患者不大便五六日,拿不定主意该不该用峻下法,先用小承气汤试试

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副主任医师黄继斌
副主任医师黄继斌

我曾经聊过阳明病的两大类型,一为阳明经证,也即无形散漫之邪热;一为阳明腑实证,此为有形的热实。前者表现为脉大热渴,后者表现为便秘,绕脐痛,潮热,烦躁谵语,腹满而喘。前者用清法,后者用峻下法。

 

但是疾病不会那么规规矩矩,它们或少只手,或少条腿,或者换了件衣服穿,总之七十二变,不那么典型。有时患者只是有腹痛便秘,却无日晡潮热(也即下午3~5时的如潮汐般的热);有时有腹满腹痛,却无烦躁谵语;有时有“不大便无六日”,却缺热结旁流。抗生素和解痉药的使用,往往会使得患者的症状被掩盖了,不那么经典了。

 

这个时候,首先需要辨清寒热,辨清虚实。寒者,畏寒,冷痛,喜暖,面色苍白,小便清长,脉紧或迟;热者,恶寒喜冷,口渴欲饮,烦躁不宁,脉数或脉沉实;虚者,患者正气虚弱,脉反微涩;实者邪气充盛,但正气未衰,脉实有力。

 

寒者,虚者不可用大、小承气汤,恐伤胃气——当然不是说不能用下法,下法有多种,有益气润肠之法,温阳通便之法,不可固守一家;热者,实者才能用大、小承气汤;燥屎已成,是使用大承气汤的指针,因为,芒硝咸,苦,寒,可润燥软坚。若判断不了,燥屎结否,便须先用“小承气汤”来试探一下。

 

 

大承气汤是四味药:大黄,枳实,厚朴,芒硝。

 

小承气汤是三味药:大黄,枳实,厚朴。

 

与大承气汤比较,小承气汤,少了润燥软坚的功效,但通便、消痞,除满的功效仍在,小承气汤中,厚朴,枳实的用量也比大承气汤轻了许多,所以小承气汤主要用于痞实腹胀,便秘且燥屎将结之时。

 

大承气汤是燥屎已结,小承气汤燥屎将结,“已结”和“将结”这个度并不好把握,最好的办法就是伸手进去捏一捏——也许将来的人工智能微型机器人可以做到——在手上没有如此得心应手的机器人的时候,则可用试探法。

 

未来:可以用微型机器人检查是否有“燥屎”

 

伤寒论原文是这样说的:阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。

 

小承气汤方:大黄四两、 厚朴二两(炙,去皮)、 枳实三枚(大者,炙)、右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服,初服汤当更衣,不尔者,尽饮之;若更衣者,勿服之。   ——伤寒论 第209条

 

这一段真的是非常精彩了,淋漓尽致地体现了中医辨证施治的特色。

 

阳明病,潮热,大便坚硬的时候,可与大承气汤,不坚硬,不可与之。假设患者已不大便一周左右了,综合判断患者腹中有硬结的大便,但是又拿不准,怎么办呢?稍稍给患者服用一点“小承气汤”,汤下肚后,患者会出现肛门排气,也就是“放屁”。如果有,就可以用大承气汤攻之,如果没有,那么就不能用大承气汤了。

 

因为大承气汤中有芒硝嘛,这个芒硝存留肠内后,会形成高渗溶液,阻止肠内水分吸收,使得肠容积增大,所以若无“燥屎”,患者服用后,会出现“胀满不能食”的现象。


所以,若“燥屎”尚未成型,患者不放屁,就只能用“小承气汤”——“若腹大满,不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下”——患者温服后,如更衣者,则勿服之,也就是说,切不可将泻下药当饭吃啊,若患者有了大便,就不能再服用了。

 

如果患者第二天,又发热呢,发热会伤津,燥屎内结的成因是“伤津化燥”,这时又得再考虑是不是变成了“大承气汤”证,还是拿不定注意呢?又拿“小承气汤”再试一次,看会不会“转矢气”。

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