走马观花之泌尿系疾病：膀胱癌（下）

膀胱癌的分类：

• 移行细胞癌 95%
• 乳头状 70%
• 非乳头状 30%
• 非移行细胞癌 5%
• 鳞状细胞癌
• 腺癌
• 肉瘤
• 小细胞癌
• 转移癌

膀胱癌的分期采用 TNM 分期：

• Ta 非侵润乳头状癌
• Tis 原位癌
• T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织
• T2a 肿瘤侵犯浅肌层
• T2b 肿瘤侵犯深肌层
• T3 肿瘤侵犯膀胱周组织
• T3a 镜下
• T3b 肉眼
• T4a 肿瘤侵犯前列腺，子宫或阴道
• T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁

膀胱癌 TNM (8th Edn. 2017 )

T (Primary tumour )

• TX 原发肿瘤不能评估
• T0 无原发肿瘤
• Ta 非侵润乳头状癌
• Tis 原位癌
• T1 肿瘤侵犯皮下结缔组织
• T2a 肿瘤侵犯浅肌层
• T2b 肿瘤侵犯深肌层
• T3 肿瘤侵犯膀胱周组织
• T3a 镜下
• T3b 肉眼
• T4a 肿瘤侵犯前列腺，子宫或阴道
• T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁

膀胱癌的风控策略：

非肌层侵润性肿瘤分为低风险，中风险，高风险。AUA/SUO，EAU 指南 EORTC 风险评估依据：肿瘤数量，复发率，T 分期，原位癌，肿瘤分级。

膀胱癌的预防：

2019 年，少量证据示多吃蔬菜水果降低风险。黄色蔬菜，胡萝卜，富硒食物，枸橼酸类水果，十字花科蔬菜，有一定的预防作用。有限证据示茶有预防作用。多饮水，有防癌作用。

膀胱癌的筛查：

至 2019 年，无证据示有效的筛查方法。

膀胱癌的治疗：

取决于分期。非肌层侵润性癌： TURBT，膀胱内灌注化疗或免疫治疗。肌层侵润性癌： II 期/IIIA 期，根治性膀胱切除术+新辅助化疗，或 TURBT 加化疗，部分膀胱切除+新辅助化疗。IIIB/IVA:顺铂为基础的化疗加根治性膀胱切除，再化放疗或观察。Stage IVB (不能切除肿瘤): 对症治疗。转移: 顺铂为基础化疗。不能耐受顺铂者，以卡铂为基础的化疗。化疗禁忌者： PD L1 阳性者可用检查点抑制剂。鳞癌和腺癌: 根治性膀胱切除术。非肌层侵润性癌，TURBT，既诊断也可治疗。肌层侵润性癌，二次电切，染色膀胱镜检。近一半高级别肌层侵润性癌，首次电切后有残留。

膀胱癌化疗：

膀胱灌注化疗，电切后即刻灌注 1 次有效，药物有丝裂霉素，表柔比星，吡柔比星，吉西他滨。电流增强技术，射频加热技术，协同化疗作用。

膀胱癌的免疫治疗：

卡介苗膀胱灌注，较膀胱化疗灌注好，副反应较大。BCG 种类 (Connaught, TICE, Pasteur, Tokio-172 )。BCG 感染，三联抗结核药，6 个月，吡嗪酰胺耐药，不选。

TURBT 后随访：

低风险者，3 个月复查膀胱镜，1 年，此后每年 1 次膀胱镜，5 年。中风险，3 个月 1 次膀胱镜，1 年，3-6 个月 1 次膀胱镜，5 年，以后，每年 1 次膀胱镜。复发者，每 3 个月 1 次 膀胱镜，2 年，每 6 个月 1 次膀胱镜，5 年，以后，每年 1 次膀胱镜。

T1G3/High grade：

淋巴侵犯，根治性膀胱切除。

肌层侵润性癌：

膀胱部分切，膀胱全切+尿流改道，原位膀胱。治疗方案取决于患者意见，年龄，肾功能，病灶位置。双侧盆淋巴结清扫，基本应清除髂外、髂内和闭孔淋巴结。并发症多，术后 90 天内，50-65%有各种并发症。手术死亡率 7% 。即使根治性切除后，50%在 2 年后出现远处转移。

膀胱癌的新辅助化疗：

术后 5 年生存率从 45%提高至 50%。化疗方案甲氨喋呤+长春新碱+阿霉素+顺铂(MVAC )和吉西他滨+顺铂 (GC )。辅助化疗对高分期患者无显效。

T2 或原位癌：

特定患者可行 3 模疗法，电切，化疗，放疗。

膀胱部分切除术：

孤立肿瘤，无原位癌。可新辅助化疗，部分切除，淋巴结清扫。脐尿管腺癌，可行脐尿管及脐全切+膀胱部分切除。

膀胱转移性癌：

一线治疗，顺铂为基础化疗，部分缓解 39-65%，完全缓解 12-35%。不能耐受化疗者，阿特珠单抗 Atezolizumab 或 Pembrolizumab 帕博利珠单抗。如有骨转移，二磷酸盐，地舒单抗预防骨髂并发症。二线治疗，紫杉醇单药化疗，长春氟宁单药化疗，吉西他滨，培美曲唑, 草酸铂, 异环磷酰胺化疗。靶向治疗：厄达替尼，反应率达 40%。5 种免疫治疗药物在美国获批：抑制 PD-1 或 PD-L1，帕博利珠单抗 Pembrolizumab，纳武单抗 nivolumab, Avelumab, atezolizumab 和德瓦鲁单抗。监测与反应：增强 CT,骨扫描。

膀胱癌预后：

5 年生存率，非肌层侵润性癌 95%，肌层侵润性癌 69%。非肌层侵润性癌，70%复发，30%进展为肌层侵润性癌， (T1 or T2, N0 )，78%，(T3, N0 ) 47%，(N+, irrespective of T stage ) 31%。局部进展和远处转移，无化疗，中位生存期 3-6 个月。有化疗（顺铂基础），中位生存期 15 个月。5 年生存率 5-year 仍 15%。预后因素：高龄，高级别，病理分期，淋巴结转移，淋巴血管侵犯，切缘阳性，淋巴结阳性率。

膀胱癌对生活质量影响：

根治性膀胱切除后，排尿和性功能障碍，尿袋外观影响，家庭和社会关系，收入，整体健康，焦虑和抑郁。年轻，单身者易出现治疗后心理问题。

膀胱癌的流行病学：

2017 年，全球膀胱癌致 196,000 死亡，2018 年，6/10 0000，新发，2/10 0000，死亡。黎巴嫩发病率最高，吸烟与石化空气污染有关男性比女性高 4 倍，雄激素受体可能有关，非洲血吸虫病，鳞状细胞癌高，女性进展快，预后差。在中国，膀胱癌，在所有肿瘤中，发病率排第 14 位，致死率，排 16 位，2018 年，82,300 新发。38,200 死亡。大部分非肌层侵润性癌 (75%)，肌层侵润性癌(25%)，原位癌 2.4%。