急性期的几位大将

在前面，我们见识了三个治疗阳明腑实证的方子，它们是调胃承气汤，小承气汤，大承气汤。调胃承气汤，其功用主要是调和胃气，其服法是浅尝辄止，取其气而已，其适应症是燥实而坚；小承气汤，其功用主要是泻热通便，消滞除满，其适应症是痞实而满；大承气汤，其功用主要是攻下实热，荡涤燥结，其适应症主要是痞、满、燥、实、坚。

这三个方子的药物组成如下：

调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草；

小承气汤：大黄、厚朴、枳实；

而大承气汤则四药并见：大黄、芒硝、厚朴、枳实。

其中，大黄是泻下的主将，其味苦寒，可下气，清热，祛湿热，行瘀，破血，破积聚，凉血，降浊；芒硝，味苦，辛，大寒，可泻下荡涤，软坚，散结；厚朴，味苦温，可下气，除满；枳实，味苦寒，可破气，行气，下气。

从这四味药的药性来看，偏苦寒，偏下气，偏破气。寒凉者，易伤脾胃；攻下药，易伤正气；下气药，则易耗气伤阴；所以，主要用于峻下热结，目的是急下存阴，所谓“阳明病发热汗多者急下之”即是指使用这类药物。

所以，慢性腹泻，由于正气已伤，并不适合用这些药物。切不可一见便秘，马上就上大黄，芒硝，厚朴，枳实。用之后，必使胃气更伤。实际上，甘，苦，寒的番泻叶；苦，寒的芦荟；也是这一类药。很多女孩子用番泻叶，芦荟来减肥，结果耗伤胃气，胃动力衰退，沦为习惯性便秘；老年性便秘，亦常有胃气不足的问题，若常用以上药物，也会雪上加霜，频频用之，无异于饮鸩止渴。

以下情况，均不可用峻下法

这儿特指用如大黄，芒硝，番泻叶，芦荟，甘遂，京大戟，商陆，牵牛子，等苦寒药物，峻下之法。

1、患者身体虚弱之时

其实，《伤寒杂病论》原文早已明确指出，里虚者不可用承气汤，里虚而用峻下法，正气更伤：明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。——《伤寒论》第214条

2、伴有呕吐时

呕多病机向上，不可攻；病邪尚未全入脏腑，仍在半表半里间折腾，不可攻；胃中虚冷，不能食，不可攻之，攻之必哕逆——所以，呕吐者，禁用攻下。

3、患者仅有心下痞满不适，而未言痛，不可攻之

患者仅有心下痞满不适，而未言腹痛，腹诊后，指下感觉“软”，或者“偏于软”，则属虚证，或者虚实夹杂，则不可攻之，攻之伤胃气，容易导致腹泻不已，若导致脾胃因气虚而败绝，则极为难治。此时当用半夏泻心汤加减之。

4、仍有外感表证者，不可用下法

所谓外感表证，就是恶寒，发热，脉浮这类症状。外证未解，禁用攻下。所以对于仍有外感表证者，治疗原则是，其外不解者，尚未可攻，当解其外，外解已，但腹部急结者，乃可攻之。

那么，遇到慢性腹泻该怎么处理呢？

1、以滋阴药物，润导之法处理

这就是中医的增水行舟法了。津液枯乏导致的大便不通，一般来说有两种病因。

一种是阳明炽热，热盛逼迫津液外越，导致体内津液不足，出现“燥屎”，此时可用“大、小承气汤”峻下热结。

另一种是体内津液自然衰少，这种情况以老年患者为多，此时患者体内并无阳明实热，多表现为大便干结，如羊屎状，形体消瘦，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉象细数。

所以慎用攻泻之剂，当用“增液行舟之法”，旱地难以划船，若有流水潺潺就可，此法的奥秘即在于此。

此法渊源古老，《伤寒杂病论》中即记载了用土瓜根，大猪胆汁，蜜煎导而通之，治疗津液内竭之法。土瓜根，味苦寒，能泻热，生津，消瘀，但不知为何，土瓜根在药架上现已不见踪迹，倒是民间很多女性朋友用“土瓜根”做面膜外敷以祛痘和消除面部黑点。现在用得多的，是玄参，麦冬，生地，一般来说剂量宜大，30克以上，才有滋阴增液之功。同类的滋阴药物还有石斛，沙参，玉竹等等。再加一些富含油脂的润下药物，例如火麻仁，郁李仁，松子仁等等以润肠通便，大便即通。若还不下，再稍稍加少量的大黄，芒硝。

2、纠正胃气虚的状态，恢复胃动力

其实老年人便秘，除了津液不足，胃气处于虚弱的状态也是一个重要的原因，光用滋阴之法亦难解决问题，除了老年人，多数慢性便秘患者，也伴有胃气虚。此时，患者会有排便困难，用力排时，汗出短气，便后乏力，神疲倦怠，舌淡苔白，脉弱等症状。

应当用益气润肠之法。生白术煎剂是益气润肠的主药，我临床上常用大剂量生白术（40克以上）益气通便，的确有效果。白术真是一个奇妙的中药，炒之可以健脾利水止泻，生用则能补中益气通便。除了生白术，也可用用十克左右的黄芪，配伍陈皮，火麻仁，白蜜以生津养血，行滞通痹。白术，黄芪，再佐以炒麦芽，砂仁以和胃消导。

恢复胃气虚弱的状态，是一个漫长的过程，切不可为求一时之攻，再用峻下药物。对于气血便秘，一般临床上我多用桂枝倍芍药汤，去大枣，生姜，再加生白术，效果还是不错的。

3、养血润燥，润肠通便

这类患者，女性最多，很多女性为了减肥，擅自使用大黄，番泻叶，芦荟，厚朴，枳实等药物，寒凉药物伤胃气，下气药物伤阴，结果导致气阴两伤，气能生血，气能行血，气能摄血，而血又能载气，两者相辅相成，气既以伤，接踵而至的就是血液亏虚，肠道失容了。

一般来说，这类患者会出现大便干结，面色无华，头晕目眩，健忘，口唇舌淡，舌淡苔白，脉细等等一系列症状。

对于这类患者，还是要以大剂量生白术打底，然后辅以当归，当归此物，味甘温，能温血活血补血，又能滑肠，对于阴血不足的女性再合适不过。在白术，当归的基础上，可稍加麦冬，生地，玄参等滋阴药物配伍。再以桃仁，麻子仁，炒杏仁药物活血润肠。再加偏温一些的理气药物，如辛，苦，温的陈皮；辛，温的乌药；辛，苦，酸，温的佛手等等，缓缓调理之。

当然，很多长期便秘的女性，病情不会这样简单，单纯的一个气虚，血虚，往往还夹杂有脾胃湿热，这是为何呢？因为脾胃虚弱会生寒饮，胃气不足，气机升降不利则生郁热——所以，很多慢性便秘患者是一个气虚和郁热夹杂的状态，若患者舌中苔黄腻的，薄黄的，我一般喜欢加一些蒲公英以清热利湿。

在我们贵州，还有一个妙品，叫青菜，在我的家乡贵州省独山县也叫盐酸菜，用来治疗慢性便秘所致的脾胃郁热，真的是妙品。但是后来我发现，一些外地的患者用了我的方法后，疗效不彰。后来我查了查原因，才发现，贵州的青菜，在很多地方叫芥菜，大芥，芥，皱叶菜，辣菜。而他们那儿的青菜其实是小白菜。

这个青菜（芥菜），是十字花科植物芥菜的嫩茎叶，味道是苦的，微辛温，能宣肺豁痰，温中利气，治疗寒腹痛，便秘，其妙就在，其苦味能泻火热，其温性又能护脾。这个菜大家采购时，千万不要买错了，味道要尝一尝，它和小白菜不一样，小白菜是甜的，它是苦的。

这个青菜，要用一大把，不放油，盐，糖，熬水，熬浓后，让患者代茶饮用，对脾胃虚弱又有郁热者，效佳。

4、温阳通便

阴阳两者，此长彼亦长，此消彼亦消，所以无论阴虚，血虚，气虚，到最后都会损及阳气。慢性腹泻需要扶阳，慢性腹泻若伴有排出困难，小便清长，面色㿠白，四肢觉冷，腰膝酸冷，腹中不温，舌淡苔白，脉沉迟等症状时，亦须在益气、生津、补血的基础上，加用温药的药物。

最常用的就是甘，温，咸，能补肾阳，益精血，润肠通便的肉苁蓉了；其次就是辛、甘，热能散寒止痛，温通经脉的肉桂，当然有时我也用桂枝。肉苁蓉量大一些，十几克都可以，肉桂量则应该小一些，5克左右；再配苦，甘，酸，平的牛膝引药下行以温胃肠，升麻，泽泻以升清降浊；枳壳宽肠下气。

此即治疗阳气虚衰，阴寒内结导致的阳虚秘之法，代表药物就是济川煎了：当归（9-15g）， 牛膝二钱（6g）， 肉苁蓉酒洗去咸（6-9g）， 泽泻（5g） ，升麻（3g） ，枳壳一钱（3g），还可以加3、5克的温脾理气的砂仁，这个砂仁泻下的作用，其实蛮厉害的，有一次我自己试用，才5克，即腹泻不止，所以，使用时，剂量宜小。

图片来源于网络，如有侵权请联系删除