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叶海云

泌尿传奇:猴子的睾丸

泌尿传奇:猴子的睾丸

 

 

 

1920 年代,曾经有过一种疯狂的事,将黑猩猩的睾丸移植到男性身上。猴子的睾丸在福尔摩斯探案中曾是小说名,也是一种鸡尾酒的名字,在马克思兄弟 电影中曾提及。

男性对青春和性能力的丧失充满恐惧。 在荷马史诗奥德赛中,英雄奥德修斯 Odysseus 受女巫瑟茜 Circe  的巫术威胁,在史诗中,人们恐惧于独眼人 Cyclops ,海妖 Sirens 锡拉巨岩女怪 Scylla 卡律布狄斯漩涡 女妖 Charybdis 。为什么呢?原因在于她们能让人阳痿。好在赫尔墨斯有神奇的治疗方法。过去的数世纪,医生们用各种动物睾丸以提高人们的性能力,人们也乐以接受。既使如豌豆,形如睾丸,人们也相信它有提高性功能的作用。 1869 年,有医生开始用“科学”的方法开展这种应用。 Charles- Édouard   Brown- Séquard   1817-1894 )是著名的法国生理学家, 1875 年开始动物睾丸提取的实验,并将提取物注入其它动物。 1889 年,他已 72 岁,   Brown- Séquard   开始给自已注射狗和荷兰猪睾丸提取物。他向巴黎的生物学会 Société  de  Biologie 报告称自已身心各方面俱有改善,活力增加,二便通顺。 施泰纳赫 Eugen   Steinach 1861-1944 )在维也纳研究动物睾丸功能。他发现给老年鼠结扎输精管可恢复其青春,故提出这种负反馈机制可使睾丸间质细胞产生更多的睾酮。 1918 年,在泌尿外科医生 利希滕施特恩 Robert  Lichtenstern 1874-1952 的帮助下,为回春目的, 施泰纳赫 对人行输精管结扎术。这种手术当时很流行。据说维也纳大学的 100 多位教授做了这种手术。精神科学大师弗洛伊德 Sigmund Freud  和爱尔兰诗人叶芝 Yeats  也做了输精管结扎术。叶芝相信手术给了他第二春,他的最好作品也是在这一时期创作完成。 1924 年,英国泌尿外科医生沃克 Kenneth Walker  1882-1966 )回顾研究 施泰纳赫 的工作,他对 施泰纳赫 的动物实验评价很高,但因缺少 治疗人数,难以对人的疗效作出评估。他注意到 施泰纳赫 1920 年早期用了“回春”的说法,认为这一说法有可能会引起人们过高的希望,或被信誉不佳的医生利用。可能是英国的医生群体原因,这一治疗在英国未流行。作为真正的科学家,沃克没有完全否定对人的这种治疗,而希望有更多的证据支持。维也纳医生 利希滕施特恩 Robert  Lichtenstern ,曾给因战争或结核病丧失睾丸者移植动物睾丸,但真正推广这手术的人是在巴黎工作的俄国外科医生福罗诺夫 Serge  Voronoff   1866-1951 )。在埃及工作期间,福罗诺夫注意

到阉人显得早衰, 提出当睾酮水平下降时,可移植动物睾丸。 1920 6 12 日,他将黑猩猩睾丸切成片,移植入人的睾丸内。福罗诺夫宣称睾丸活性分泌可持续 2 年以上。 1923 年,他在皇家医学会举办的国际外科大会上演示这种技术。这时候,他已做了 44 个病例,其中包括 6 名医生。 他的工作受到圣乔治医院 St George’s Hospital 的外科医生贝克 Ivor Back 1879-1951 )的支持。福罗诺夫试图通过睾丸移植手术逆转老化,他的病人并不是外伤或感染所致的性腺功能低下者,而是希望回春增强性功能的老年人。 这种手术当行非常流行。 1925 年,沃克再次回顾总结这种技术,在杭特里安博物馆的一次演讲中,他作了以回春为题的报告。沃克认为尽管有科学方面的限制,睾丸移植(不是猴子睾丸移植,而是人的异位睾丸移植)有助于性方面的恢复。 1952 年,沃克在其著作中回顾总结说:睾丸移植的结果未超过输精管结扎,也并不比古人的回春术,魔术师或巫师的方法更好。不幸的是,人们对 于回春或延缓衰老的憧憬太强烈了,猴子的睾丸故事在很多地方上演。 1922 年, Bertram  Gayton   的漫画小说《腺体大盗 The Gland Stealers 》有这样的情节:年迈的爷爷 移植了大猩猩的睾丸后恢复了活力,而去非洲寻找更多的供体。柯尔道南 Sir Arthur Conan Doyle 本人是一位医生, 1923 年,他在福尔摩斯探案集 Adventure of the Creeping Man 故事中,描述了一位科学家给自已注射回春药。 1929 年,马克恩兄弟主演的电影《椰子果 The Cocoanuts 》,他们唱着艾文 . 柏林的歌:当你年迈不能跳舞,给自已猴子的睾丸吧。歌曲名为 Monkey Doodle-Doo 。在巴黎的哈利酒吧 Harry’s Bar ,出现了一种时髦的新式鸡

尾酒,名称即 为“猴子的睾丸”,由杜松子酒、苦艾酒、   石榴汁和橙汁混合而成。在英国足球联盟,莱斯特指控 伍尔弗汉普顿 队给球员注射猴子睾丸提取物。经过调查,英国足联未禁止猴子睾丸,但强调应是球员自愿使用。

到了 1930 年代,猴子睾丸治疗逐步式微,究其原因,在科学上,此治疗显然是站不住脚的。移植入人体的动物睾丸很快会被排斥,注射的睾丸素很少有活性功能。 1935 年,人工合成睾 酮成功,此后成为主要的补充雄激素材料。猴子的睾丸于是退出了历史舞台。

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文章 泌尿传奇:肿瘤奇才李敏求

李敏求Min Chiu Li 1899 年,一个女婴出生了,但这个中国家庭并不富裕, 由于之前三个孩子均夭折 ,家人希望有一男孩,接生婆以为这女婴可能会被杀死。父亲看了女婴,心软了,将其留下。女孩后来在教会学校接受教育, 名叫Jeanette Li,成为教育家,长寿且育有多个子女,还出了自传。 她的儿子 李敏求1919年出生于中国,学习于沈阳的奉天医科大学,1947年赴美国南加州大学接受深造,但国共内战爆发后,他不能回国。最初在芝加哥长老会医院(Presbyterian Hospital,现为Rush University Medical Center)任住院医师,1953年-1955年,获Damon Runyon 助学金资助 在纽约纪念医院(Memorial Hospital,现为Memorial Sloan–Kettering Cancer Center ) 做博士后工作。 1955 年,李敏求为避免去 朝鲜战场服兵役,到 美国国立癌症研究所 Roy Hertz 实验室以助理妇产科医师身份工作。 李敏求用抗叶酸化疗药物甲氨喋呤治疗女性绒癌,十余年前,西德尼法贝发现注射叶酸会加速儿童白血病进展,故提出抗叶酸药物可能对白血病治疗有效。1950年代早期,赖特( Jane C. Wright )用毒性较小的甲氨喋呤治疗乳腺癌。 早在纽约纪念医院的时候,李敏求和同事就曾用甲氨喋呤治疗癌症,患者表面看似乎病情无好转,但尿中的人绒毛膜促性腺激素 hCG 水平在下降,李敏求提出绒癌患者尿中的 hCG 水平可用于疗效评估。在NCI,李敏求有机会验证他的假设。他的第一位绒癌病人24岁,是美国海军牙科技师的妻子,肺部转移灶破裂 致血气胸,生命垂危。李敏求予患者10mg甲氨喋呤,次日患者病情即好转,李敏求再予50mg甲氨喋呤,数日内,患者尿 hCG 略有下降,但很快再次升高。患者又接受每天25mg的甲氨喋呤,共4天,此时患者可以坐起来了。李敏求给患者同样的重复治疗,患者病情持续好转,4个月后,患者完全治愈。李敏求又在4个月内治愈了另外2例绒癌肺转移患者。经摸索 总结 ,李敏求提出 4-5天的 100–125 mg /d方案较单次大剂量更有效。 李敏求注意到,经过化疗癌症组织缩小甚至消亡后,在病人的尿液中, hCG 依然可以检测到。他认定尿液中 hCG 的存在意味着患者组织体内还有少量的癌细胞存在,于是坚持不懈的给病人用药,直至患者尿液中的 hCG 消失为止。美国国家癌症研究所对李敏求的做法感到非常愤怒,指责他在拿患者进行“人体试验”并 在1957年将他解雇,李敏求 不得已 再次回到纽约纪念医院。 随着时间的推移,人们开始注意到,当初接受李敏求治疗的患者无一例复发。直至今日,李敏求的方法仍常规用于子宫绒膜癌的治疗。 在李敏求的工作之前,90%的绒癌患者在1年内死亡, 现今,这种当时可怕的疾病有了几乎百分之百的治愈率。 这是人类第一次成功治愈转移性肿瘤,也是医学史上的重要 里程碑 之一。 此外,李敏求通过对MTX 抵抗 病例的观察,早在1960年就提出了 转移性 睾丸癌的联合化疗。 1977年, 李敏求提出氟尿嘧啶化疗可延长结肠癌术后患者存活期。1970年代,李敏求任纽约拿骚医院 Nassau Hospital 医学研究主任,后任加州洛马琳达大学医学院教授。 1972年,李敏求与赫兹Hertz 获拉斯克临床医学奖( Lasker-DeBakey Clinical Medical ),1975年,任台湾中央研究院国立癌症研究会主席。1980年因突发心梗去世。 他在1980年的早逝,也导致了国人对他作出贡献一无所知,甚至在美国记得他的人也不多。如今能够搜索到的,大部分是他在七十年代回台湾前后的采访。2010年9月,奥巴马在NIH的演讲,强调这个杰出成就时只提了Dr. Hertz,而真正的贡献者却被遗忘在历史的故纸堆里。 为致敬 李敏求在转移性睾丸癌 化疗中的贡献,特在泌尿传奇中向人们介绍这位杰出的华人先辈。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

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文章 尿路结石预防一般原则

泌尿系结石是常见病,多发病。 50% 的结石病人在今后 10 年内会再发结石, 80% 的人在今后 20-30 年内会再发结石 ,故预防结石非常重要。 泌尿系结石的发生与 遗传因素,基因,人种 和环境很有关系,是结石病的主要影响因素。但上述因素在我们出生后是很难改变的,即使如环境,为预防结石病,换个地方工作生活也不现实。但改变饮食习惯和生活方式却是人人可以做到的,研究显示 良好的饮食和生活习惯可有效预防 泌尿系 结石的发生 ,重点在于方法得当,坚持不懈。 为更好预防结石,我们应了解尿路 结石形成过程 的大致过程 : 所有的尿路结石形成于尿,成分亦来自于尿。 尿中结石成分 过 饱和, 可形成 结晶, 并遂步 增大 ,堵塞肾尿流通道,可排出至输尿管造成输尿管梗阻。 尿液虽显透明,其实成分五花八门, 包括白细胞、红细胞、蛋白、细菌、结晶和粘液等等。其中促进结石形成的成分有 : 草酸盐,钙离子,尿酸,胱氨酸 , 磷酸盐,胺等,但不是所在成分都促进结石形成,尿中也有抑制结石形成的成分,如 枸橼酸盐,镁离子 ,粘多糖,焦磷酸盐等。此外,尿液比重(稀释程度)、酸碱度和有无尿路感染也是结石能否形成的重要因素。 尿路结石成分复杂,主要有草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石,不同成分结石,预防方法有所不同,所有结石病人应该尽可能收集排出的结石或手术后取出的结石,在医院做结石成分分析, 获得结果后,针对自已结石的具体成分,制定合适的预防措施 。 但现实中,很多 结石病人不清楚自己所得结石是什么成分 ,那应怎样做呢?这种情况下,还是可以做一些事情,尽可能减少结石的发生或复发。 首先须保证足量的 液体摄入 ,这不是看你喝了多少水,而是以排出的尿量为标准,应 保持 每天排出的 尿量 达 2000ml 左右。每天摄入的液体除变成尿排出外,还通过出汗,呼气或排大便等途径排出,故每天摄入液体量约 2500ml 至 3000ml 左右。 如 250ml/ 杯, 10 -12 杯左右。 炎热时,出汗多时,相应增加 喝水量。除喝水总量外,每天喝水应 均衡分配, 早中晚多次定量吹喝, 睡前应有饮水习惯 。 严重结石病者应保持夜尿 1 次以上 。液体的种类该如何选择? 未知结石成分者,白开水,矿泉水 首选 ,果汁(低糖),咖啡,红或绿茶其次,啤酒 有一定的利尿作用。过甜的软饮料 不合适 。 饮食中遵循平衡和健康原则,避免吃得过素或过荤,由于草酸钙结石最常见,故多数人可依草酸钙结石预防方法调整饮食习惯。一般而言, 新鲜或速冻食物好于罐装食物 ;不要过多吃 红肉(牛、猪和羊肉),鱼肉和禽肉也要有所限制;奶制品可适量; 避免高糖高盐食物 。 适度运动,运动时,微小结晶或小结石有利排出,但不利因素则是易因大量出汗出现尿浓缩,反而促进结石形成,所以出汗较多时,应提前及时补充液体,减少结石形成的机会。 对于未知成分结石的预防原则是: 充足液体入量,中性饮料,平衡饮食,避免过多热量摄入,多活动,减肥 。结石的预防应避免三天打鱼,两天晒网,须长期坚持,定期 6 个月做一次泌尿系超声检查,以防无症状结石致尿路梗阻影响肾脏功能,在此,大家需明白结石引起的肾功能损害是很难再恢复的,故应及时诊治,最好的治疗手段就是做好预防,不得尿路结石。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

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文章 石头记之尿路结石预防:草酸钙结石的预防

草酸钙结石包括一水草酸钙和 二水草酸钙, 一水草酸钙结石是所有结石中最硬的,外观通常呈黑褐色,表面有时有金属样光泽,类似于小铸铁球,部分一水草酸钙结石体外碎石无效果,需激光才能将其击碎。二水草酸钙较一水草酸钙略松脆些。草酸钙结石 占所有结石的 60% 以上,是各类结石中的老大哥。 容易产生草酸钙结石的原因有 : 高草酸尿,高钙尿, 高尿酸尿, 尿中抑制物减少,如镁,枸椽酸, 尿量 不足。针对上述原因,我们可以制定草酸钙结石的预防策略。 对于 高草酸尿 ,我们应限制草酸的摄入,尿中的草酸盐有 50% 源于食物 。多数来自于蔬菜和谷物,如菠菜,芹菜和 麦麸 等的草酸含量较高。对于 高钙尿症 ,人体每天摄入的钙应控制在 1,000-1,200 mg 。奶制品含钙量较高,但长期限钙可致骨质疏松。 饮食少钙可致肠道吸收和尿排泄草酸增加 。蛋白摄入过多,致尿钙排出增加,原因是磷蛋白和含硫蛋白可酸化尿液。 钠盐过多可促尿钙排 出。 高尿酸尿 除引起尿酸结石外,对草酸钙结石的形成也有影响, 高尿酸尿可抑制粘多糖作用,后者是草酸钙形成的抑制剂 。 此外,尿中 枸橼酸 和镁水平低也是草酸钙结石形成的原因。 预防草酸钙结石,首先应 保持 每天尿量 在 2000ml 左右, 碳酸饮料,酒精,咖啡,茶,流行病学资料显示可降低结石风险 ,但咖啡和茶是否能预防草酸钙结石仍有争议。 最近研究显示咖啡因有增加结石复发的风险,因其促进钙的排出 ,但另有研究发现 咖啡因增加尿钙 / 肌酐,镁 / 肌酐,枸椽酸 / 肌酐,和钠 / 肌酐, 不增加草酸 / 肌酐, 饮用咖啡后, 钙的超饱和度增加,但抑制物镁和枸椽酸也增加 。 柠檬 水 和橙汁有助于增加尿枸椽酸排出 , 富钾水果汁如橙汁含有机阴离子代谢产生碱, 有助于增加尿 pH 和枸椽酸,柠檬虽富有枸椽酸,但没有较多的阴离子 ,有研究显示 橙汁较柠檬有更强的碱化和枸椽酸化尿的作用 。所以相比较于柠檬水,橙汁在预防草酸钙结石方面更好些。水果中的 苹果和葡萄则有增加结石的风险 。总体而言, 液体总量比液体种类,在预防结石方面更重要 。 钠盐摄入增加钙结石风险,因其减少肾小管钙的重吸收,尿中钙含量增加 。 尿钙增加致尿酸钠饱和度增加,减少尿枸椽酸,结果尿中结石抑制物减少,尿酸钠诱导草酸钙结晶形成,草酸钙和磷酸钙饱和度增加 。 有研究显示:高钠饮食,增加钙的排出,尿 pH 升高,减少枸椽酸排出 。还 有研究显示:低钠加限制动物蛋白和适量钙摄入,有效降低结石的发生 。一般 建议 每天钠摄入应 少于 3,300 mg 。 动物蛋白增加酸负荷,因其富含硫氨基酸降低尿 pH ,减少尿枸椽酸,增加尿钙的排出,同时增加 骨的重吸收钙,减少肾钙的重吸收,此外嘌呤负荷增加尿尿酸排出,也增大 草酸钙结石的风险 。 红肉,禽肉,鱼肉,海鲜,奶酪和蛋黄,增加酸负荷 。 奶制品,谷物,和少量疏菜(玉米,豌豆,小扁豆)也提供一部分酸负荷,因其有较高的磷硫含量 。 低动物蛋白饮食有助于结石的预防 。有 研究显示高动物蛋白是草酸钙结石复发的最主要饮食因素 。 水果和疏菜富钾,是碱负荷,枸椽酸代谢成二氧化碳和水,促进其碱化效应 。 水果疏菜少而动物蛋白多,增加酸负荷,降低尿 pH 和枸椽酸,可能增加尿钙 。但过多水果和疏菜易升高尿草酸水平,故平衡利弊,适当摄入是关键。 为降低尿钙水平, 既往认为应限制钙的摄入以减少尿钙 , 现认为中至高钙摄入有助于结石的预防 。饮食中钙有一重要作用,即 高钙的保护作用,肠腔内 钙与 草酸 盐形成草酸 钙复合物 , 减少肠道草酸盐的吸收 ,从而降低尿中草酸盐水平。 尿草酸水平取决于饮食中草酸,钙和小肠内钙的吸收状态 。 同时减少饮食中钙和草酸盐,表现为尿钙水平降低,而尿草酸不降低 。 高钙尿症患者只需轻度限钙和草酸饮食即可 ,严格限钙不可取,否则可致 负钙平衡 而出现骨质疏松。研究示绝经期女性补充钙,不改变尿钙和枸椽酸水平; 绝经期女性补钙和雌激素无明显增加结石风险 。 枸椽酸钙是理想药物, 既可补充钙,可增加 尿枸椽酸 水平。依摄入钙的特点,钙 剂的补充可与饮食同时进行,更有利于肠道钙与草酸的结合。 维生素 D 补充,不增加尿钙的排出 ,故也不必限制。 源于饮食中草酸盐 占尿草酸盐近一半,尿草酸盐水平 取决于饮食中钙,草酸盐的吸收和草酸盐的利用度 。 当钙和草酸盐同时摄入,由于肠道中草酸盐与钙结合,尿草酸盐反降低 , 低钙可致草酸盐吸收增加 , 镁也可与草酸盐在肠道内结合 。 炎性肠病和脂肪吸收不良者,草酸钙结石风险增加,因肠道内钙镁与脂肪结合,草酸盐吸收增加 。 维生素 C 摄入过多,促草酸钙结石,维生素 C 可转化为草酸 , 研究显示:每天摄入维生素 C >1 g/d ,结石风险增加 ;一般 建议结石患者每天维生素 C 摄入 < 500 mg 。易致 高草酸尿食物 有哪些呢?下述食品应避免过多食用 :坚果 ( 杏仁,榛子 , 腰果 , 花生,瓜子 ) ,茶,芝蔴,巧克力,菠菜,甜菜,萝卜,秋葵,大豆及制品,麦麸,荞麦 等等。 对于部分反复发生草酸钙结石,一般预防措施无明显效果者,可考虑加用药物预防。 噻嗪类药物,呋噻米(速尿) 可 降低尿钙作用,通过增加远曲小管重吸收钙,近曲小管增加重吸收钠和钙,高钠饮食可减弱其降尿钙作用 ,但服用呋噻米时应定期复查血电解质,避免出现 低钾血症 。口服 枸椽酸钾 , 增加尿 pH 和 枸椽酸水平,降低尿钙 ,可用于低枸椽酸,高尿酸引起的草酸钙结石和 不能耐受别嘌醇治疗的高尿酸尿的草酸钙结石 预防。此外, 枸椽酸钾可升高肠源性高草酸尿者的尿 pH 。 别嘌醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂,抑制次黄嘌呤转为黄嘌呤(尿酸前体) ,也可预防 草酸钙结石 形成 , 减少尿酸和尿酸钠介导的草酸钙 成核 。 尿酸和尿酸钠降低 对草酸钙结晶有抑制作用的大分子 水平 。含钙结石患者多有中至重度的高尿酸尿 , 别嘌醇减少尿尿酸水平, 所以可 预防 草酸钙 结石 的 复发 。 总之,草酸钙结石的预防原则是: 饮水足量, 选择 碱性 饮料, 适量钙摄入 , 限制草 酸 摄入,避免高草酸食物 , 限制动物蛋白摄入 , 限制钠摄入 , 降低尿酸 ,严重者可 药物降低尿钙,补充枸橼酸盐,降尿酸 。

叶海云

副主任医师

北京大学人民医院

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