走马观花之泌尿系疾病:前列腺癌
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叶海云
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前列腺属男性生殖系统,位膀胱下方,包绕尿道。大部分前列腺癌生长缓慢,部分可扩散至其他部位,常见骨和淋巴结转移。初多无症状。晚期有尿痛,排尿困难,盆腔和背痛,乏力(贫血所致)。多于50岁以后出现。危险因素有:高龄,家族史,种族。前列腺癌诊断依靠组织活检和影像学。需与良性前列腺增生鉴别。治疗:密切监测,手术,放疗,激素治疗,化疗。预后:5年生存率(美国),99% 。
前列腺癌全球,2018年,新发120 0000例,2018年,死亡
359,000例。99%发生在50岁以后。除高龄,家族史和种族外,前列腺癌其他危险因素有:饮食,高加工食品,红肉,奶制品,低蔬菜,淋病感染, BRCA基因突变。
PSA用于前列腺癌筛查,提高诊断率,但对最终结果可能无影响,有争议。对 55 至69 岁,建议向患者告知是否行PSA检测。对预期寿命长者,适于行PSA检测。5α还原酶抑制剂,降低低级别前列腺癌的发病率,但对高级别前列腺癌无作用,故不建议用于前列腺癌预防。维生素和矿物补充对前列腺癌无影响。较多患者可行密切监测或等待观察。前列腺癌如限于前列腺内,可被治愈。骨转移者,止痛药,二磷酸盐,靶向治疗。前列腺癌预后结果取决于年龄,健康状态,进展情况。大部分前列腺癌患者不是死于前列腺癌。
前列腺癌是全球第二常见癌症,男性中是第5位癌相关致死原因。84个国家,是男性最常见癌症,发达国家多见。1980s和
1990s,因PSA检测,多个地区发病率急升。东亚和南亚最少发,欧洲,北美较多发,亚裔最少,黑人最多,白人居中。1988 -1992年,美国华裔年发病率是同期上海和天津中国人的15倍。
前列腺癌早期多无症状,有症状时,多与良性前列腺增生症状相似:尿频,夜尿增多,排尿等待,尿细,血尿,尿痛。有研究示:三分之一者有上述症状。性功能方面症状,勃起困难,射精痛。转移症状,骨痛,椎骨多见,骨盆痛,肋骨痛。前列腺癌转移至脊柱可压迫脊神经,引起下肢无力,神经性排尿排便失禁。
前列腺癌的危险因素:
肥胖,年龄,家族史。肥胖者,死亡率增加34%,45岁以前罕见,平均诊断年龄,70岁。高血压者更易患前列腺癌。缺乏运动者发病率略高。血睾酮高者,发病率较高。前列腺癌发病与基因有关,
直系家属一人前列腺癌史,发病风险2倍,直系家属2人前列腺癌史,发病风险5倍。在美国,黑人较白人和西班牙裔发病率和死亡率高。斯堪的纳维亚双胞胎研究示40%的前列腺癌发病与遗传有关。BRCA1
和BRCA2 突变与前列腺癌有关,其他基因有 hereditary prostate cancer gene 1 (HPC1), the
androgen receptor和the vitamin D receptor。TMPRSS2-ETS促进前列腺癌细胞生长。
饮食方面, 水果和蔬菜对预防前列腺癌有限;红肉和加工红肉可能有更高发病风险;低血维生素D可能增加风险。叶酸补充无作用。他汀类药物可降低风险。前列腺炎可能增加风险,性传播性疾病,衣原体,淋病和梅毒感染增加风险。2015年研究示,乳头瘤病毒与前列腺癌无关,2018年,另有研究示增加风险。橙剂增加前列腺癌术后复发风险,48%。过频射精增加前列腺癌风险,另有研究却认为降低风险。
前列腺属男性生殖系统,辅助产生贮存精液,成人前列腺3cm长,重20g,位于盆腔,膀胱下方,直肠前方,包绕尿道。前列腺液占精液的20%。前列腺分为外周区,中央区,移行区和前纤维肌肉基质,大部分前列腺癌发生于外周区和中央区,移行区约占5%。前列腺依赖雄激素,睾丸分泌的睾酮,肾上腺分泌的脱氢表雄酮,睾酮需转化为双氢睾酮作用于前列腺。前列腺癌可影响排尿,排精,极少情况下包括排便。前列腺癌转移至淋巴结,远处转移至骨。大多数前列腺癌为腺癌。前列腺上皮内瘤变PIN,可能为癌前病变。肿瘤发展侵入邻近器官,如精囊,直肠,通过血流和淋巴系统扩散。前列腺癌最常见转移至骨,淋巴结,侵入直肠,膀胱和输尿管下段。抑癌基因丢失,
P53突变,其他抑癌基因PTEN和KAI1突变,与前列腺癌有关。70%以上的前列腺癌患者在诊断时,有PTEN
基因丢失。RUNX2抑制癌细胞凋亡,故促进前列腺癌发展。前列腺特异膜抗原Prostate-specific membrane antigen (PSMA)促进癌进展。
前列腺癌的诊断: 早期诊断可依PSA检测。The American Cancer Society
美国癌症学会,建议50岁以上者,由患者决定权衡利弊。诊断方法还有直肠指检,膀胱镜检,经直肠超声。确诊须前列腺活检。影像学检查:超声和MRI是主要的方法。MRI:正常,T2相,中央区和移行区均为低信号,二者间难区分,一般称为中央腺体,外周区为高信号,前列腺癌时,外周区为低信号。淋巴结病变,在造影后抑脂T1WI相表现清楚。MRI可判断前列腺包膜完整性。MRI引导活检较标准活检,检出率38%
vs 26% 。MRI提供多参数报告, PI-RADS version 2
scoring在诊断前列腺癌方面,特异性73%,敏感性95%。前列腺MRI,对机器人前列腺切除术提供帮助,决定是否保留神经血管束,保护括约肌,评估手术难度。经直肠超声引导前列腺穿刺活检, 60%前列腺癌表现为低回声,40%表现为高回声或等回声,彩色多普勒,病灶表现为血供丰富。前列腺穿刺活检,经直肠活检,左右侧各3-6针,可在门诊进行,预防应用抗生素。
前列腺癌组织病理诊断:常用Gleason评分,Gleason分级有助于评估预后和帮助治疗方案制定,评分从2 -10,93%为腺泡癌。组织呈PSA染色阳性,确定转移病灶是否来源于前列腺,小细胞癌少见1%,不能用PSA诊断,转移快。生化诊断:转移时,碱性磷酸酶升高,显著升高碱性磷酸酶多提示预后差。BCL-2癌蛋白,升高时,提示雄激素非依赖肿瘤。
前列腺癌分期采用TNM分期系统,T1 and T2 ,癌变限于前列腺内,T3 and T4,癌变有转移。
医学专家建议对于早期低风险前列腺癌,不必用PET-CT,CT,骨核素扫描检查,上述检查可了解有无远处转移,骨转移时为成骨表现,与其他癌症骨转移的破骨表现相反。活检后,根据病理报告诊断与分级,对于高风险局限性前列腺癌,用PSMA
PET/CT 确定淋巴结和远处转移。2020年,有报告显示随机3期试验,比较Gallium-68 PSMA PET/CT与标准成像方法CT
and bone scan,前者远优于后者,准确性92% vs 65%,治疗改变28% vs 15%,难确定病变7% vs
23%,辐射暴露10 msV vs 19 mSv。
前列腺癌的预防:饮食与前列腺癌关系资料少,鱼肉可能降低前列腺癌死亡风险,但对发生风险无关;蔬菜摄入可能降低风险;保持运动可能降低风险。
前列癌的筛查采用直肠指检和血PSA检测,但PSA检测面临过度诊断争议。The United States Preventive
Services Task Force (USPSTF)
美国预防服务工作组建议55-69岁,是否行PSA检测,患者可听取医师意见。USPSTF建议70岁以上者无需PSA检测。美国CDC支持USPSTF意见。The
American Society of Clinical Oncology 和the American College of
Physicians不鼓励预期寿命少于10-15年男性行PSA检测,预期寿命长者也应权衡利弊。The AUA 建议55-69岁者,控制PSA检测频率,不要超过2年1次。英国,2015年后,PSA不是常规前列腺癌筛查项目。
前列腺癌的治疗:首先考虑是否需要治疗,低级别前列腺癌,生长缓慢,期待疗法,等待观察或积极监测。取决于前列腺癌分期,
Gleason评分, PSA水平。其他因素:年龄,身体状况,个人意见。大部分前列腺癌诊断时,65岁以上,,
25%为70岁以上。如采用积极监测,定期行PSA tests,
直肠指检,重复活检,当肿瘤进展,应启动治疗。目的在于避免过度治疗及副作用,推迟治疗,对很大部分属生长缓慢,自限性患者有意义,不适于进展性前列腺癌。50 -75%前列腺癌患者死于其他原因,也无前列腺癌相关症状,限局性前列腺癌,根治性前列腺切除术和等待观察,结果无显著差别。
前列腺癌的积极治疗:外科手术,开放,腹腔镜,机器人。放疗:外放射治疗,短距治疗,冷冻治疗,高能超声聚焦治疗,用于限局性前列腺癌。激素治疗和化疗用于转移性前列腺癌,放疗也用于小范围转移前列腺癌,激素也用于部分早期癌症。冷冻治疗,激素治疗和化疗可用于原治疗失败或癌症进展。Sipuleucel-T, 西普鲁塞T,癌症疫苗,可延长转移性前列腺癌生存期4个月。放疗失败,可采用根治性前列腺切除,技术难度大,手术失败后,再采用放疗,并发症多。放疗和外科手术有类似结果。
前列腺癌的非外科治疗: 去势抵抗性前列腺癌,
(CRPC),多西他赛用于CRPC化疗,中位生存期获益2-3个月。二线化疗药卡巴他赛,联合应免用贝伐珠单抗,多西他赛,沙利杜胺和泼尼松对治疗CRPC有效。免疫治疗sipuleucel-T CRPC增加生存期4个月,二线激素治疗药物,阿比特龙,增加生存期4.6个月,恩扎鲁胺,增加生存期5个月。TURP用于缓解梗阻症状。
前列腺癌的预后:美国,5年生存率,远处转移29%,限局性,近100%。
2012年,前列腺癌是世界男性第2常见癌,第6大致死肿瘤。
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李敏求Min Chiu Li 1899 年,一个女婴出生了,但这个中国家庭并不富裕, 由于之前三个孩子均夭折 ,家人希望有一男孩,接生婆以为这女婴可能会被杀死。父亲看了女婴,心软了,将其留下。女孩后来在教会学校接受教育, 名叫Jeanette Li,成为教育家,长寿且育有多个子女,还出了自传。 她的儿子 李敏求1919年出生于中国,学习于沈阳的奉天医科大学,1947年赴美国南加州大学接受深造,但国共内战爆发后,他不能回国。最初在芝加哥长老会医院(Presbyterian Hospital,现为Rush University Medical Center)任住院医师,1953年-1955年,获Damon Runyon 助学金资助 在纽约纪念医院(Memorial Hospital,现为Memorial Sloan–Kettering Cancer Center ) 做博士后工作。 1955 年,李敏求为避免去 朝鲜战场服兵役,到 美国国立癌症研究所 Roy Hertz 实验室以助理妇产科医师身份工作。 李敏求用抗叶酸化疗药物甲氨喋呤治疗女性绒癌,十余年前,西德尼法贝发现注射叶酸会加速儿童白血病进展,故提出抗叶酸药物可能对白血病治疗有效。1950年代早期,赖特( Jane C. Wright )用毒性较小的甲氨喋呤治疗乳腺癌。 早在纽约纪念医院的时候,李敏求和同事就曾用甲氨喋呤治疗癌症,患者表面看似乎病情无好转,但尿中的人绒毛膜促性腺激素 hCG 水平在下降,李敏求提出绒癌患者尿中的 hCG 水平可用于疗效评估。在NCI,李敏求有机会验证他的假设。他的第一位绒癌病人24岁,是美国海军牙科技师的妻子,肺部转移灶破裂 致血气胸,生命垂危。李敏求予患者10mg甲氨喋呤,次日患者病情即好转,李敏求再予50mg甲氨喋呤,数日内,患者尿 hCG 略有下降,但很快再次升高。患者又接受每天25mg的甲氨喋呤,共4天,此时患者可以坐起来了。李敏求给患者同样的重复治疗,患者病情持续好转,4个月后,患者完全治愈。李敏求又在4个月内治愈了另外2例绒癌肺转移患者。经摸索 总结 ,李敏求提出 4-5天的 100–125 mg /d方案较单次大剂量更有效。 李敏求注意到,经过化疗癌症组织缩小甚至消亡后,在病人的尿液中, hCG 依然可以检测到。他认定尿液中 hCG 的存在意味着患者组织体内还有少量的癌细胞存在,于是坚持不懈的给病人用药,直至患者尿液中的 hCG 消失为止。美国国家癌症研究所对李敏求的做法感到非常愤怒,指责他在拿患者进行“人体试验”并 在1957年将他解雇,李敏求 不得已 再次回到纽约纪念医院。 随着时间的推移,人们开始注意到,当初接受李敏求治疗的患者无一例复发。直至今日,李敏求的方法仍常规用于子宫绒膜癌的治疗。 在李敏求的工作之前,90%的绒癌患者在1年内死亡, 现今,这种当时可怕的疾病有了几乎百分之百的治愈率。 这是人类第一次成功治愈转移性肿瘤,也是医学史上的重要 里程碑 之一。 此外,李敏求通过对MTX 抵抗 病例的观察,早在1960年就提出了 转移性 睾丸癌的联合化疗。 1977年, 李敏求提出氟尿嘧啶化疗可延长结肠癌术后患者存活期。1970年代,李敏求任纽约拿骚医院 Nassau Hospital 医学研究主任,后任加州洛马琳达大学医学院教授。 1972年,李敏求与赫兹Hertz 获拉斯克临床医学奖( Lasker-DeBakey Clinical Medical ),1975年,任台湾中央研究院国立癌症研究会主席。1980年因突发心梗去世。 他在1980年的早逝,也导致了国人对他作出贡献一无所知,甚至在美国记得他的人也不多。如今能够搜索到的,大部分是他在七十年代回台湾前后的采访。2010年9月,奥巴马在NIH的演讲,强调这个杰出成就时只提了Dr. Hertz,而真正的贡献者却被遗忘在历史的故纸堆里。 为致敬 李敏求在转移性睾丸癌 化疗中的贡献,特在泌尿传奇中向人们介绍这位杰出的华人先辈。
叶海云
副主任医师
北京大学人民医院
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文章 尿路结石预防一般原则
泌尿系结石是常见病,多发病。 50% 的结石病人在今后 10 年内会再发结石, 80% 的人在今后 20-30 年内会再发结石 ,故预防结石非常重要。 泌尿系结石的发生与 遗传因素,基因,人种 和环境很有关系,是结石病的主要影响因素。但上述因素在我们出生后是很难改变的,即使如环境,为预防结石病,换个地方工作生活也不现实。但改变饮食习惯和生活方式却是人人可以做到的,研究显示 良好的饮食和生活习惯可有效预防 泌尿系 结石的发生 ,重点在于方法得当,坚持不懈。 为更好预防结石,我们应了解尿路 结石形成过程 的大致过程 : 所有的尿路结石形成于尿,成分亦来自于尿。 尿中结石成分 过 饱和, 可形成 结晶, 并遂步 增大 ,堵塞肾尿流通道,可排出至输尿管造成输尿管梗阻。 尿液虽显透明,其实成分五花八门, 包括白细胞、红细胞、蛋白、细菌、结晶和粘液等等。其中促进结石形成的成分有 : 草酸盐,钙离子,尿酸,胱氨酸 , 磷酸盐,胺等,但不是所在成分都促进结石形成,尿中也有抑制结石形成的成分,如 枸橼酸盐,镁离子 ,粘多糖,焦磷酸盐等。此外,尿液比重(稀释程度)、酸碱度和有无尿路感染也是结石能否形成的重要因素。 尿路结石成分复杂,主要有草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石,不同成分结石,预防方法有所不同,所有结石病人应该尽可能收集排出的结石或手术后取出的结石,在医院做结石成分分析, 获得结果后,针对自已结石的具体成分,制定合适的预防措施 。 但现实中,很多 结石病人不清楚自己所得结石是什么成分 ,那应怎样做呢?这种情况下,还是可以做一些事情,尽可能减少结石的发生或复发。 首先须保证足量的 液体摄入 ,这不是看你喝了多少水,而是以排出的尿量为标准,应 保持 每天排出的 尿量 达 2000ml 左右。每天摄入的液体除变成尿排出外,还通过出汗,呼气或排大便等途径排出,故每天摄入液体量约 2500ml 至 3000ml 左右。 如 250ml/ 杯, 10 -12 杯左右。 炎热时,出汗多时,相应增加 喝水量。除喝水总量外,每天喝水应 均衡分配, 早中晚多次定量吹喝, 睡前应有饮水习惯 。 严重结石病者应保持夜尿 1 次以上 。液体的种类该如何选择? 未知结石成分者,白开水,矿泉水 首选 ,果汁(低糖),咖啡,红或绿茶其次,啤酒 有一定的利尿作用。过甜的软饮料 不合适 。 饮食中遵循平衡和健康原则,避免吃得过素或过荤,由于草酸钙结石最常见,故多数人可依草酸钙结石预防方法调整饮食习惯。一般而言, 新鲜或速冻食物好于罐装食物 ;不要过多吃 红肉(牛、猪和羊肉),鱼肉和禽肉也要有所限制;奶制品可适量; 避免高糖高盐食物 。 适度运动,运动时,微小结晶或小结石有利排出,但不利因素则是易因大量出汗出现尿浓缩,反而促进结石形成,所以出汗较多时,应提前及时补充液体,减少结石形成的机会。 对于未知成分结石的预防原则是: 充足液体入量,中性饮料,平衡饮食,避免过多热量摄入,多活动,减肥 。结石的预防应避免三天打鱼,两天晒网,须长期坚持,定期 6 个月做一次泌尿系超声检查,以防无症状结石致尿路梗阻影响肾脏功能,在此,大家需明白结石引起的肾功能损害是很难再恢复的,故应及时诊治,最好的治疗手段就是做好预防,不得尿路结石。
叶海云
副主任医师
北京大学人民医院
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文章 石头记之尿路结石预防:草酸钙结石的预防
草酸钙结石包括一水草酸钙和 二水草酸钙, 一水草酸钙结石是所有结石中最硬的,外观通常呈黑褐色,表面有时有金属样光泽,类似于小铸铁球,部分一水草酸钙结石体外碎石无效果,需激光才能将其击碎。二水草酸钙较一水草酸钙略松脆些。草酸钙结石 占所有结石的 60% 以上,是各类结石中的老大哥。 容易产生草酸钙结石的原因有 : 高草酸尿,高钙尿, 高尿酸尿, 尿中抑制物减少,如镁,枸椽酸, 尿量 不足。针对上述原因,我们可以制定草酸钙结石的预防策略。 对于 高草酸尿 ,我们应限制草酸的摄入,尿中的草酸盐有 50% 源于食物 。多数来自于蔬菜和谷物,如菠菜,芹菜和 麦麸 等的草酸含量较高。对于 高钙尿症 ,人体每天摄入的钙应控制在 1,000-1,200 mg 。奶制品含钙量较高,但长期限钙可致骨质疏松。 饮食少钙可致肠道吸收和尿排泄草酸增加 。蛋白摄入过多,致尿钙排出增加,原因是磷蛋白和含硫蛋白可酸化尿液。 钠盐过多可促尿钙排 出。 高尿酸尿 除引起尿酸结石外,对草酸钙结石的形成也有影响, 高尿酸尿可抑制粘多糖作用,后者是草酸钙形成的抑制剂 。 此外,尿中 枸橼酸 和镁水平低也是草酸钙结石形成的原因。 预防草酸钙结石,首先应 保持 每天尿量 在 2000ml 左右, 碳酸饮料,酒精,咖啡,茶,流行病学资料显示可降低结石风险 ,但咖啡和茶是否能预防草酸钙结石仍有争议。 最近研究显示咖啡因有增加结石复发的风险,因其促进钙的排出 ,但另有研究发现 咖啡因增加尿钙 / 肌酐,镁 / 肌酐,枸椽酸 / 肌酐,和钠 / 肌酐, 不增加草酸 / 肌酐, 饮用咖啡后, 钙的超饱和度增加,但抑制物镁和枸椽酸也增加 。 柠檬 水 和橙汁有助于增加尿枸椽酸排出 , 富钾水果汁如橙汁含有机阴离子代谢产生碱, 有助于增加尿 pH 和枸椽酸,柠檬虽富有枸椽酸,但没有较多的阴离子 ,有研究显示 橙汁较柠檬有更强的碱化和枸椽酸化尿的作用 。所以相比较于柠檬水,橙汁在预防草酸钙结石方面更好些。水果中的 苹果和葡萄则有增加结石的风险 。总体而言, 液体总量比液体种类,在预防结石方面更重要 。 钠盐摄入增加钙结石风险,因其减少肾小管钙的重吸收,尿中钙含量增加 。 尿钙增加致尿酸钠饱和度增加,减少尿枸椽酸,结果尿中结石抑制物减少,尿酸钠诱导草酸钙结晶形成,草酸钙和磷酸钙饱和度增加 。 有研究显示:高钠饮食,增加钙的排出,尿 pH 升高,减少枸椽酸排出 。还 有研究显示:低钠加限制动物蛋白和适量钙摄入,有效降低结石的发生 。一般 建议 每天钠摄入应 少于 3,300 mg 。 动物蛋白增加酸负荷,因其富含硫氨基酸降低尿 pH ,减少尿枸椽酸,增加尿钙的排出,同时增加 骨的重吸收钙,减少肾钙的重吸收,此外嘌呤负荷增加尿尿酸排出,也增大 草酸钙结石的风险 。 红肉,禽肉,鱼肉,海鲜,奶酪和蛋黄,增加酸负荷 。 奶制品,谷物,和少量疏菜(玉米,豌豆,小扁豆)也提供一部分酸负荷,因其有较高的磷硫含量 。 低动物蛋白饮食有助于结石的预防 。有 研究显示高动物蛋白是草酸钙结石复发的最主要饮食因素 。 水果和疏菜富钾,是碱负荷,枸椽酸代谢成二氧化碳和水,促进其碱化效应 。 水果疏菜少而动物蛋白多,增加酸负荷,降低尿 pH 和枸椽酸,可能增加尿钙 。但过多水果和疏菜易升高尿草酸水平,故平衡利弊,适当摄入是关键。 为降低尿钙水平, 既往认为应限制钙的摄入以减少尿钙 , 现认为中至高钙摄入有助于结石的预防 。饮食中钙有一重要作用,即 高钙的保护作用,肠腔内 钙与 草酸 盐形成草酸 钙复合物 , 减少肠道草酸盐的吸收 ,从而降低尿中草酸盐水平。 尿草酸水平取决于饮食中草酸,钙和小肠内钙的吸收状态 。 同时减少饮食中钙和草酸盐,表现为尿钙水平降低,而尿草酸不降低 。 高钙尿症患者只需轻度限钙和草酸饮食即可 ,严格限钙不可取,否则可致 负钙平衡 而出现骨质疏松。研究示绝经期女性补充钙,不改变尿钙和枸椽酸水平; 绝经期女性补钙和雌激素无明显增加结石风险 。 枸椽酸钙是理想药物, 既可补充钙,可增加 尿枸椽酸 水平。依摄入钙的特点,钙 剂的补充可与饮食同时进行,更有利于肠道钙与草酸的结合。 维生素 D 补充,不增加尿钙的排出 ,故也不必限制。 源于饮食中草酸盐 占尿草酸盐近一半,尿草酸盐水平 取决于饮食中钙,草酸盐的吸收和草酸盐的利用度 。 当钙和草酸盐同时摄入,由于肠道中草酸盐与钙结合,尿草酸盐反降低 , 低钙可致草酸盐吸收增加 , 镁也可与草酸盐在肠道内结合 。 炎性肠病和脂肪吸收不良者,草酸钙结石风险增加,因肠道内钙镁与脂肪结合,草酸盐吸收增加 。 维生素 C 摄入过多,促草酸钙结石,维生素 C 可转化为草酸 , 研究显示:每天摄入维生素 C >1 g/d ,结石风险增加 ;一般 建议结石患者每天维生素 C 摄入 < 500 mg 。易致 高草酸尿食物 有哪些呢?下述食品应避免过多食用 :坚果 ( 杏仁,榛子 , 腰果 , 花生,瓜子 ) ,茶,芝蔴,巧克力,菠菜,甜菜,萝卜,秋葵,大豆及制品,麦麸,荞麦 等等。 对于部分反复发生草酸钙结石,一般预防措施无明显效果者,可考虑加用药物预防。 噻嗪类药物,呋噻米(速尿) 可 降低尿钙作用,通过增加远曲小管重吸收钙,近曲小管增加重吸收钠和钙,高钠饮食可减弱其降尿钙作用 ,但服用呋噻米时应定期复查血电解质,避免出现 低钾血症 。口服 枸椽酸钾 , 增加尿 pH 和 枸椽酸水平,降低尿钙 ,可用于低枸椽酸,高尿酸引起的草酸钙结石和 不能耐受别嘌醇治疗的高尿酸尿的草酸钙结石 预防。此外, 枸椽酸钾可升高肠源性高草酸尿者的尿 pH 。 别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂,抑制次黄嘌呤转为黄嘌呤(尿酸前体) ,也可预防 草酸钙结石 形成 , 减少尿酸和尿酸钠介导的草酸钙 成核 。 尿酸和尿酸钠降低 对草酸钙结晶有抑制作用的大分子 水平 。含钙结石患者多有中至重度的高尿酸尿 , 别嘌醇减少尿尿酸水平, 所以可 预防 草酸钙 结石 的 复发 。 总之,草酸钙结石的预防原则是: 饮水足量, 选择 碱性 饮料, 适量钙摄入 , 限制草 酸 摄入,避免高草酸食物 , 限制动物蛋白摄入 , 限制钠摄入 , 降低尿酸 ,严重者可 药物降低尿钙,补充枸橼酸盐,降尿酸 。
叶海云
副主任医师
北京大学人民医院
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