胸骨后甲状腺像一把铁钳，紧紧地勒住气管，使你呼吸困难，手术可以解决这种痛苦。
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刘燕南
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小小甲状腺，有时候会造成大麻烦，位于胸骨后的甲状腺组织，由于区域狭小，空间较小，甲状腺结节会压迫气管，造成通气障碍，长期的缺氧，会造成脑萎缩、身体机能的下降，大家应该重视。下面给大家介绍这样一个病例：
- 患者老年女性，慢性病程。
- 发现颈部肿大 4 月余入院。
- 患者于 3 年前体检时发现甲状腺结节，未予治疗。4 月余前，突然出现憋气，2 月前就诊于外院，诊断为胸骨后甲状腺肿大，憋气症状明显，说话时可有气短，于我院门诊就诊，诊断为胸骨后甲状腺肿，为求进一步治疗门诊以"胸骨后甲状腺肿"收入院。患者自觉食欲食量良好，体重无明显变化，无突眼、手颤等症状，无发热、心悸、多汗，无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难、吞咽困难、烦躁易怒。
- 患者曾于 10 年前行胆囊切除术。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
- 查体：双侧甲状腺Ⅲ度肿大，质韧，无压痛，活动度可，未及明显肿大结节。双侧未触及血管振颤，无血管杂音。
上图是患者的甲状腺、气管图像，下图是正常甲状腺的图像。可见患者的胸骨后方甲状腺组织像一把铁钳，紧紧地勒住气管，使患者呼吸困难。长此以往，患者是非常痛苦的。于是经过充分的术前准备，我们为患者进行了双侧甲状腺切除。术中切除左侧甲状腺 120g，右侧甲状腺 80g，正常甲状腺组织 20-30g，该患者甲状腺组织增大到正常的 10 倍，又由于胸骨后区域狭小，造成气管压迫，产生呼吸困难的症状。患者术后恢复顺利，呼吸困难的症状解决，患者说终于可以正常呼吸了。
甲状腺结节为良性病，大多数患者没有症状无需治疗。在门诊医生会再给你复查一个超声和甲状腺功能，如果甲状腺结节有以下情况时，应考虑施行甲状腺切除术治疗：
甲状腺结节需要科学随访、科学治疗，听从专业医师安排，可以保证患者的健康、安全的工作和生活。
北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授
北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 腹膜后囊肿是什么病？需不需要治疗？该如何选择治疗方式？
最近接诊一位腹膜后囊肿的患者，5 年前发现腹膜后囊肿，未予治疗，5 年后，囊肿明显增大，由一个变成 2 个，患者非常紧张，我们对患者精准评估后，实施了微创手术。下面给大家介绍一下这个病例： 1、患者老年男性，慢性病程。 2、患者于 5 年前体检发现腹膜后囊肿，无大汗、恶心、呕吐、左肩背部放射、头晕、头痛、咳嗽、咳痰,起初自诉大小为 3cm，就诊于外院建议观察随访，今年 6 月复查提示囊肿增大，达 6cm，无自觉症状，患者为求进一步治疗就诊于我院门诊，门诊以“腹膜后囊肿”收入我科。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 3、查体： T 36.3℃,P 78 次/分,R 20 次/分,Bp 132/82mmHg。 4、辅助检查： CT： 2020-08-11：左侧膈肌角及腹主动脉前方囊状影；脂肪肝；右肾盏结石。 我们术前经过精心的评估、模拟手术，诊断腹膜后囊肿，但肿瘤紧邻腹主动脉、下腔静脉，如果误伤将有大出血的风险。术前我们充分演练，制定了详细的手术路径、术中意外情况的处理办法，为患者实施了微创腹腔镜腹膜后囊肿切除。手术比预计的要困难，囊肿与周围粘连非常重，供血的侧支血管非常丰富，我们通过超声刀、止血夹、缝线缝扎等等办法处理出血，一步一步稳扎稳打，切除了大部分肿瘤，部分囊壁位于腹主动脉前方、侧方，勉强剥离处理会损伤腹主动脉、出现难以控制的大出血。残留的部分囊壁我们用双极电凝电烧焚毁上皮细胞，避免将来囊肿复发。 术中、术后病理证实为腹膜后支气管源性囊肿。术后患者恢复顺利，术后第一天恢复活动、饮水，第二天恢复正常饮食，术后第六天顺利出院。 起源于腹膜后间隙内且在该区域主要脏器之外的腹膜后囊性肿块并不常见。 腹膜后囊肿多发于儿童、青少年， 成年人少见。 腹膜后囊肿大多为良性疾病， 发现率低， 除了创伤性及炎症后囊肿、感染性囊肿等具有相应的临床症状外， 其他类型的腹膜后囊肿早期多无明显的症状和体征， 不易于早期发现。 其中支气管源性囊肿是一种先天性疾病，源于原始前肠的发育异常，由呼吸系统的一种或多种组织构成，包括呼吸道上皮、平滑肌、透明软骨及浆液或黏液腺体等。原因尚不完全明确。 支气管源性囊肿发病率低，可发生于任何年龄，男女比例约 1: 1，多见于纵隔内，约 5%位于腹膜后。腹膜后支气管囊肿被发现于胰腺区域及左肾上腺区。这些囊肿体积一般直径不超过 6cm，发展缓慢。本病通常无症状，合并感染或压迫周围脏器时可表现为腹部或背部疼痛，下腹部囊肿可压迫膀胱及尿道出现肉眼血尿，因临床表现无特异性, 常需与腹膜后的其他囊性病变如胰腺囊肿、尾肠囊肿、苗勒氏囊肿，囊性畸胎瘤、尿道上皮囊肿等相鉴别。 腹膜后囊肿是否表现出临床症状主要与其位置和大小有关。有的患者存在腹痛症状，有的囊肿体积增大而产生压迫症状。腹膜后囊肿的最终诊断依靠术后病理， 可为淋巴管囊肿、囊腺瘤、系膜囊肿、间皮瘤、畸胎瘤、支气管源性囊肿等。仅有不到 １％ 的淋巴管囊肿发生于腹膜后间隙。 随着 Ｂ 超和 ＣＴ 等影像学检查手段应用的普及， 无症状的腹膜后囊肿检出率越来越高。 在腹膜后囊肿定位诊断中， 超声检查是临床常用的辅助检查， 具有无创、无辐射、价廉等优点， 而且能很好地分辨实质性和液性组织， 常作为腹部疾病首选检查， 亦可以用于术后复查。 腹膜后囊肿在 ＣＴ 上主要表现为单房或者多房的薄壁囊肿， 增强无强化。 ＣＴ 能明确囊肿来源及其与周围脏器关系， 指导手术的进行，从而降低术中损伤周围脏器的风险。 恶性的腹膜后肿物， 如恶性间皮瘤， 在 ＣＴ 上表现为弥漫性或局限性的囊性、囊实性影， 伴有密度不均匀 。 其余的检查手段还包括 ＭＲＩ、胃肠道 Ｘ 线钡餐造影、腹部 Ｘ线平片等。 在确定诊断为腹膜后囊肿以后， 应根据其不同的病理性质、症状及病因采取相应有效的治疗。 腹膜后囊肿大多数为良性病变， 通过早期发现和切除可以明确诊断， 同时避免恶性转化、破裂及继发性感染等并发症的发生。 囊肿体积小时多无症状， 当囊肿体积不断增大产生严重的压迫症状， 或合并出血、感染、梗阻、高血压、肿瘤等风险时则需要治疗。治疗手段包括手术、注射硬化剂、袋化手术等， 但非手术治疗方法效果较差， 且容易复发。 手术切除是本病的首选治疗， 不论有无症状均 应手术切除， 以免发生肠梗阻、肠出血、肠穿孔及泌尿系梗阻等并发症。 手术方式的选择要根据囊肿的部位而决定。 完整切除囊壁是手术治愈的关键，否则可因残余囊壁再生而复发。 不能全切者残余部分可用电刀和碘酊烧灼破坏囊壁黏膜，以防复发。良性肿瘤有包膜者应争取连同包膜完整切除； 恶性的腹膜后肿物（ 例如恶性间皮瘤） 则是腹腔镜的禁忌证。 手术方式包括传统开腹手术和腹腔镜手术。 手术的关键是完整剥离囊壁， 减少复发的可能， 但是在手术过程中很难避免囊液溢出。随着腹腔镜手术技术的不断成熟， 大部分的腹膜后囊肿都能在腹腔镜下被完整剥除。 腹腔镜下手术视野广泛、清晰， 便于手术完整剥离囊肿， 且腹腔镜下的放大效果能使操作更加精细， 较开腹手术出血量少。 这种手术方式不仅创伤小、手术风险小， 还能缩短患者的住院时间， 患者在术后痛苦少、 康复快。 对于支气管源性囊肿，手术切除是最佳选择，可缓解症状，防止继发感染和恶变的发生。因该病术前难以确诊，而且已有腹膜后支气管源性囊肿发生癌变的报道，手术切除可降低恶变风险。手术方式取决于病变特征，病变局限且与周围组织有明显界限者，腹腔镜手术切除可作为首先方法。病变范围较大，或者侵犯周围临近组织，需要开放手术治疗。腹膜后支气管源性囊肿术后预后较好，目前尚无复发的报道。 腹腔镜下腹膜后囊肿切除的技术已经成熟， 在腹腔镜下能完整剥离囊壁， 术后复发率小， 即便其再次复发也能再次进行手术治疗。 腹腔镜手术切除腹膜后囊肿是一种安全、有效的手术方式。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 微创腹腔镜脾部分切除治疗脾脏良性肿瘤，你最关心的几个问题。
1.什么样的患者适合做微创腹腔镜脾部分切除手术？ 对于脾脏良性肿瘤如：脾上皮性囊肿、脾脏海绵状血管瘤 、脾脏淋巴管瘤 、脾脏血管淋巴管瘤，脾脏外伤等等，腹腔镜脾部分切除术、保留健康的部分脾脏是一个非常好的选择。 2.刘医生，请问下，这个可以做部分脾脏切除手术吗？ 需要增强 CT 原始 DICOM 文件，进一步三维成像评估脾脏血管分支，专业软件重建脾脏及血管关系，最后决定保脾手术可行性，是否安全。如下图。 y4YBAF-AYHyAavdDAAJq1mVmkXI089.jpg 3.刘医生请问下部分脾切除手术也是微创手术，不需要开腹吧？ 是微创腹腔镜手术，一般都可以腹腔镜完成，但有一部分 2%左右的患者，无法腔镜完成，需要开腹。看具体术中情况。无法向所有患者保证微创腹腔镜完成。有时候为了患者生命安全，在无法微创完成时，及时中转救命是有可能的。 4.想问一下正常部分脾切除手术前前后后费用大概是多少？ 微创腹腔镜脾部分切除手术，大概花费 3-5 万元。一般大部分可以医保报销，异地报销需要咨询当地医保部门。 5.刘医生，整脾切除的话，对身体免疫伤害大吗？ 脾脏在维持机体免疫功能、造血功能及内分泌功能上均发挥着重要的功能，脾切除术后存在感染风险及发生肿瘤的风险增高，脾全切术后部分患者出现血小板升高、门静脉系统血栓形成。的确有全脾切除治疗脾血管瘤的病例，对免疫系统有影响，但是切脾后仍然可以正常生活，爆发性肺炎时免疫会有降低。医学仍然无法准确回答你的问题。所以我们想办法，帮助需要脾切除的患者，安全保留部分脾脏，保留脾脏的功能。 6.刘医生，部分脾切除手术，术后是不是会有出血的可能性？ 我们在术前对脾脏 CT 影像进行重建，应用虚拟成像技术，重建脾脏血管供应，精确设计手术方案。应用虚拟手术模拟技术，术前反复演练，保证整个手术的熟练、精准、安全。随着医疗器械的发展进步，关键的脾实质断面止血方面涌现了更多更有用的技术。目前腹腔镜脾部分切除术中有多种止血工具。我们在腹腔镜脾部分切除术中应用超声刀、双极电凝离断脾实质，减少了脾断面出血，保证了手术的安全性。但是再好的技术都不能完全避免。这需要术前缜密设计手术方式，术中仔细止血，术后严密观察。我们不能完全保证不发生术后出血，但我们可以把出血发生率降低到和全脾切除一样。换句话说，我们部分脾切除和全脾切除一样安全。 7.刘医生请问下如果到时候需要整脾切除的话后面除了血小板升高需要吃阿司匹林外，还会有什么并发症吗？如果想生完小孩在做手术，怀孕会不会影响到脾血管瘤？ 如果全脾切除后，有可能血小板升高，可以吃阿司匹林或氯吡格雷。还有可能影响免疫功能、脾静脉血栓等等。是的，怀孕时雌激素会促进血管瘤生长。 8.刘医生，如果想观察一段时间，正常需要多久去医院复查一次？应该注意些什么？ 每半年复查一次。注意不可受外伤。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 长期慢性肝炎需要定期检查，早期发现肝癌，早期治疗，获得长期存活
长期慢性肝炎，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝硬化患者，应该定期复查超声、或 CT、MRI，因为长期慢性肝脏炎症会导致肝硬化，最终变为肝癌。目前医学还没有办法阻止或逆转肝癌的演变，因此定期的检查将非常重要，早发现、早治疗，而不要延误病情，使得原来可以治愈的肝癌，拖延至晚期而不可治了。下面介绍一个病例： 病例介绍： 老何男性，65 岁，慢性病程。 体检发现肝占位 1 周余。 患者于 1 周前于当地医院体检行超声检查发现肝脏占位，具体不详。2020-8-20 增强 CT 示：肝 VIII 段肿瘤，考虑肝癌；肝脏形态异常改变，考虑肝硬化、门脉高压、脾略大。肝脏多发小结节状及小片状异常强化，考虑异常灌注或肝血管瘤可能性大；肝 VII 段囊肿。发病以来无发热、恶心、呕吐、腹泻、呕血、黑便。患者自患病以来，食欲食量良好，睡眠情况良好，近半年体重明显减轻，减轻 6 公斤，大便正常，小便正常。 既往乙肝病史 20 余年，未规律诊治，否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，安乃近过敏，表现为局部皮疹。否认食物过敏史，预防接种史不详。 查体：皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，无肝掌、蜘蛛痣，脐凸陷，未见腹壁静脉曲张，腹部切口，愈合良好腹软，右上腹压痛（-），无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），全腹部未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4 次/分。 诊断与治疗： 2020-8-20 增强 CT 示：肝 VIII 段肿瘤，考虑肝癌；肝脏形态异常改变，考虑肝硬化、门脉高压、脾略大。肝脏多发小结节状及小片状异常强化，考虑异常灌注或肝血管瘤可能性大；肝 VII 段囊肿。 老何既往乙肝病史 20 余年，未规律诊治，化验提示为大三阳，持续的慢性乙型肝炎，导致出现肝硬化，幸运的是一周前查体发现右肝占位，进一步检查确诊右肝癌。幸运的是，肿瘤发现还好、不是特别晚，没有远处的转移，没有肝内播散转移。这种情况可以通过手术切除肝 VIII 段切除肿瘤。于是我们为老何实施了开腹中肝 VIII 段切除手术，术后恢复顺利，术后第 12 天顺利出院。 预防与管理： 对于患有肝病的病人而言，最担忧的问题是自己会不会得肝癌，因为癌症的阴影一直纠结在人们心中。就乙肝患者而言，据了解，东亚地区 40%的慢性乙型肝炎患者会进展为肝硬化、肝衰竭、肝癌，因此肝病患者一定要做到定期随访，早期预防，这是非常重要的。如果是早期肝癌，经发现还有治愈的希望，但晚期肝癌就比较严重了。在我们国家，很多病人都是等出现了症状，身体感觉不舒服了才来医院就诊，这个时候发现的肝癌 80%是晚期肝癌。因此，做好慢病患者的管理、随访，是早发现、早预防肝癌的一种有效手段。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 门诊时间：周二上午、周五上午
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文章 体检发现胰腺囊肿，应该怎么办？都需要手术吗？其实大部分患者不需要手术。
门诊经常遇到患者找我，一脸急色，拿着体检报告，查体超声发现胰腺囊肿，该怎么办？ 其实胰腺囊肿是常见的胰腺疾病，大多数是查体时偶然被发现的。胰腺囊肿一般起病隐匿、发病率不高、症状不典型，近年来随着 CT 和磁共振成像检查技术的发展，胰腺囊肿疾病的检出率不断升高。胰腺囊肿病因不清楚，但发现随着年龄的增长发病率升高，国外尸体解剖研究发现，70 岁老人有 70%有胰腺囊肿，80 岁老人有 80%有胰腺囊肿，所以，胰腺囊肿就像消化道息肉一样，是机体老化的表现，除非出现下面的情况，一般不用手术，随访观察，每年定期复查就可以。 下面这个病例是随诊复查过程中，发现肿瘤性质改变，进行手术的病例： 中老年女性，慢性病程，主因体检发现胰腺囊肿 2 年余，加重 2 月余入院； 患者于 2 年前查体发现胰腺囊肿，未予诊治，2 月前体检复查行腹部 CT 示：胰管扩张，胰体部稍低密度灶导管内乳头状粘液瘤？患者自诉无不适，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、头晕、乏力，无发热，无尿频、尿急、尿痛。1 月后行上腹部增强 MRI+MRCP 示：胰管扩张，胰体部多房囊性灶，IPMN 可能性大。为行进一步诊治收入院，患者自起病来，精神状态良好，体力情况良好，睡眠食欲良好，体重无明显变化，大小便正常； 查体： T 36.7℃,P 89 次/分,R 20 次/分,Bp 145/99mmHg。腹稍膨隆，无腹壁静脉曲张、条纹、疝；腹软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy 征（-）；无肝肾区叩痛。肠鸣音正常，4 次/分； CT 和核磁都发现囊肿与主胰管相通，并且发现主胰管扩张、在胰腺体尾部多发囊肿，提示胰腺体尾部多发病变。同时疾病较 2 年前进展，说明胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤在慢慢的发生改变，有必要在癌变前手术，切除胰腺体尾部，阻止癌变。同时目前肿瘤偏良性，希望能够尽量保留住脾脏，减少术后血栓、免疫功能受损等等影响。 我们重建胰腺后，发现肿瘤与脾脏动脉、脾静脉有间隔，可以切除胰体尾、同时保留脾脏血管，保证脾脏安全。于是我们为患者实施了微创腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除手术。术后患者恢复顺利，由于是微创手术，腹部仅仅有 5 个手指粗的瘢痕，术后疼痛轻、恢复快，术后 10 天就顺利出院。 术后病理为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，我们通过手术成功的为患者去除了即将癌变的胰腺，同时保留了胰头、脾脏，保留了正常的胰腺功能和脾脏功能。 胰腺囊肿分为肿瘤性、非肿瘤性(例如胰腺炎后的假性囊肿)，肿瘤性囊肿分为良性的胰腺囊肿（如浆液性囊腺瘤）、具有恶性潜能的胰腺囊肿（可能未来发展为癌）。恶性潜能的胰腺囊肿可包括导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mutinous neoplasm，IPMN）、黏液性囊性肿瘤（mucillous cystic neoplasms，MCN）、实性假乳头状肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤。胰腺囊肿的诊断依赖于影像学特点和囊液的分析。虽然有高质量成像的 CT、MRI 或磁共振胰胆管造影(MRCP )以及囊液分析，但囊肿类型的正确诊断仍有一定难度。 对于有恶性潜能的胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊性肿瘤，囊肿监测间隔通常根据囊肿特征和大小决定。囊肿3 cm 时，应每 6 个月交替进行 1 次 MRI 和超声内镜监测，持续 3 年。监测结束后囊肿持续稳定者可考虑延长监测间隔。 复查期间胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、黏液性囊性肿瘤，具有以下任何特征时患者应进一步检查，必要时考虑手术： 继发于囊肿的黄疸，继发于囊肿的急性胰腺炎，伴有新发或恶化的糖尿病，血清 CAl9—9 显著升高。 囊肿内或胰腺实质内壁结节或实性成分的存在，主胰管扩张>5 mm，导管内乳头状黏液性肿瘤胰管局部扩张，囊肿的直径≥3 cm，囊肿在监测期快速增大(>3 mm／年)的患者恶性肿瘤风险增加。 内镜超声加细针穿刺检查，细胞学检查发现高度不典型增生或胰腺癌。 当影像或超声内镜诊断：实性假乳头状瘤、胰腺神经内分泌肿瘤时，为低度恶性肿瘤，本身为实性，当囊内出血时，表现为囊实混合的肿瘤。由于为低度恶性肿瘤，有复发转移风险，应考虑进行手术治疗。 其实，临床上绝大多数患者胰腺囊肿的患者，并不能确定是良性的胰腺囊肿（如浆液性囊腺瘤），或恶性潜能的胰腺囊肿，所以大多数患者在门诊随访观察，只有少数出现以上情况的患者，需要及时手术，手术后可以治愈，是目前预后最好的胰腺肿瘤。 北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午
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刘燕南
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