美国心脏协会建议：高危儿童如何降低心血管疾病风险

青少年时期患心血管疾病（CVD）可以来源于几种类型的危险因素暴露，例如，有些青少年在童年时期就伴有传统的CVD危险因素（如家族性高胆固醇血症、高血压、严重肥胖等）；儿童期患有某些疾病会增加未来发生CVD的风险（如1型糖尿病、慢性肾病、儿童期癌症治疗等）。

近期，美国心脏协会（America Heart Association, AHA）在著名的心血管期刊《Circulation》上发表了一项科学声明，针对有早发心血管疾病高风险的儿童的评估和处理，为临床管理提供一些参考。

家族性高胆固醇血症（FH）

家族性高胆固醇血症（FH）是一种胆固醇代谢紊乱的常染色体显性遗传病，以杂合子患者多见，患病率为1/250，其特征是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏高，可造成早发性动脉粥样硬化、早发性心血管疾病发病和死亡。

杂合性FH的治疗策略包括使用他汀类药物、高纤维的低饱和脂肪饮食、充足的体育锻炼和无烟环境。植物甾醇补充剂可以降低儿童的低密度脂蛋白（LDL）水平。随机试验已证明他汀类药物对FH儿童的安全性，没有显示出对儿童生长的影响，不良反应的发生率低。

如果使用以上药物后，儿童患者的LDL-C不能降低50%，或者使用他汀类药物会有副作用（很罕见），依折麦布或胆汁酸结合树脂可以添加作为二线药物选择。 

肥胖

肥胖的治疗通常需要采用多模式和分级的治疗策略，包括改善饮食，减少热量摄入，体育锻炼，代餐，药物治疗和减重手术等（取决于肥胖的严重程度）。

减少过多的脂肪是主要的治疗目标，与肥胖相关的风险因素或合并症如果不能随体重减轻而降低，则应独立治疗。肥胖引起的血脂异常通常通过改变生活方式来治疗，重点是降低饮食中的血糖指数，包括将糖的摄入量限制为总卡路里的5％（这是AHA和世界卫生组织的建议），增加体育锻炼。将营养，行为改变和体育锻炼相结合的治疗策略已被证明疗效显著，可能对改善HDL水平更有效。肥胖儿童和青少年为降低心血管疾病风险所必需的减肥程度尚未完全确定，可能需要将BMI降低5％至10％。

糖尿病

与一般人群相比，患有1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）青少年的心血管危险因素更常见。SEARCH CVD子研究发现，在190名T1DM青少年中没有一个人满足AHA定义的7个理想心血管健康指标。SEARCH研究中只有1％的糖尿病青少年接受了高血压或者血脂异常的治疗。TODAY 2研究发现，只有55.9％的T2DM青少年患者接受治疗后的LDL达到了理想水平。 

降低患有糖尿病的青少年的心血管疾病风险所采取的措施，应需要能优化血糖控制，又可以降低CVD风险。治疗策略包括改变生活方式（饮食和锻炼）和药物治疗。 

不幸的是，很多降糖药物会增加体重，所以糖尿病患者实现持久的体重减轻是很困难的。二甲双胍可适当降低体重，而其他已知对体重有益的降糖治疗，如GLP-1受体激动剂（可减轻体重）和DPP-4抑制剂（对体重无影响），还未被FDA批准用于儿童。 

对糖尿病成人患者的研究表明，使用ACEI和ARB可减少心血管事件的发生，还可以有效降低蛋白尿，因此，这些药物也被推荐用于青少年糖尿病的一线药物。 

高血压

小儿高血压治疗包括生活方式改变和药物治疗，以降低患儿的短期和长期并发症。生活方式改变和药物治疗均旨在将血压降低至低于参考标准的90％或<130 / 80 mmHg。治疗性生活方式改变的建议聚焦于DASH饮食疗法，这是一种富含水果和蔬菜的饮食方式，还包含低脂和无脂乳制品，全谷物和瘦肉蛋白；建议低盐饮食；建议每天进行60分钟中等强度的运动，以达到正常BMI水平。 

慢性肾脏疾病

针对不同阶段（透析前、透析中或移植），CKD（慢性肾脏疾病）儿童的CVD风险因素的管理策略不同。由于心血管风险多发生在透析期间，减少CKD儿童的CVD进展的主要策略是进行透析前移植，如果可行的话应避免长期透析。对于那些必须进行长期透析的儿童，管理策略包括对高血压、血脂异常、矿物质代谢异常、贫血、营养不良、炎症和其他透析并发症的积极监测和管理。 

慢性炎症性疾病

已有研究证明规律的运动、良好的饮食对抗炎有益处。强有力的证据支持使用富含纤维的植物性饮食，包括全谷物、蔬菜、水果和坚果，来减轻慢性小儿炎症。这种饮食方式类似于地中海饮食，地中海饮食已被证明对免疫调节和CVD风险降低有好处。此外，当需要使用抗肿瘤坏死因子生物制剂来抗炎时，西式饮食（也被认为是炎症性饮食，富含肉类、单糖和其他精制碳水化合物，缺乏纤维、植物性食品和必需脂肪酸）可能会影响药物治疗的效果。

儿童癌症

有研究显示，儿童癌症幸存者（CCS）死于CVD的风险是普通同龄人的8-10倍。与其兄弟姐妹相比，CCS人群通常具有更高的脂肪量，更高的胰岛素抵抗，更低的颈动脉顺应性。此外，CCS人群的诊断和治疗也会对CVD风险产生影响。如放疗的辐射暴露与CVD风险呈剂量依赖关系，辐射暴露还与传统的心血管危险因素如高血压、血脂异常和2型糖尿病也有相关性；使用蒽环类化疗药物可能会导致扩张型心肌病。

治疗策略包括生活方式的改变，如保持适当体重、调整为有益心脏的饮食、参加体育锻炼、避免吸烟等。如果因为CVD高风险考虑开始使用药物时，应使用低阈值。心血管危险因素的治疗应考虑到患者先前接受的癌症治疗。

其他高危因素

其他高危因素包括二手烟暴露，电子烟，药物依赖，精神疾病，社会因素，围产期暴露，多囊卵巢综合征，阻塞性睡眠呼吸暂停和卒中等。对于有这些暴露因素和疾病的儿童，可尝试通过治疗性生活方式改变的方法来最大程度地提高整体心血管健康，在尽可能多地治疗原发性疾病的同时最大程度地减少获得性动脉硬化的负担。

 

参考文献：
Circulation.2019 Mar 26;139(13):e603-e634. doi: 10.1161/CIR.0000000000000618.

 

作者：卢秀玲，毕业自北京大学公共卫生学院，曾任大型医学健康平台医学总编辑，负责过肿瘤、心血管、内分泌等多个频道的内容产出。