛感高敏。
对成年男性，环切瘢痕可能有压痛。

性功能影响

包皮环切对阴茎敏感性和性感觉有无影响仍有争议。
有高质量的研究示包皮环切对性功能无影响。

心理影响

现对非治疗性包皮环切是否对心理有益或有害仍有争议。
至 2019 年，环切对心理是负面影响或无影响还不清楚。

流行病学

开展包皮环切的国家达 80%。
约 37% -39%男性行包皮环切。
多数包皮环切在新生儿至 20 岁多期间进行。

上述内容源自 WIKI 词条

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文章泌尿传奇：肿瘤奇才李敏求

李敏求Min Chiu Li 1899 年，一个女婴出生了，但这个中国家庭并不富裕，由于之前三个孩子均夭折，家人希望有一男孩，接生婆以为这女婴可能会被杀死。父亲看了女婴，心软了，将其留下。女孩后来在教会学校接受教育，名叫Jeanette Li，成为教育家，长寿且育有多个子女，还出了自传。她的儿子李敏求1919年出生于中国，学习于沈阳的奉天医科大学，1947年赴美国南加州大学接受深造，但国共内战爆发后，他不能回国。最初在芝加哥长老会医院（Presbyterian Hospital，现为Rush University Medical Center）任住院医师，1953年-1955年，获Damon Runyon 助学金资助在纽约纪念医院（Memorial Hospital，现为Memorial Sloan–Kettering Cancer Center ）做博士后工作。 1955 年，李敏求为避免去朝鲜战场服兵役，到美国国立癌症研究所 Roy Hertz 实验室以助理妇产科医师身份工作。李敏求用抗叶酸化疗药物甲氨喋呤治疗女性绒癌，十余年前，西德尼法贝发现注射叶酸会加速儿童白血病进展，故提出抗叶酸药物可能对白血病治疗有效。1950年代早期，赖特（ Jane C. Wright ）用毒性较小的甲氨喋呤治疗乳腺癌。早在纽约纪念医院的时候，李敏求和同事就曾用甲氨喋呤治疗癌症，患者表面看似乎病情无好转，但尿中的人绒毛膜促性腺激素 hCG 水平在下降，李敏求提出绒癌患者尿中的 hCG 水平可用于疗效评估。在NCI，李敏求有机会验证他的假设。他的第一位绒癌病人24岁，是美国海军牙科技师的妻子，肺部转移灶破裂致血气胸，生命垂危。李敏求予患者10mg甲氨喋呤，次日患者病情即好转，李敏求再予50mg甲氨喋呤，数日内，患者尿 hCG 略有下降，但很快再次升高。患者又接受每天25mg的甲氨喋呤，共4天，此时患者可以坐起来了。李敏求给患者同样的重复治疗，患者病情持续好转，4个月后，患者完全治愈。李敏求又在4个月内治愈了另外2例绒癌肺转移患者。经摸索总结，李敏求提出 4-5天的 100–125 mg /d方案较单次大剂量更有效。李敏求注意到，经过化疗癌症组织缩小甚至消亡后，在病人的尿液中， hCG 依然可以检测到。他认定尿液中 hCG 的存在意味着患者组织体内还有少量的癌细胞存在，于是坚持不懈的给病人用药，直至患者尿液中的 hCG 消失为止。美国国家癌症研究所对李敏求的做法感到非常愤怒，指责他在拿患者进行“人体试验”并在1957年将他解雇，李敏求不得已再次回到纽约纪念医院。随着时间的推移，人们开始注意到，当初接受李敏求治疗的患者无一例复发。直至今日，李敏求的方法仍常规用于子宫绒膜癌的治疗。在李敏求的工作之前，90%的绒癌患者在1年内死亡，现今，这种当时可怕的疾病有了几乎百分之百的治愈率。这是人类第一次成功治愈转移性肿瘤，也是医学史上的重要里程碑之一。此外，李敏求通过对MTX 抵抗病例的观察，早在1960年就提出了转移性睾丸癌的联合化疗。 1977年，李敏求提出氟尿嘧啶化疗可延长结肠癌术后患者存活期。1970年代，李敏求任纽约拿骚医院 Nassau Hospital 医学研究主任，后任加州洛马琳达大学医学院教授。 1972年，李敏求与赫兹Hertz 获拉斯克临床医学奖（ Lasker-DeBakey Clinical Medical ），1975年，任台湾中央研究院国立癌症研究会主席。1980年因突发心梗去世。他在1980年的早逝，也导致了国人对他作出贡献一无所知，甚至在美国记得他的人也不多。如今能够搜索到的，大部分是他在七十年代回台湾前后的采访。2010年9月，奥巴马在NIH的演讲，强调这个杰出成就时只提了Dr. Hertz，而真正的贡献者却被遗忘在历史的故纸堆里。为致敬李敏求在转移性睾丸癌化疗中的贡献，特在泌尿传奇中向人们介绍这位杰出的华人先辈。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

文章尿路结石预防一般原则

泌尿系结石是常见病，多发病。 50% 的结石病人在今后 10 年内会再发结石， 80% 的人在今后 20-30 年内会再发结石，故预防结石非常重要。泌尿系结石的发生与遗传因素，基因，人种和环境很有关系，是结石病的主要影响因素。但上述因素在我们出生后是很难改变的，即使如环境，为预防结石病，换个地方工作生活也不现实。但改变饮食习惯和生活方式却是人人可以做到的，研究显示良好的饮食和生活习惯可有效预防泌尿系结石的发生，重点在于方法得当，坚持不懈。为更好预防结石，我们应了解尿路结石形成过程的大致过程：所有的尿路结石形成于尿，成分亦来自于尿。尿中结石成分过饱和，可形成结晶，并遂步增大，堵塞肾尿流通道，可排出至输尿管造成输尿管梗阻。尿液虽显透明，其实成分五花八门，包括白细胞、红细胞、蛋白、细菌、结晶和粘液等等。其中促进结石形成的成分有 : 草酸盐，钙离子，尿酸，胱氨酸，磷酸盐，胺等，但不是所在成分都促进结石形成，尿中也有抑制结石形成的成分，如枸橼酸盐，镁离子，粘多糖，焦磷酸盐等。此外，尿液比重（稀释程度）、酸碱度和有无尿路感染也是结石能否形成的重要因素。尿路结石成分复杂，主要有草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石，不同成分结石，预防方法有所不同，所有结石病人应该尽可能收集排出的结石或手术后取出的结石，在医院做结石成分分析，获得结果后，针对自已结石的具体成分，制定合适的预防措施。但现实中，很多结石病人不清楚自己所得结石是什么成分，那应怎样做呢？这种情况下，还是可以做一些事情，尽可能减少结石的发生或复发。首先须保证足量的液体摄入，这不是看你喝了多少水，而是以排出的尿量为标准，应保持每天排出的尿量达 2000ml 左右。每天摄入的液体除变成尿排出外，还通过出汗，呼气或排大便等途径排出，故每天摄入液体量约 2500ml 至 3000ml 左右。如 250ml/ 杯， 10 -12 杯左右。炎热时，出汗多时，相应增加喝水量。除喝水总量外，每天喝水应均衡分配，早中晚多次定量吹喝，睡前应有饮水习惯。严重结石病者应保持夜尿 1 次以上。液体的种类该如何选择？未知结石成分者，白开水，矿泉水首选，果汁（低糖），咖啡，红或绿茶其次，啤酒有一定的利尿作用。过甜的软饮料不合适。饮食中遵循平衡和健康原则，避免吃得过素或过荤，由于草酸钙结石最常见，故多数人可依草酸钙结石预防方法调整饮食习惯。一般而言，新鲜或速冻食物好于罐装食物；不要过多吃红肉（牛、猪和羊肉），鱼肉和禽肉也要有所限制；奶制品可适量；避免高糖高盐食物。适度运动，运动时，微小结晶或小结石有利排出，但不利因素则是易因大量出汗出现尿浓缩，反而促进结石形成，所以出汗较多时，应提前及时补充液体，减少结石形成的机会。对于未知成分结石的预防原则是：充足液体入量，中性饮料，平衡饮食，避免过多热量摄入，多活动，减肥。结石的预防应避免三天打鱼，两天晒网，须长期坚持，定期 6 个月做一次泌尿系超声检查，以防无症状结石致尿路梗阻影响肾脏功能，在此，大家需明白结石引起的肾功能损害是很难再恢复的，故应及时诊治，最好的治疗手段就是做好预防，不得尿路结石。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

文章石头记之尿路结石预防：草酸钙结石的预防

草酸钙结石包括一水草酸钙和二水草酸钙，一水草酸钙结石是所有结石中最硬的，外观通常呈黑褐色，表面有时有金属样光泽，类似于小铸铁球，部分一水草酸钙结石体外碎石无效果，需激光才能将其击碎。二水草酸钙较一水草酸钙略松脆些。草酸钙结石占所有结石的 60% 以上，是各类结石中的老大哥。容易产生草酸钙结石的原因有 : 高草酸尿，高钙尿，高尿酸尿，尿中抑制物减少，如镁，枸椽酸，尿量不足。针对上述原因，我们可以制定草酸钙结石的预防策略。对于高草酸尿，我们应限制草酸的摄入，尿中的草酸盐有 50% 源于食物。多数来自于蔬菜和谷物，如菠菜，芹菜和麦麸等的草酸含量较高。对于高钙尿症，人体每天摄入的钙应控制在 1,000-1,200 mg 。奶制品含钙量较高，但长期限钙可致骨质疏松。饮食少钙可致肠道吸收和尿排泄草酸增加。蛋白摄入过多，致尿钙排出增加，原因是磷蛋白和含硫蛋白可酸化尿液。钠盐过多可促尿钙排出。高尿酸尿除引起尿酸结石外，对草酸钙结石的形成也有影响，高尿酸尿可抑制粘多糖作用，后者是草酸钙形成的抑制剂。此外，尿中枸橼酸和镁水平低也是草酸钙结石形成的原因。预防草酸钙结石，首先应保持每天尿量在 2000ml 左右，碳酸饮料，酒精，咖啡，茶，流行病学资料显示可降低结石风险，但咖啡和茶是否能预防草酸钙结石仍有争议。最近研究显示咖啡因有增加结石复发的风险，因其促进钙的排出，但另有研究发现咖啡因增加尿钙 / 肌酐，镁 / 肌酐，枸椽酸 / 肌酐，和钠 / 肌酐，不增加草酸 / 肌酐，饮用咖啡后，钙的超饱和度增加，但抑制物镁和枸椽酸也增加。柠檬水和橙汁有助于增加尿枸椽酸排出，富钾水果汁如橙汁含有机阴离子代谢产生碱，有助于增加尿 pH 和枸椽酸，柠檬虽富有枸椽酸，但没有较多的阴离子，有研究显示橙汁较柠檬有更强的碱化和枸椽酸化尿的作用。所以相比较于柠檬水，橙汁在预防草酸钙结石方面更好些。水果中的苹果和葡萄则有增加结石的风险。总体而言，液体总量比液体种类，在预防结石方面更重要。钠盐摄入增加钙结石风险，因其减少肾小管钙的重吸收，尿中钙含量增加。尿钙增加致尿酸钠饱和度增加，减少尿枸椽酸，结果尿中结石抑制物减少，尿酸钠诱导草酸钙结晶形成，草酸钙和磷酸钙饱和度增加。有研究显示：高钠饮食，增加钙的排出，尿 pH 升高，减少枸椽酸排出。还有研究显示：低钠加限制动物蛋白和适量钙摄入，有效降低结石的发生。一般建议每天钠摄入应少于 3,300 mg 。动物蛋白增加酸负荷，因其富含硫氨基酸降低尿 pH ，减少尿枸椽酸，增加尿钙的排出，同时增加骨的重吸收钙，减少肾钙的重吸收，此外嘌呤负荷增加尿尿酸排出，也增大草酸钙结石的风险。红肉，禽肉，鱼肉，海鲜，奶酪和蛋黄，增加酸负荷。奶制品，谷物，和少量疏菜（玉米，豌豆，小扁豆）也提供一部分酸负荷，因其有较高的磷硫含量。低动物蛋白饮食有助于结石的预防。有研究显示高动物蛋白是草酸钙结石复发的最主要饮食因素。水果和疏菜富钾，是碱负荷，枸椽酸代谢成二氧化碳和水，促进其碱化效应。水果疏菜少而动物蛋白多，增加酸负荷，降低尿 pH 和枸椽酸，可能增加尿钙。但过多水果和疏菜易升高尿草酸水平，故平衡利弊，适当摄入是关键。为降低尿钙水平，既往认为应限制钙的摄入以减少尿钙，现认为中至高钙摄入有助于结石的预防。饮食中钙有一重要作用，即高钙的保护作用，肠腔内钙与草酸盐形成草酸钙复合物，减少肠道草酸盐的吸收，从而降低尿中草酸盐水平。尿草酸水平取决于饮食中草酸，钙和小肠内钙的吸收状态。同时减少饮食中钙和草酸盐，表现为尿钙水平降低，而尿草酸不降低。高钙尿症患者只需轻度限钙和草酸饮食即可，严格限钙不可取，否则可致负钙平衡而出现骨质疏松。研究示绝经期女性补充钙，不改变尿钙和枸椽酸水平；绝经期女性补钙和雌激素无明显增加结石风险。枸椽酸钙是理想药物，既可补充钙，可增加尿枸椽酸水平。依摄入钙的特点，钙剂的补充可与饮食同时进行，更有利于肠道钙与草酸的结合。维生素 D 补充，不增加尿钙的排出，故也不必限制。源于饮食中草酸盐占尿草酸盐近一半，尿草酸盐水平取决于饮食中钙，草酸盐的吸收和草酸盐的利用度。当钙和草酸盐同时摄入，由于肠道中草酸盐与钙结合，尿草酸盐反降低，低钙可致草酸盐吸收增加，镁也可与草酸盐在肠道内结合。炎性肠病和脂肪吸收不良者，草酸钙结石风险增加，因肠道内钙镁与脂肪结合，草酸盐吸收增加。维生素 C 摄入过多，促草酸钙结石，维生素 C 可转化为草酸，研究显示：每天摄入维生素 C >1 g/d ，结石风险增加；一般建议结石患者每天维生素 C 摄入 < 500 mg 。易致高草酸尿食物有哪些呢？下述食品应避免过多食用：坚果 ( 杏仁，榛子 , 腰果 , 花生，瓜子 ) ，茶，芝蔴，巧克力，菠菜，甜菜，萝卜，秋葵，大豆及制品，麦麸，荞麦等等。对于部分反复发生草酸钙结石，一般预防措施无明显效果者，可考虑加用药物预防。噻嗪类药物，呋噻米（速尿）可降低尿钙作用，通过增加远曲小管重吸收钙，近曲小管增加重吸收钠和钙，高钠饮食可减弱其降尿钙作用，但服用呋噻米时应定期复查血电解质，避免出现低钾血症。口服枸椽酸钾，增加尿 pH 和枸椽酸水平，降低尿钙，可用于低枸椽酸，高尿酸引起的草酸钙结石和不能耐受别嘌醇治疗的高尿酸尿的草酸钙结石预防。此外，枸椽酸钾可升高肠源性高草酸尿者的尿 pH 。别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，抑制次黄嘌呤转为黄嘌呤（尿酸前体），也可预防草酸钙结石形成，减少尿酸和尿酸钠介导的草酸钙成核。尿酸和尿酸钠降低对草酸钙结晶有抑制作用的大分子水平。含钙结石患者多有中至重度的高尿酸尿，别嘌醇减少尿尿酸水平，所以可预防草酸钙结石的复发。总之，草酸钙结石的预防原则是：饮水足量，选择碱性饮料，适量钙摄入，限制草酸摄入，避免高草酸食物，限制动物蛋白摄入，限制钠摄入，降低尿酸，严重者可药物降低尿钙，补充枸橼酸盐，降尿酸。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

文章走马观花之泌尿系疾病：良性前列腺增生

良性前列腺增生（BPH）是基于病理诊断的名称，曾有名前列腺肥大，但与病理表现不符，现在临床上已不再使用。其症状有：尿频、尿等待、尿流细、尿急和不能排尿。并发症有：尿路感染、膀胱结石、和慢性肾功能不全。良性前列腺增生病因未完全清楚，危险因素有：年龄大、家族史、肥胖、2型糖尿病、活动少和勃起功能障碍等。伪麻黄素、抗胆碱能药物和钙离子通道拮抗剂可能加重症状。一般认为增大的前列腺压迫尿道造成排尿困难。诊断依据症状，通过检查排除其他原因。治疗：改变生活方式、药物治疗和手术治疗。症状轻者建议减肥、运动和减少咖啡因摄入。症状较重者建议服用a受体拮抗剂和5a还原酶抑制剂。保守治疗无效者，可考虑行手术治疗。植物制剂目前认为无明显疗效。全球大约有1 0500 0000人受前列腺增生影响。多数在40岁以后出现。50岁以上者，近一半人受前列腺增生影响。80岁以上者，90%受影响。随前列腺增生，血PSA可能升高，但与前列腺癌无明显关系。症状与体征 BPH 是下尿路症状综合征（LUTS）最主要原因，LUTS通常分为贮尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。贮尿期症状有：尿频、夜尿次数多、尿急和尿失禁；排尿期症状有：尿等待、间歇排尿、尿中断、尿流细、尿费力、尿不尽和尿后滴沥，排尿时可伴膀胱或尿道疼痛。膀胱出口梗阻（BOO）可由BPH引起。BPH是一持续进展过程，如不治疗，可进展为残余尿量多，继发尿路感染、膀胱结石、尿潴留和肾功能不全。前列腺增生病因多数专家认为雄激素与前列腺增生关系密切，雄激素是前列腺增生的必要条件，研究显示年少时睾丸切除者不发生前列腺增生。1960年，吴阶平曾研究26名清代太监，81%不能摸及前列腺。另有研究显示外源补充雄激素也并不加重前列腺增生症状。睾酮在前列腺内经5a还原酶作用，转为双氢睾酮（DHT）而发挥促前列腺增生作用。双氢睾酮较睾酮在前列腺内的作用强10倍，因前者与前列腺雄激素受体结合力更强。 5a还原酶抑制剂如非那雄胺可降低双氢睾酮水平，缩小前列腺体积，改善前列腺增生症状。睾酮促进前列腺细胞增殖，但前列腺增生患者血清睾酮反而相对较低。有研究显示药物去势后，血清睾酮明显下降，但前列腺组织内睾酮和双氢睾酮下降不明显。雌激素对前列腺增生也有影响，可能通过转变前列腺内雄激素为雌激素而发挥作用，而非雌激素本身直接作用。体外研究示，狗降体雄激素而雌激素不变，前列腺明显萎缩。在人的研究中发现，前列腺增生与血清雌激素水平无明显关系。2008年，有人研究发现精索静脉回流不畅可致前列腺压力升高，前列腺睾酮水平高达血清睾酮水平的100倍以上，如此现象证实确实存在，则可解释外源性补充睾酮不影响前列腺增生。饮食方面，有研究显示饮食模式可能与前列腺增生有关素，但需进一步证明。我国有研究示高蛋白摄入可促进前列腺增生。对夏威夷日裔美国人的研究发现酒精摄入与前列腺增生无关，而牛肉食用有一定关系。美国一项大规模前瞻性研究示前列腺增生与高热量和蛋白摄入有弱相关，而与脂肪摄入无关。流行病学证据也支持前列腺增生与代谢综合征有关系。前列腺增生是年龄相关性疾病，有人提出错误修复累积理论，认为前列腺增生是肌纤维破坏和无力的结果，前列腺肌纤维再生能力差，而以胶原代替，造成前列腺收缩能力差，前列腺液积滞，肌纤维负担加重，再次加重肌纤维损伤，形成一恶性循环。随年龄增大，男性体内芳香化酶和5a还原酶活性增大，双氢睾酮水平升高。前列腺增生中腺上皮和基质细胞均增生。多数人认为以基质增生为主。前列腺增生以中叶和两侧叶增生多见，前叶因腺体少很少增生。30-50岁时，显微镜下可发现前列腺增生。前列腺增生主要发生在移行区，前列腺癌多发生于外周区，部分前列腺增生可成为特别巨大，甚至达200-500g，称为巨大前列腺增生。诊断临床诊断前列腺依据下尿路症状，直肠指检，实验室检查和影像学检查，需注意鉴别前列腺癌。症状评分可用AUA-SI或IPSS，最近还有UWIN 评分（指urgency, weak stream, incomplete emptying, and nocturia）诊断前列腺增生及判定严重程度。 LUTS方面的鉴别诊断：药物、神经病变、其他膀胱尿道和前列腺病变（如膀胱癌、尿路感染、尿道狭窄和尿道结石、前列腺炎和前列腺癌）。神经源性可致尿潴留，与前列腺增生类似。其原因有：中枢神经病变（帕金森病，多发硬化和脊索损伤），周围神经病变（如糖尿病、维生素B12缺乏症和酒精性神经病变）。有些药物可增加膀胱出口阻力致排尿困难，如a受体激动剂（伪麻黄素），钙离子通道阻滞剂和抗胆碱能药物。利尿剂如呋噻米或噻嗪类可致尿频和夜尿增多。治疗前列腺增生的治疗目的在于改善症状，防治前列腺增生并发症。包括生活方式调节，药物治疗和手术治疗。生活方式调节针对前列腺增生，增加活动、减少睡前液体摄入、限制酒精和咖啡因摄入，养成定时排尿习惯。尽量避免上述影响排尿的药物。体位对排尿也有影响不同体位，排尿参数如尿流率、排尿时间和残余尿量会有差异。对健康人而言，站位和蹲位排尿无明显差异，但老年人有下尿路症状者，蹲位时的残余尿量更少，最大尿流率较高，减少排尿时间，此外还可降低膀胱炎和膀胱结石发生率。药物治疗前列腺增生主要有两大类药物，a受体阻滞剂和5a还原酶抑制剂。选择性的a1受体阻滞剂在初始治疗中最常用，包括阿呋唑嗪，多沙唑嗪、西罗多辛、坦索罗辛、特拉唑嗪和萘哌地尔等。这些药物可改善症状，各药间疗效相近，但副作用略有不同。a受体阻滞剂松驰前列腺和膀胱颈平滑肌，降低尿流阻力。常见副作用有：体位性低血压、逆行射精或勃起功能障碍，头痛、鼻塞和乏力。萘哌地尔和坦索罗辛对性方面有影响。西罗多辛副作用较多。坦索罗辛和西罗多辛是a1A受体阻滞剂，对血压影响较小，多沙唑嗪有降血压作用，对高龄者，非选择性a1受体阻滞剂不是一线治疗药物，但对同时有高血压和前列腺增生者则可选择使用。对高龄者，不建议服用如酚苄明等非选择性a受体阻滞剂。非选择性a受体阻滞剂服用时，也应警惕晕厥可能，如反应过强，可从低剂量开始。5a还原酶抑制剂，非那雄胺和度他雄胺也用于前列腺增生治疗。这类药物抑制5a还原酶，从而降低双氢睾酮的作用，但起效慢，但疗效持久。与a受体阻滞剂联合应用，短期内无显效，长期来看，可减少急性尿潴留和需手术风险，尤其是症状重和前列腺体积大患者。有研究显示5a还原酶抑制剂在6个月后显效。副作用有性欲降低，射精和勃起功能受影响。5a还原酶抑制剂对胎儿发育有影响，所有家中孕妇应避免接触这种药物，如掰开药物或粉碎药物。研究显示磷酸二酯酶-5抑制剂他达拉非每天5mg有改善下尿路症状，副作用小。其它磷本二酯酶-5也有作用，但需每天多次用药，可能提示前列腺增生与勃起功能障碍有关。他达拉非在英国曾申请用于前列腺增生，后未批准。2011年，美国FDA批准他达拉非用于前列腺增生和勃起功有障碍，前提是二者同时存在。抗蕈毒硷类药物如托特罗定，可与a受体阻滞剂联合应用于前列腺增生。这类药物可降低膀胱平滑肌的胆碱能效应，以减轻膀胱过度活动症状。对尿潴留者，可自行清洁导尿，但尿路感染是最常见并发症。外科手术如药物治疗无显效，可考虑行前列腺手术治疗：经尿道前列腺电切术（TURP），是金标准，但并发症率仍达20% 以上。并发症有：逆行射精，勃起功能障碍，尿失禁，尿道狭窄等。开放手术现很少做，虽效果很好。经尿道前列腺切开术（TUIP）)，较少做，与TURP类似，但疗效不确定。前列腺激光汽化术（PVP）常用于前列腺的治疗。前列腺水刀汽化术是新的治疗方法，可保护性功能。UroLift系统是第一个用于缓解尿流细小的永久性植入物，作用机制是将压迫尿道的前列腺组织推回远处。美国FDA于2013年底批准UroLift应用于50岁以上良性前列腺增生（BPH）患者的治疗，对性功能影响小。2017年始，高选择性前列腺动脉栓塞是一种血管介入治疗，适于高龄高危病人。经尿道前列腺微波热疗（TUMT），微侵入治疗，门诊即可进行。替代治疗即用植物药物治疗前列腺增生，2016年有研究显示，这类药物与安慰剂相比，无显著差异。这种药物有：锯叶棕，β-谷甾醇，非洲刺李，南瓜子，刺荨麻根。流行病学全球前列腺增生者约有2 1000 0000。随年龄增大，前列腺增生。对于46岁男性，无尿路症状，在未来30年内，发展为BPH的概率是45%。45-49岁，患病率为2.7%；80岁，患病率为24%。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

文章走马观花之泌尿系疾病：膀胱癌（下）

膀胱癌的分类：移行细胞癌 95% 乳头状 70% 非乳头状 30% 非移行细胞癌 5% 鳞状细胞癌腺癌肉瘤小细胞癌转移癌膀胱癌的分期采用 TNM 分期： Ta 非侵润乳头状癌 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 T2b 肿瘤侵犯深肌层 T3 肿瘤侵犯膀胱周组织 T3a 镜下 T3b 肉眼 T4a 肿瘤侵犯前列腺，子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌 TNM (8th Edn. 2017 ) T (Primary tumour ) TX 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤 Ta 非侵润乳头状癌 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 T2b 肿瘤侵犯深肌层 T3 肿瘤侵犯膀胱周组织 T3a 镜下 T3b 肉眼 T4a 肿瘤侵犯前列腺，子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁膀胱癌的风控策略：非肌层侵润性肿瘤分为低风险，中风险，高风险。AUA/SUO，EAU 指南 EORTC 风险评估依据：肿瘤数量，复发率，T 分期，原位癌，肿瘤分级。膀胱癌的预防： 2019 年，少量证据示多吃蔬菜水果降低风险。黄色蔬菜，胡萝卜，富硒食物，枸橼酸类水果，十字花科蔬菜，有一定的预防作用。有限证据示茶有预防作用。多饮水，有防癌作用。膀胱癌的筛查：至 2019 年，无证据示有效的筛查方法。膀胱癌的治疗：取决于分期。非肌层侵润性癌： TURBT，膀胱内灌注化疗或免疫治疗。肌层侵润性癌： II 期/IIIA 期，根治性膀胱切除术+新辅助化疗，或 TURBT 加化疗，部分膀胱切除+新辅助化疗。IIIB/IVA:顺铂为基础的化疗加根治性膀胱切除，再化放疗或观察。Stage IVB (不能切除肿瘤): 对症治疗。转移: 顺铂为基础化疗。不能耐受顺铂者，以卡铂为基础的化疗。化疗禁忌者： PD L1 阳性者可用检查点抑制剂。鳞癌和腺癌: 根治性膀胱切除术。非肌层侵润性癌，TURBT，既诊断也可治疗。肌层侵润性癌，二次电切，染色膀胱镜检。近一半高级别肌层侵润性癌，首次电切后有残留。膀胱癌化疗：膀胱灌注化疗，电切后即刻灌注 1 次有效，药物有丝裂霉素，表柔比星，吡柔比星，吉西他滨。电流增强技术，射频加热技术，协同化疗作用。膀胱癌的免疫治疗：卡介苗膀胱灌注，较膀胱化疗灌注好，副反应较大。BCG 种类 (Connaught, TICE, Pasteur, Tokio-172 )。BCG 感染，三联抗结核药，6 个月，吡嗪酰胺耐药，不选。 TURBT 后随访：低风险者，3 个月复查膀胱镜，1 年，此后每年 1 次膀胱镜，5 年。中风险，3 个月 1 次膀胱镜，1 年，3-6 个月 1 次膀胱镜，5 年，以后，每年 1 次膀胱镜。复发者，每 3 个月 1 次膀胱镜，2 年，每 6 个月 1 次膀胱镜，5 年，以后，每年 1 次膀胱镜。 T1G3/High grade：淋巴侵犯，根治性膀胱切除。肌层侵润性癌：膀胱部分切，膀胱全切+尿流改道，原位膀胱。治疗方案取决于患者意见，年龄，肾功能，病灶位置。双侧盆淋巴结清扫，基本应清除髂外、髂内和闭孔淋巴结。并发症多，术后 90 天内，50-65%有各种并发症。手术死亡率 7% 。即使根治性切除后，50%在 2 年后出现远处转移。膀胱癌的新辅助化疗：术后 5 年生存率从 45%提高至 50%。化疗方案甲氨喋呤+长春新碱+阿霉素+顺铂(MVAC )和吉西他滨+顺铂 (GC )。辅助化疗对高分期患者无显效。 T2 或原位癌：特定患者可行 3 模疗法，电切，化疗，放疗。膀胱部分切除术：孤立肿瘤，无原位癌。可新辅助化疗，部分切除，淋巴结清扫。脐尿管腺癌，可行脐尿管及脐全切+膀胱部分切除。膀胱转移性癌：一线治疗，顺铂为基础化疗，部分缓解 39-65%，完全缓解 12-35%。不能耐受化疗者，阿特珠单抗 Atezolizumab 或 Pembrolizumab 帕博利珠单抗。如有骨转移，二磷酸盐，地舒单抗预防骨髂并发症。二线治疗，紫杉醇单药化疗，长春氟宁单药化疗，吉西他滨，培美曲唑, 草酸铂, 异环磷酰胺化疗。靶向治疗：厄达替尼，反应率达 40%。5 种免疫治疗药物在美国获批：抑制 PD-1 或 PD-L1，帕博利珠单抗 Pembrolizumab，纳武单抗 nivolumab, Avelumab, atezolizumab 和德瓦鲁单抗。监测与反应：增强 CT,骨扫描。膀胱癌预后： 5 年生存率，非肌层侵润性癌 95%，肌层侵润性癌 69%。非肌层侵润性癌，70%复发，30%进展为肌层侵润性癌， (T1 or T2, N0 )，78%，(T3, N0 ) 47%，(N+, irrespective of T stage ) 31%。局部进展和远处转移，无化疗，中位生存期 3-6 个月。有化疗（顺铂基础），中位生存期 15 个月。5 年生存率 5-year 仍 15%。预后因素：高龄，高级别，病理分期，淋巴结转移，淋巴血管侵犯，切缘阳性，淋巴结阳性率。膀胱癌对生活质量影响：根治性膀胱切除后，排尿和性功能障碍，尿袋外观影响，家庭和社会关系，收入，整体健康，焦虑和抑郁。年轻，单身者易出现治疗后心理问题。膀胱癌的流行病学： 2017 年，全球膀胱癌致 196,000 死亡，2018 年，6/10 0000，新发，2/10 0000，死亡。黎巴嫩发病率最高，吸烟与石化空气污染有关男性比女性高 4 倍，雄激素受体可能有关，非洲血吸虫病，鳞状细胞癌高，女性进展快，预后差。在中国，膀胱癌，在所有肿瘤中，发病率排第 14 位，致死率，排 16 位，2018 年，82,300 新发。38,200 死亡。大部分非肌层侵润性癌 (75%)，肌层侵润性癌(25%)，原位癌 2.4%。

叶海云

副主任医师

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文章走马观花之泌尿系疾病：膀胱癌（2020）

膀胱癌源于膀胱的尿路上皮，症状有血尿，尿痛和后背痛，多发生于65- 84岁，病理类型有：移行细胞癌最常见，其它有鳞状细胞癌，腺癌。危险因素有：吸烟，家族史，放疗史，反复尿路感染，有些药物也与膀胱癌有关。关键诊断方法是膀胱镜活检，分期依据：经尿道电切+影像学检查。治疗方法有：外科方法，包括TURBT，膀胱部分切除，膀胱全切术，尿分流术，放疗，化疗，免疫治疗。预后：在美国5年生存率约77%。膀胱癌5年生存率，美国77%，加拿大，75%，欧洲，68%。2018年，160 0000病人，54 9000新发，20 0000死亡，多发于65-84岁，男性多于女性。2018年，膀胱癌发病率最高是南欧和西欧，其次北美，15/10万，13/10万，12/10万。膀胱癌特征性症状是血尿，肉眼或镜下，无痛，反复发生。80–90%有肉眼血尿。鉴别诊断应考虑：尿路结石，感染，肾性血尿，肾癌，血管畸形。其他症状的鉴别：尿痛，尿频，尿急，应考虑前列腺炎，膀胱过度活动症，膀胱炎。特殊类型如腺癌，可产粘液。进展期，盆腔或骨痛，下肢水肿，腰痛，有时可查体触及下腹肿物。膀胱癌病因：吸烟最主要，吸烟时间，吸烟量与膀胱癌发生有线性关系。危险平台，每天15支烟。雪茄，烟斗，水烟，电子烟均增加膀胱癌风险。戒烟降低风险，戒烟后1-4年内，降低患膀胱癌风险30%，25年后，降低60%。阿片类药物增加膀胱癌风险3倍，阿片类药物加吸烟增加5倍。30%膀胱癌可能与职业暴露有关，如接触联苯二胺（染料），四胺基联（橡胶工业），2-奈胺（染料，香水制造，橡胶工业，吸烟），非那西汀，砷盐，黄金胺，氯化脂肪烃，洋红，邻甲苯胺，环氧树脂，聚氨基甲酸酯（塑料硬化剂），萘氮芥，焦炭。职业风险有：公交司机，橡胶工人，油漆工，机修师，皮革厂皮革店员工，铁匠，机械师，染发师。血吸虫感染易致鳞状细胞癌。其他与鳞状细胞癌有关，长期导尿，环磷酰胺治疗史。马兜铃酸或致尿路上皮癌和肾衰。盆腔外放疗增加膀胱癌风险。肥胖10–20% 风险增加。基因：FGFR3, TP53, PIK3CA, KDM6A, ARID1A, KMT2D, HRAS, TERT, KRAS, CREBBP, RB1 and TSC1基因突变可能与膀胱癌有关，9号染色体部分或完全缺失。膀胱癌最好的诊断方法，膀胱镜检查（硬质或纤维膀胱镜），镜下活检。原位癌不易辨认，需多点活检，可光动力检测，染料染色，增阳活检准确性。通过诊断性电切，病理确定侵润深度，明确分期及治疗方案。如确定侵润性或高级别尿路上皮癌，确定远处转移，需行MRI，CT。血碱性磷酸酶升高，提示骨转移。ET/CT 有作用，但非常规。尿细胞学检查对膀胱癌诊断特异性高，敏感性差，其它尿标记物：H-related protein, high-molecular-weight carcinoembryonic antigen, and nuclear matrix protein 22 (NMP22)。FDA已批准NMP22用于膀胱癌检测。现有指南未推存此类尿生物标记物用于检测和监测。

叶海云

副主任医师

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文章走马观花之泌尿系疾病：膀胱结石（2020）

膀胱结石英文名为Bladder stone，vesical calculus或cystolith。膀胱结石在膀胱内矿物质在膀胱内沉积，通常发生于膀胱内浓缩和少尿时，上尿路结石排至膀胱。症状与体征膀胱结石在大小、数量和质地方面个体差异大，有时无症状，可在普通检查时发现。有时出现症状，包括：下腹和后背痛，排尿困难，夜间尿频，发热，尿痛和血尿，典型症状是排尿突然中断，活动后又可排尿，与结石堵塞尿道有关系。疼痛有时还伴有恶心、呕吐或寒战。病因膀胱结石大小，形状和质地差异大，多数较光滑，也有成刺棘样，单发或多发。膀胱结石多见于老年男性，前列腺增生者。增大的前列腺压迫尿道，结石难以排出，在膀胱内逐步长大，前列腺增生时，残余尿量增多，潴留尿易出现结晶并形成结石，如伴发尿路感染，则容易形成膀胱感染性结石。脊髓损伤者、瘫痪者或相关神经损伤者，膀胱不能充分排空，潴留尿量增多，也易形成膀胱结石。肾脏、膀胱或输尿管有炎症时，膀胱内尿过于浓缩或机体水分不足时，钙镁结晶易析出致结石。长期使用导尿管者，无论是间歇导尿还是长期留置，膀胱细菌感染发生率高，较多机会出现膀胱感染性结石。此外，肾结石可通过输尿管排入膀胱而成膀胱结石。有研究示膀胱结石长期膀胱壁，与肿瘤的发生有关。膀胱血吸虫病可致结石，也与膀胱鳞癌有关。诊断膀胱结石诊断方法包括尿分析、超声、X线、CT和膀胱镜。静脉肾盂造影现已少用，为CT所取代。CT可详细反映膀胱结石的状态及相关脏器的情况。分类依结石成分，分为：一水草酸钙结石二水草酸钙结石磷酸钙结石磷酸镁结石磷酸胺结石磷酸镁胺结石羟基磷灰石尿酸结石胱氨酸结石黄嘌呤结石靛青结石（少见）尿脂石（少见）磺胺结石（少见）游戏抓子结石Jackstone calculus在膀胱结石中少见，外观与游戏抓子类似，以二水草酸钙为主，中央有致密的核心，外有放射性刺棘。外观呈亮棕色伴黑色斑片，很少在上尿路出现，而出现于膀胱内。这种结石多需要行膀胱切开取石术。预防预防膀胱结石的最好方法是多饮水，枸橼酸含量高的饮料可减少结石形成风险。橙汁是较理想的枸橼酸类饮料。前列腺增生致膀胱结石者，需治疗前列腺增生。据说蹲位排尿更易排尽膀胱尿，可能对减少膀胱结石有好处。大量饮水也有利于小结石的冲出。治疗较大的膀胱结石需通过外科手段取出，现常用内镜经尿道膀胱结石碎石取石，无需开放手术。碎石方法有超声碎石、气压弹碎石、激光碎石，还有较少用的液电碎石。结石击碎后，可经尿道冲出。治疗并发症有感染和膀胱破裂。少数结石过大或过硬，仍得通过开放耻骨上膀胱切开取石。随微创外科发展，现有人通过腹腔镜或机器人行膀胱取石术，创伤小，恢复快。

叶海云

副主任医师

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文章走马观花之泌尿系手术：包皮环切术（2020）（上）

包皮环切术指切除男性包皮，多数情况下，需剪开包皮，分离粘连，环形切除包皮。为减轻疼痛和紧张，需用表面或区域阻滞麻醉。有些宗教或文化要求婴儿和儿童行包皮环切术。医学上，包皮环切适于包茎、反复包皮龟头炎其他方法无效者和慢性尿路感染者。对生殖器异常和一般状态极差者则为禁忌。社会上有反对环切组织，认为婴儿和儿童环切风险高而医学上无益处，另有组织认为环切益处大于手术风险。主流的医学团体没有认为所有男性需行包皮环切，也没有提出要禁止包皮环切术。对婴儿和儿童的非医学包皮环切，因涉及伦理和法律上的知情同意问题，现有较多争议。大非洲下撒哈拉地区，男性包皮环切可降低异性恋者 HIV 的传播，世界卫生组织 WHO 提出在高 HIV 地区，包皮环切术是预防 HIV 感染的重要环节。包皮环切术对于发达国家的 HIV 预防有何作用尚未明了。但有证据显示包皮环切对于男同性者间 HIV 传播有抑制作用。包皮环切也有助于预防人乳头瘤病毒和尿路感染引起的肿瘤发病。包皮环切也可有效减少包茎引起的阴茎癌。在西方国家，上述因素不足以认为婴儿常规包皮环切的正当性。有系列研究示：包皮环切对性传播性疾病有预防作用。 2010 年，有回顾研究示医学包皮环切术对于婴儿的并发症率是 1.5% ，较大儿童的并发症率是 6% ，少数有严重并发症。出血、感染、包皮切除过多或过少是主要的近期并发症。尿道外口狭窄是最主要的远期并发症。术者经验不足、卫生条件差和较大儿童时，并发症率较高。包皮环切对性功能无明显不良影响。世界范围内，约三分之一的男性行包皮环切术。包皮环切术在穆斯林和犹太人中最常见，其次是美国，部分东南亚地区和非洲地区。在欧洲、拉丁美洲、大部分亚洲和部分南部非洲地区，非宗教环切术较少。包皮环切术的起源未明确，最早的记录是古埃及，包皮环切起源理论有：宗教祭祀和成人仪式。包皮环切是犹太教法中的要求，也是伊斯兰教、科普特基督教派和埃塞俄比亚东正教的常规做法。 C ircumcision 一词源于拉丁文 circumcidere ，意为环形切除。新生儿环切多是非医学原因，或是宗教，或是社会规范所致的个人喜好。除非洲因预防 HIV 感染需包皮环切外，世界主要医学组织对环切意见不一，荷兰皇家医学会强烈反对新生儿环切，丹麦普通医师学会认为应从医学角度行包皮环切术，否则是一种器官损毁。医学包皮环切适于病理性的包茎、反复的包皮龟头炎和慢性或复发性的尿路感染。 WHO 提倡在 HIV 高发地区行包皮环切以预防 HIV 性传播。美国国际 AIDS 协会建议同性者行包皮环切有利于减少 HIV 感染。包皮环切术对于生殖器畸形，如尿道下裂、尿道上裂、外生殖器性别不明和阴茎弯曲者禁忌，因为这些人的包皮可用于以后的整形手术。早产儿或健康状态差者不适行包皮环切。如有出血倾向疾病家族史（如血友病），术前需明确凝血功能。技术包皮在阴茎疲软时覆盖龟头，在胎儿发育时有保护作用，出生后保持龟头湿润，成人后可提高性愉悦。但包皮易感染。环切时于近龟头根部切除包皮。包皮切除在美国， Gomco 夹， Plastibell 和 Mogen 夹常用于婴儿环切。基本方法是：首先确定切除包皮范围，自包皮开口切开包皮，检查龟头情况，钝性分离包皮内板与龟头。有时需于背侧切开包皮，放置切除装置，仔细止血后，横断包皮。较大儿童或成人，常不用特殊装置，而行手术切除，有时也可用 Unicirc , Prepex 或商环切除。止痛包皮环切所致疼痛可能影响母婴关系或其他行为异常，故切除时需用止痛措施。药物止痛可用局部或表面麻醉剂，多安全有效。环形阻滞麻醉和阴茎背神经阻滞（ DPNB ）最常用，前者效果更好些，但二者均优于 EMLA 霜剂。对婴儿，舒适软垫椅和含糖或不含糖安抚奶嘴对于减轻疼痛有作用，美国儿科学会认为不能单用此法，应加以其他措施。操作快速可减轻疼痛及刺激持续时间， Mogen 夹较 Gomco 夹和 Plastibell 所需时间短。现有证据未显示术后需要止痛。对成人而言，表面麻醉、环形麻醉、背神经阻滞和全身麻醉均有效，术后需 4-6 周恢复，待伤口愈合后可行手淫或性生活。

叶海云

副主任医师

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文章泌尿传奇：球囊尿管的发明者弗利Frederic Foley

弗利医生 Dr. Frederic Eugene Basil Foley, MD （ April 5, 1891 – March 24, 1966 ）是一位美国泌尿外科医师，他以发明弗利式尿管 Foley catheter 留名于世。 1891 年，弗利出生于美国明尼苏达州圣克劳德， 1914 年，他毕业于耶鲁大学获学士学位，此后在约翰霍普金斯医学院学习， 1918 年毕业。他曾与哈尔斯特德 William Halsted 和库欣 Harvey Cushing 共同工作，后在波士顿的 Peter Bent Brigham Hospital 工作。虽无泌尿外科训练记录，弗利于 1937 年获美国泌尿外科考核学会认证。弗利以泌尿外科医师身份在马萨诸塞州的波士顿工作，后成为明尼苏达州圣保罗市 Ancker Hospital 的泌尿外科主任。他于 1966 年死于肺癌，终年 75 岁。弗利于 1929 年首次描述自固定球囊尿管，当时用于前列腺电切后的止血。 1930 年代，他进一步改进设计，用于膀胱引流的长期留置尿管。他的设计是在尿管尖部包含一可充盈球囊，留置尿管后，再无需外部固定。 1935 年，他向美国泌尿外科学会展示此种尿管。 1937 年，他发表论著描述此球囊尿管。当他仍在想进一步改进尿管时， 1936 年，罗德岛州普罗维登斯 Davol Rubber Company 的雷切 Paul Raiche 获得球囊尿管专利。 4 个月后， 1936 年 10 月，当弗利申请此专利并向专利官方申诉后，球囊尿管专利又归于弗利。雷切就此上诉法庭，这时剧情又反转，专利再次回到雷切手中。当弗利再次要求听证时，请求被驳回，最终球囊尿管专利由雷切保留。 1935 年，新泽西州的巴德公司 C. R. Bard Company of New Jersey 已以 Foley 尿管之名开始生产销售球囊尿管。尽管专利由雷切持有， Foley 尿管的名称仍保留下来。 1930 年代以后，虽然尿管材料在改变，但基本设计至今仍无大的变化。除了设计了球囊尿管，弗利在肾盂输尿管连接部狭窄手术中创新发明了 Foley 术式或 Foley Y 成形术。他也发明了一种水压手术台和可旋转电切镜，他首次描述了人工尿道括约肌。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

文章走马观花之泌尿系疾病：前列腺癌

前列腺属男性生殖系统，位膀胱下方，包绕尿道。大部分前列腺癌生长缓慢，部分可扩散至其他部位，常见骨和淋巴结转移。初多无症状。晚期有尿痛，排尿困难，盆腔和背痛，乏力（贫血所致）。多于50岁以后出现。危险因素有：高龄，家族史，种族。前列腺癌诊断依靠组织活检和影像学。需与良性前列腺增生鉴别。治疗：密切监测，手术，放疗，激素治疗，化疗。预后：5年生存率（美国），99% 。前列腺癌全球，2018年，新发120 0000例，2018年，死亡 359,000例。99%发生在50岁以后。除高龄，家族史和种族外，前列腺癌其他危险因素有：饮食，高加工食品，红肉，奶制品，低蔬菜，淋病感染， BRCA基因突变。 PSA用于前列腺癌筛查，提高诊断率，但对最终结果可能无影响，有争议。对 55 至69 岁，建议向患者告知是否行PSA检测。对预期寿命长者，适于行PSA检测。5α还原酶抑制剂，降低低级别前列腺癌的发病率，但对高级别前列腺癌无作用，故不建议用于前列腺癌预防。维生素和矿物补充对前列腺癌无影响。较多患者可行密切监测或等待观察。前列腺癌如限于前列腺内，可被治愈。骨转移者，止痛药，二磷酸盐，靶向治疗。前列腺癌预后结果取决于年龄，健康状态，进展情况。大部分前列腺癌患者不是死于前列腺癌。前列腺癌是全球第二常见癌症，男性中是第5位癌相关致死原因。84个国家，是男性最常见癌症，发达国家多见。1980s和 1990s，因PSA检测，多个地区发病率急升。东亚和南亚最少发，欧洲，北美较多发，亚裔最少，黑人最多，白人居中。1988 -1992年，美国华裔年发病率是同期上海和天津中国人的15倍。前列腺癌早期多无症状，有症状时，多与良性前列腺增生症状相似：尿频，夜尿增多，排尿等待，尿细，血尿，尿痛。有研究示：三分之一者有上述症状。性功能方面症状，勃起困难，射精痛。转移症状，骨痛，椎骨多见，骨盆痛，肋骨痛。前列腺癌转移至脊柱可压迫脊神经，引起下肢无力，神经性排尿排便失禁。前列腺癌的危险因素：肥胖，年龄，家族史。肥胖者，死亡率增加34%，45岁以前罕见，平均诊断年龄，70岁。高血压者更易患前列腺癌。缺乏运动者发病率略高。血睾酮高者，发病率较高。前列腺癌发病与基因有关，直系家属一人前列腺癌史，发病风险2倍，直系家属2人前列腺癌史，发病风险5倍。在美国，黑人较白人和西班牙裔发病率和死亡率高。斯堪的纳维亚双胞胎研究示40%的前列腺癌发病与遗传有关。BRCA1 和BRCA2 突变与前列腺癌有关，其他基因有 hereditary prostate cancer gene 1 (HPC1), the androgen receptor和the vitamin D receptor。TMPRSS2-ETS促进前列腺癌细胞生长。饮食方面，水果和蔬菜对预防前列腺癌有限；红肉和加工红肉可能有更高发病风险；低血维生素D可能增加风险。叶酸补充无作用。他汀类药物可降低风险。前列腺炎可能增加风险，性传播性疾病，衣原体，淋病和梅毒感染增加风险。2015年研究示，乳头瘤病毒与前列腺癌无关，2018年，另有研究示增加风险。橙剂增加前列腺癌术后复发风险，48%。过频射精增加前列腺癌风险，另有研究却认为降低风险。前列腺属男性生殖系统，辅助产生贮存精液，成人前列腺3cm长，重20g，位于盆腔，膀胱下方，直肠前方，包绕尿道。前列腺液占精液的20%。前列腺分为外周区，中央区，移行区和前纤维肌肉基质，大部分前列腺癌发生于外周区和中央区，移行区约占5%。前列腺依赖雄激素，睾丸分泌的睾酮，肾上腺分泌的脱氢表雄酮，睾酮需转化为双氢睾酮作用于前列腺。前列腺癌可影响排尿，排精，极少情况下包括排便。前列腺癌转移至淋巴结，远处转移至骨。大多数前列腺癌为腺癌。前列腺上皮内瘤变PIN，可能为癌前病变。肿瘤发展侵入邻近器官，如精囊，直肠，通过血流和淋巴系统扩散。前列腺癌最常见转移至骨，淋巴结，侵入直肠，膀胱和输尿管下段。抑癌基因丢失， P53突变，其他抑癌基因PTEN和KAI1突变，与前列腺癌有关。70%以上的前列腺癌患者在诊断时，有PTEN 基因丢失。RUNX2抑制癌细胞凋亡，故促进前列腺癌发展。前列腺特异膜抗原Prostate-specific membrane antigen (PSMA)促进癌进展。前列腺癌的诊断：早期诊断可依PSA检测。The American Cancer Society 美国癌症学会，建议50岁以上者，由患者决定权衡利弊。诊断方法还有直肠指检，膀胱镜检，经直肠超声。确诊须前列腺活检。影像学检查：超声和MRI是主要的方法。MRI：正常，T2相，中央区和移行区均为低信号，二者间难区分，一般称为中央腺体，外周区为高信号，前列腺癌时，外周区为低信号。淋巴结病变，在造影后抑脂T1WI相表现清楚。MRI可判断前列腺包膜完整性。MRI引导活检较标准活检，检出率38% vs 26% 。MRI提供多参数报告， PI-RADS version 2 scoring在诊断前列腺癌方面，特异性73%，敏感性95%。前列腺MRI，对机器人前列腺切除术提供帮助，决定是否保留神经血管束，保护括约肌，评估手术难度。经直肠超声引导前列腺穿刺活检， 60%前列腺癌表现为低回声，40%表现为高回声或等回声，彩色多普勒，病灶表现为血供丰富。前列腺穿刺活检，经直肠活检，左右侧各3-6针，可在门诊进行，预防应用抗生素。前列腺癌组织病理诊断：常用Gleason评分，Gleason分级有助于评估预后和帮助治疗方案制定，评分从2 -10，93%为腺泡癌。组织呈PSA染色阳性，确定转移病灶是否来源于前列腺，小细胞癌少见1%，不能用PSA诊断，转移快。生化诊断：转移时，碱性磷酸酶升高，显著升高碱性磷酸酶多提示预后差。BCL-2癌蛋白，升高时，提示雄激素非依赖肿瘤。前列腺癌分期采用TNM分期系统，T1 and T2 ，癌变限于前列腺内，T3 and T4，癌变有转移。医学专家建议对于早期低风险前列腺癌，不必用PET-CT,CT，骨核素扫描检查，上述检查可了解有无远处转移，骨转移时为成骨表现，与其他癌症骨转移的破骨表现相反。活检后，根据病理报告诊断与分级，对于高风险局限性前列腺癌，用PSMA PET/CT 确定淋巴结和远处转移。2020年，有报告显示随机3期试验，比较Gallium-68 PSMA PET/CT与标准成像方法CT and bone scan，前者远优于后者，准确性92% vs 65%，治疗改变28% vs 15%，难确定病变7% vs 23%，辐射暴露10 msV vs 19 mSv。前列腺癌的预防：饮食与前列腺癌关系资料少，鱼肉可能降低前列腺癌死亡风险，但对发生风险无关；蔬菜摄入可能降低风险；保持运动可能降低风险。前列癌的筛查采用直肠指检和血PSA检测，但PSA检测面临过度诊断争议。The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) 美国预防服务工作组建议55-69岁，是否行PSA检测，患者可听取医师意见。USPSTF建议70岁以上者无需PSA检测。美国CDC支持USPSTF意见。The American Society of Clinical Oncology 和the American College of Physicians不鼓励预期寿命少于10-15年男性行PSA检测，预期寿命长者也应权衡利弊。The AUA 建议55-69岁者，控制PSA检测频率，不要超过2年1次。英国，2015年后，PSA不是常规前列腺癌筛查项目。前列腺癌的治疗：首先考虑是否需要治疗，低级别前列腺癌，生长缓慢，期待疗法，等待观察或积极监测。取决于前列腺癌分期， Gleason评分， PSA水平。其他因素：年龄，身体状况，个人意见。大部分前列腺癌诊断时，65岁以上，, 25%为70岁以上。如采用积极监测，定期行PSA tests, 直肠指检，重复活检，当肿瘤进展，应启动治疗。目的在于避免过度治疗及副作用，推迟治疗，对很大部分属生长缓慢，自限性患者有意义，不适于进展性前列腺癌。50 -75%前列腺癌患者死于其他原因，也无前列腺癌相关症状，限局性前列腺癌，根治性前列腺切除术和等待观察，结果无显著差别。前列腺癌的积极治疗：外科手术，开放，腹腔镜，机器人。放疗：外放射治疗，短距治疗，冷冻治疗，高能超声聚焦治疗，用于限局性前列腺癌。激素治疗和化疗用于转移性前列腺癌，放疗也用于小范围转移前列腺癌，激素也用于部分早期癌症。冷冻治疗，激素治疗和化疗可用于原治疗失败或癌症进展。Sipuleucel-T, 西普鲁塞T，癌症疫苗，可延长转移性前列腺癌生存期4个月。放疗失败，可采用根治性前列腺切除，技术难度大，手术失败后，再采用放疗，并发症多。放疗和外科手术有类似结果。前列腺癌的非外科治疗：去势抵抗性前列腺癌， (CRPC)，多西他赛用于CRPC化疗，中位生存期获益2-3个月。二线化疗药卡巴他赛，联合应免用贝伐珠单抗，多西他赛，沙利杜胺和泼尼松对治疗CRPC有效。免疫治疗sipuleucel-T CRPC增加生存期4个月，二线激素治疗药物，阿比特龙，增加生存期4.6个月，恩扎鲁胺，增加生存期5个月。TURP用于缓解梗阻症状。前列腺癌的预后：美国，5年生存率，远处转移29%，限局性，近100%。 2012年，前列腺癌是世界男性第2常见癌，第6大致死肿瘤。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

本文作者

叶海云

副主任医师

泌尿外科

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专业擅长：泌尿系结石和泌尿系肿瘤的诊断和微创治疗，泌尿微创外科，前列腺增生和泌尿系感染，肾脏移植

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