类风湿性关节炎诊疗指南
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彭吉云
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1635人
1、风湿病的概念：自身免疫性疾病一一风湿免疫病一一风湿病。
2、风湿性疾病概念：指影响骨关节及周围组织、肌肉、滑膜、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。
3、风湿性疾病包括：
A：弥漫性结缔组织病：如RA、SLE、PM／DM。
B：脊柱关节病：AS、PSA 。
C：退行性病变：OA。
D：与代谢有关的：痛风。
4、结缔组织病（英文缩写：CTD）包括：
(3) RA（类风湿关节炎）
(4) SS（干燥综合征）
(5) 白塞病
(6) 硬皮病
(7) 混合型结缔组织病（MCTD）
等等。
5、风湿免疫病的常见临床表现：
D：雷诺氏现征一一手指端、脚趾端遇冷或者情绪激动时出现发白、然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的出现皮肤溃破。
*雷诺现象
诊断三要素：
1、患者指（趾）对寒冷敏感；
2、指（趾）遇冷变白、变紫；
3、变白一一变紫的顺序性变化或单相过程）。
*按病因分原发性和继发性两类。
*继发性病因：风湿免疫性疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、血管性疾病、神奇经系统疾病、环境因素、药物诱导等。
6、风湿免疫病的诊断：(要重视)
A：临床经验积累和实验诊断技术进步，发病率高。
B：疑难病。
C：累及各系统、组织和器官。
D：临床涉及多专业学科。
E：临床表现复杂。
F：诊断水平的局限。
G：误诊误治发生率高。
7、风湿免疫病的诊断一一方法：
a：病史、体征。
b：实验室检查特别是：自身抗体。
c：影像学检查。
d：病理。
8、根据自身抗体临床意义分类：
A：疾病标记（志）性自身抗：非常少见。
B：疾病特异性自身抗原。
C：疾病相关性自身抗体。
D：疾病非特异性自身抗体。
E：生理性自身抗体：低滴度、非特异性。
9、抗核抗体(ANAs ）分类：
（1）：抗DNA抗体
（2）：抗组蛋白抗体
（3）：抗非组蛋白抗体
（4）：抗核抗体
（5）：抗其他细胞成分抗衰老体
10、抗核抗体谱：(略）。
类风湿关节炎(RA)
*RA的概念：
1、类风湿关节炎（RA）是一种致残性很高的疾病，是对称性，进行性及侵蚀性的关节炎为主的系统性自身免疫性疾病。
2、病理：滑膜慢性炎症增生、关节软骨和骨质破坏。
*RA流行病学：
1、世界上发病率0.5％～1％
2、中国发病率：0.2％～0.4％
3、高峰年龄：30岁～50岁，女性占
70％左右。发病10年后，＞50％的患者致残。
4、寿命缩短（10～15年)与疾病活动负相关。
*RA：只有早期诊断，才能早期治疗；
只有早期治疗，才能减少致残；
*RA病因：
（病毒?／细菌／遗传／内分泌／神经精神／环境）
*RA发病机制：
免疫紊乱被为是RA主要发病机制。
（关节滑膜特殊成份体验内内源性物质）一一自身抗体一一（抗原递呈细胞递呈）一一（T细胞活化）一一（分泌）一一（细胞因子如TNF一a、IL一1、lL一6、趋化因子、粘附因子）一一（关节炎症、血管炎）。
*RA的细胞因子失调：
IL一1：前炎症细胞因子
（1）：活化单核／巨筮细胞一一炎症
（2）：诱导纤维母细胞增生一一滑膜血管翳形成
（3）：活化软骨细胞一一软骨降解
（4）：激活破骨细胞一一骨重构
*RA的病理改变：
基本病理改变：滑膜炎
急性期一一滑膜表现：渗出、细胞浸润、滑膜下层小血管扩张。
慢性期一一滑膜表现：肥厚、增生，血管翳形成，侵犯关节软骨及软骨下骨，韧带、肌腿损伤，最终关节畸形和功能丧失。
*RA的临床表现：
（1）：受累关节一一掌指关节、近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节多见。
（3）：关节畸形一一晚期关节畸形、强直、半脱位、＂天鹅颈＂样改变，关节失去功能。
*RA的临床表现：（关节外的表现）
（1）：类风湿结节
（2）：心血管一一血管炎、心包炎
（4）：眼睛一一巩膜炎
（5）：神经病变一一外周神经病变
（6）：皮肤一一溃疡
（7）：血液系统一一粒细胞缺乏（Felty’s综合征）
（8）：肝肾：淀粉样改变，肝酶升高
*RA的实验室检查：
A一一必检项目：
1、三大常规（血、尿、大便）；
2、肝肾功、血脂、电解质；
3、RF（类风湿因子）、抗CCP（抗环瓜氨酸多肽抗体）、ANA（抗核抗体）、CRP（C反应蛋白）、ESR（血沉）；
4、X线双手正侧位、胸片；
5、心电图（ECG）、腹部B彩；
B一一类风湿关节炎的化验检查：【RA的实验室检查（1）】
1、自身抗体
【类风湿因子RF、CCP抗体、RA33抗体｛靶抗原｝】
2、免疫球蛋白相关化验
【血沉ESR、IgG、lgA、IgM，循环复合蛋白CIC、蛋白电泳】
3、常规检查
【血常规、尿常规、肝／肾功能】
4、遗传标记
【人类白细胞抗原HLA一DR4/DRI】
C一一RA的＂传统＂化险
【RA的实验室检查（2）】
项目 阳性率
*RF 50～70％
*血沉 92％
*抗＂〇＂ 75％
*CRP增高 78％
ESR／CRP升高，与疾病活动有关。
D一一RA的特异性抗体
【RA的实险室检查（2）】
名称 敏感性％ 特异性％
*类风湿因子RF 50～70％ 89％
*RA33／36抗体 25～45％ 99．6％
*SA抗体（靶抗体 ）37％ 78～97％
*角蛋白抗体 33％ 87～95％
*抗核周因子 48～92％ 70～90％
*抗CCP抗体 60～70％ 98％
*隐性类风湿因子50％ 70～90％
*抗P68抗体 70％ 92％
E一一类风湿因子（RA）
【RA的实验室检查（3）】
*RF可分为lgM、lgG、lgA三个亚型，临床检测的为lgM型；
*见于70％的RA患者，特异性89％；*滴度可作为疾病活动性指标之一；
*5％的正常人有低滴度阳性；
F一一抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体
【RA的实验室检查（4）】
*RA敏感性70～80％
*RA特异性98％
*早期RA（阳性＜年）40～70％
*血清阴性RA 阳性率40％
*预测RA骨侵蚀（是）
*其他风湿病阳性率
SLE5～10％
PSS6％
PSA4％
G一一葡萄糖一6一磷酸异构酶（GPI）
【RA的实验室检查（5）】
*GPI由T细胞分泌
*广存于细胞浆和细胞外液，尤其关节腔内
*糖酵解和糖异生过程中的重要酶类
H一一葡萄糖一6一磷酸异构酶（GPI）
【RA的实验室检查（6）】
*GPI是一种自身抗原，与自身免疫疾病尤其是RA关系密切，GPI 抗原对RA的诊断及活动性的判断有很大的临床应用价值，成为抗CCP抗体以外的一种标志物。
J ：一一影像学检查＜1＞
X线平片：对RA诊断、分期、病变监测很重要
*1期一一关节周围组织肿胀，关节端骨质疏松
*2期一一关节间隙变窄
*3期一一关节面而出现虫蚀样改变
*4期一一关节脱位，骨性强直
K：影像学检查＜2＞
*超声：明确关节积液和滑膜炎症
*CT：对关节间隙的分辨率高
*MRI：对早期的病变有帮助，发病2～3个月内可发现关节破坏迹象。
L：选检项目
*（1）心脏彩超、血管彩超；
*（2）ENA(抗可溶性抗原）多肽酶；
*（3）双手增强MR(增强核磁）、肺部HRCT（高分辨率CT，又称蓝光版CT，针对病灶的细微结构）；
M：2010年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准
*建立新分类标准的目的：
*（1）识别具有持续性（慢性）或者具有侵蚀性的未分化关节炎。
*（2）早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的＂RA＂。
N：2009年ACR与EULAR联合提出的RA诊断标准：
*受累关节数（0一5分） 得分
1中大关节 0
2一10中大关节 1
1一3小关节 2
4一10小关节 3
＞10至少一个为小关节 5
*血清学抗体检测（0一3分）得分
RF或抗CCP均阴性 0
RF或抗CCP有一项低滴度阳性2
RF或抗CCP有一项高滴度阳性3
*滑膜炎持续时间（0一1分）得分
＜6周 0
＞6周 1
*急性反应物（0一1分）得分
CRP或ESR均正常 0
CRP或ESR增高 1
*以上累计最高评分6分诊断RA。
U：新标准诊断RA必备条件一一未分化关节炎（UA）
*关节炎或者滑膜炎是必备条件：
（1）临床至少有一个关节肿胀或压痛(即至少有一个关节明显的滑膜炎）；
*排出其他疾病所致的UA。
V：2010年RA分类标准同ACR87年标准区别：
1、排除其他疾病为前提；
2、强调抗CCP抗体和RF；
3、增加了CRP和ESR；
4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎；
5、不再把＂持续6周＂作为必要条件；
W：早期RA的概念：
1、EULAR会议提出了非常早期RA和早期RA的定义：
*非常早期RA：病程＜12周；
*早期RA：＞12周～2年；
2、我国风湿病专家共识（2010年）将RA病程＜1年定为早期RA；
3、下列情况
*抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体阳性的关节炎应视为eRA；
*持续3个月以上的关节炎应该高度疑似eRA；
X：临床上如何早期诊断RA
（1）正确运用早期分类标准，特别MCP/MlP（撑指、近端指关节）受累者；
（2）晨僵＞30分钟；
（3）积极开展抗CCP抗体、RF测定，联合检查葡萄糖一6一磷酸异构酶（GPl）；
（4）影像学一一关节骨质破坏的早期识别
1、*普通X线一一首次就诊时80％完成正常；
2、*MR1一一首次就诊时＞80％发现异常；
a：（可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿、滑膜增厚）；
3、*高分辨超声一一对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X 线的7倍。
a：能检测滑膜炎和骨侵蚀；
b：能监别滑膜增厚与积液；
c：鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚；
Y：RA的治疗原则：
*1、健康教育、物理治疗。
*2、药物治疗。
*（1）非甾体抗炎药；
*（2）改善病情的抗风湿药物；
*（3）肾上腺糖皮质激素；
*（4）植物药制剂；
*（5）生物制剂；
*3、免费疫净化。
A：非甾体抗炎药物
*具有抗炎、止痛作用。
*应该注意单品种、短疗程。
*布洛芬0.3-0.6g 口服 3-4次／日。
*或双氯酚酸25mg 口服 3-4次／日。
*或吲哚美辛栓50-100mg塞肛／早或早晚各一次。
*症状缓解可逐渐停药。
*副作用：胃肠道损伤。
*减少副作用方法：可用抗酸剂或粘膜保护剂。
*雷尼替丁150mg 口服 一日1-2次。
*或奥美拉唑20mg 口服 一日1-2次。
*和枸橼juyuan酸铋钾0.3g 口服 2-3次/日。
B：慢作用抗风湿药物
*（1）甲胺喋呤（MTX)如果没有合并肺间质病变，为首选药。
*用法用量：7.5-20mg口服，静注均有效，每周一次。
*用药期间适当补充叶酸(因为减少MTX的副作用，长期MTX会导致血液叶酸减少而引起贫血）。
*定期查血常规和肝功。
*（2）硫唑嘌呤50-150mg口服，一天一次。
*用药期间注意检查血常规。
*（3）氯喹0.25g口服，每日一次。
*服用氯喹应注意眼部损害。
*有心脏病史慎用或禁用。
*（4）环孢素A（CysA）每天1-3mg／kg。口服。
*主要用于RA病情较重或者病程长及有预后不良因素的患者。
*用药期间注意检查血常规、肝肾功。
*（5）环磷酰胺（CYC）对重症患者多种药物治疗无效或难以缓解的可试用。
C：RA目标治疗
*（1）以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标，更加个体化治疗策略。
*（2）目标治疗的目标：临床缓解或者低度活动（目前主要指DAS28＜2.6-3.2）
*说明：DAS28评分是评估RA患者疾病活动度的常用方法。临床常用基于肿胀关节数、压痛关节数、红细胞沉降率或C反应蛋白数值计算得出的DAS28-3评分，是对患者疾病活动度的整体评价。得分越高，提示疾病活动度越高。
注： 关节肿胀和压痛共包括肩、肘、腕、膝关节各2个，掌指关节10个和近端指间关节/拇指指间关节10个，共28个。
*（3）目标治疗
早期DMARDs 治疗，每1-3月随访一次。
1、MTX7.5-25mg/w+（皮质激素或者联合HCQ羟氯喹／SSZ柳氮磺胺吡啶）：
2、判断是否达标：
a：每次随访改善在20％以上。
b：6-12个月内达到目标。
3、继续，维持缓解6个月以上，逐渐减药。
4、如果无效或者缓解不明显调整治方案。
DMARDs +TNF-@或IL-6拮抗剂
或者DMARDs（CyA，LEF，T2）+（皮质激素）
E：药物选择：MTX首选
*MTX：核心药物
*小剂量7.5-20mg／W每周使用长期最有郊和安全的药物
*大剂量20-30mg／W时有细胞毒和副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量
*初始治疗可单用MTX
*快加：5mg／W；慢减：2.5mg／W
*合并使用叶酸明显减少胃肠副作用。
F：药物选择：传统DMARDs
*难治性RA并对生物制剂有禁忌者可以选择上述DMARDs联合或单用下述药药治疗：依木兰（硫唑嘌呤片）、环孢素A（CysA）、CTX（环磷酰胺）等
G：药物选择：皮质激素
*大剂量（40-60mg/d）可作为诱导缓解。
*激素＞10mg／d长期使用应避免
*小剂量（＜5mg／d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等。
H：药物选择：传统DMARDs
*MTX有禁忌或不能耐受者可选择SSZ（柳氮磺胺吡啶）、LEF（莱氟米特）、注射金等。
*雷公藤多甙
J：药物选择：生物制剂
*TNF-@抑制剂首选，联合MTX使用
*MTX和其他传统DMARDs治疗不理想者应加用TNF-@抑制剂
*有预后不好因素者可初始使用MTX+TNF-@抑制剂
K：目前的生物制剂有：
（1）肿瘤坏死因子（TNF-@拮抗剂）如：依那西普、阿达木单抗、芙夫利昔单抗
（2）白介素1（IL-1）拮抗剂如：阿纳白滞素
（3）白介素6（IL-6）拮抗剂如：雅美罗
（4）抗CD20单抗如：利多昔单抗
（5）T细胞共刺激信号抑制剂如：阿巴西普
L：生物制剂
（1）依那西普：成人推荐剂量为每次25mg，皮下注射，每周二次。注射前用1ml注射用水溶解，溶解后可冷藏72小时。
（2）英夫利西单抗：对RA推荐使用方法是在0、2、6周各使用3mg／kg，以后每8周使用1次相同剂量。
（3）生物制剂适用于中度至重度活动性RA成年患者，对包括MTX（如无禁忌症）在内的DMARDs（改善病情的抗风湿药）无效时，可与甲氨碟呤联用治疗。
M：出院标准
1、患者关节疼痛缓解
2、关节外表现得到控制
3、没有需要住院处理的并发症和合并症。
N：RA出现严重系统损伤，如心脏炎、肺间质病变、严重的血液系统损害、关节严重破坏及畸形需要手术治疗者。
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一、治疗原则： 1、反应性关节炎的诱发因素、病情程度及复发倾向因人而异； 2、在治疗上应强调个体化及规范化的治疗； 3、从而达到控制症状并治疗疾病的目的。该病主要以药物治疗为主。 二、急性期治疗： 1、对于急性反应性关节炎患者，初始治疗为非甾体类抗炎药，这通常也是主要疗法； 2、若是患者耐药，则可采用关节内和/或全身性糖皮质激素治疗。 二、一般治疗： 1、反应性关节炎患者应适当休息，减少受累关节活动，但应避免长期用夹板固定关节，以免造成肌肉萎缩和纤维强直； 2、当急性炎症缓解后，应尽早开始关节功能锻炼，以便更早恢复关节功能。 三、药物治疗： 1、非甾体抗炎药（NSAIDs）： （1）为首选药物，常用药物有双氯芬酸、萘丁美酮、西乐葆、莫比可、舒林酸、布洛芬等； （2）用药过程中应定期复查血常规及肝转氨酶，避免药物引起的不良反应。 四、抗生素： 1、目的在于控制感染，而不是治疗关节炎本身； 2、对于从尿、便及生殖道分离或培养出细菌的患者，可使用对革兰阴性菌敏感的抗生素； 3、不建议慢性反应性关节炎长期使用抗生素治疗。 五、糖皮质激素： 1、一般不主张全身应用糖皮质激素治疗反应性关节炎； 2、对非甾体抗炎药不能缓解症状的个别患者，可短期使用糖皮质激素，症状缓解后尽快减量； 3、对于关节腔内注射糖皮质激素以暂时缓解关节肿痛的患者，注射间隔不应少于3个月。 六、慢作用抗风湿药： 1、当非甾体抗炎药不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏时，可加用慢作用抗风湿药，最常用的是柳氮磺吡啶。对于重症不缓解的反应性关节炎，可在医生指导下使用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂； 2、生物制剂：目前效果可能有效，可在医生指导下使用，如重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体-融合蛋白和肿瘤坏死因子单克隆抗体。 七、中医治疗： 1、反应性关节炎在中医学文献中无类似病名记载，根据其临床表现应归属痹病、肠痹的范畴辨证论治。 （1）湿热蕴结证： 适应证：在感染之后，出现关节红肿热痛，活动障碍，伴有发热烦渴，小便黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数。 治法：清热利湿，疏经通络。 （2）寒湿痹阻证： 适应证：关节肿胀疼痛，皮肤不红，痛有定处，屈伸不利，晨轻暮重，畏寒喜暖，面色苍白或萎黄，舌质淡胖，舌苔白腻，脉弦紧或弦缓。 治法：温经散寒，祛湿通络。 （3）痰瘀互结证： 适应证：关节肿胀日久，活动受限，疼痛固定，痛如锥刺，晨轻暮重，口干不欲饮，舌质紫黯，或有瘀斑、瘀点，苔白腻或黄膩，脉细涩或细滑。 治法：化瘀除痰，通络止痛。 （4）肝肾阴虚证： 适应证：关节疼痛微热，腰膝酸软，头晕耳鸣，咽干痛喜冷饮，大便干结，小便黄短，舌红少苔，脉细数。 治法：滋补肝肾，强筋健骨。 （5）气血亏虚证： 适应证：关节疼痛，肿胀麻木，行动不便，面色苍白，心悸气短自汗，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。 治法：补益气血，通络止痛。
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文章 过敏性紫癜并发症和日常护理有哪些？
1、过敏性紫癜是自限性疾病，多数在8周内可以痊愈，但是一年内复发率大约有30％～40%。 2、其中，肾炎患者、有急性炎症指标的患者（如红细胞沉降率升高）以及接受糖皮质激素治疗的患者，具有更高的复发风险。 3、过敏性紫癜患儿20％～60％发生紫癜性肾炎，远期预后的效果与肾脏损伤的严重程度有关，总体发生终末期肾病的风险小于2％。 一、并发症： 1、紫癜性肾炎 （1）紫癜性肾炎是过敏性紫癜最常见的并发症，约有20％～60％的患者在起病的1～8周内发生紫癜性肾炎。 （2）主要表现为血尿、蛋白尿、管型尿、高血压及水肿，严重时可引起肾功能衰竭。紫癜性肾炎多数预后良好，但起病时表现为肾炎综合征、肾病综合征 、肾炎型肾病的患者，约5％～20％最终发展为尿毒症 。 2、肠套叠 （1）肠套叠是过敏性紫癜少见但最严重的并发症，好发于5～6岁的儿童，发生率为1%～5%，多数患者为回肠套叠。 （2）主要表现为突发间歇性、重度腹部绞痛、呕吐和果酱样血便，病情进展可导致肠出血、肠坏死。发病在6小时内的患者，可通过低压空气灌肠或超声监视下水压灌肠复位；发病超过24h的患者灌肠复位率低，应及时手术介入治疗。 二、日常护理： 1、过敏性紫癜患者的日常管理，应以远离诱发和加重患者病情的致病因素为主，同时加强生活管理，积极防治并发症状。 2、尿液分析正常的过敏性紫癜患者，应至少随访半年，6个月后尿液检查仍异常者需继续随访3～5年，防止肾脏功能的进展恶化。 1、家庭护理 （1）严格管理生活，遵循医嘱服药；充分休息，保持皮肤清洁，勤换柔软干净的内衣，不可用肥皂等刺激性洗剂擦洗皮肤，及时修剪指甲，加强感染的预防。 （2）保持家庭卫生和床铺的整洁平整，定期消毒，尽量帮助患者远离致敏原，督促患者按时按量服药。同时，耐心、反复地对患者进行心理疏导，稳定患者情绪，减少其焦虑和恐惧。 三、日常生活管理 1、休息：过敏性紫癜急性发作时应绝对卧床休息，待紫癜和腹痛消失后才可以下床活动；稳定期仍要注意保暖和休息，避免劳累。 2、饮食： （1）清淡饮食，禁食辛辣刺激的食物； （2）皮肤紫癜症状消退2个月内禁止接触和食用海鲜、牛奶、鸡蛋等可能致敏的动物蛋白； （3）稳定期饮食逐渐增加蔬菜及水果的种类，注意“少量、递增、不适即停”的原则； （4）适当补充富含维生素C的水果蔬菜，保护血管，防止血管破裂； （5）蛋白尿阳性的患者应限制钠盐的摄入。 3、运动： （1）过敏性紫癜急性发作时禁止任何体力活动。 （2）病情稳定后可以适当参加运动，运动强度和时间采用循序渐进的原则，避免剧烈运动，避免长时间站立状态。 四、日常病情监测： 1、每天进行皮肤检查，出现不明原因的皮疹和水肿时应警惕疾病的复发； 2、观察尿液和粪便的颜色，出现肉眼可以观察到的血尿和血便时及时就诊； 3、伴有肾脏损害的患者，每日固定时间测量血压。 五、特殊注意事项： 1、出院患者如果再次出现皮肤紫癜、关节痛和腹痛的症状，应及时前往医院就诊； 2、紫癜等症状消失的3～6个月内，尽可能不要接种普通的预防疫苗，如需接种狂犬疫苗则需遵循医嘱； 3、长期禁食海鲜、牛奶、鸡蛋等可能致敏的食物，可能不利于小儿的生长发育，应营养的均衡补充。 六、预防： 1、尽早筛查过敏因素，远离可能存在的过敏原。 2、预防感染，积极控制口腔和耳鼻喉感染，反复发作的扁桃体感染可行手术切除。 3、日常生活规律，适当休息，避免长期处于疲劳状态，避免情绪波动及精神刺激。 4、加强体育锻炼，增强机体抵抗力。 5、清淡饮食，少吃辛辣刺激的食物。 6、保持个人和家庭卫生，避免蚊虫叮咬。
彭吉云
主治医师
成都西部痛风风湿医院
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彭吉云
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彭吉云
主治医师
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彭吉云
主治医师
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