热邪不在脏腑及皮肤表层,而在肌肉深层该如何?

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副主任医师黄继斌
副主任医师黄继斌

最近有一个朋友,问了我一个很有意思的问题,即热邪不在脏腑,亦不在皮肤表层,而在肌肉深层,当如何解?

 

热分虚实,实者急,虚者缓;实者病程短,虚者病程长;实者病位浅,虚者病位深;既然病邪不在脏腑,亦不在皮肤表层,而在肌肉深层,则多为实证。

 

邪正斗争的几个阶段,可用“互有进退”四字来形容。外邪入侵,第一阶段,正邪胶着于肌表。正气强,皮肤腠理结实者,可将外邪格拒于肌表之外,战线僵持于皮部,此时患者无汗,正气在皮下郁而化热,此为太阳伤寒证,当用麻黄汤类方解之,稍稍发汗,则热退邪去;正气虚,皮肤腠理疏松者,外邪直中肌部,此时既有发热,又有自汗,脉象亦弱,这是一种消耗性发热,此时当用桂枝汤类方补益肌表,解肌退热。

 

若正气再撤,正邪相搏于胁下,患者出现寒热往来,休作有时,又因胁下临近肝胆、胃肠,患者饮食也受影响,出现嘿嘿不思饮食,此时为少阳证,当用柴胡剂和解之。若热再往前踏入一步,则为阳明证矣。所谓热邪在肌肉深层,不在皮肤表层,亦不在脏腑,此为少阳证和太阳证之间的一种状态。

 

此时,患者恶寒渐轻,身热渐重,汗少头痛,心烦不眠,脉浮微洪。一方面,外邪迟迟不退,仍需发汗解表;一方面,正邪交织于肌肉深层,不断消耗肌部津液。患者会出现“项背强几几”,也就是项背强直,因为从人体形体结构上说,颈部肌肉最为薄弱,所以一旦出现肌部津液匮乏,最先受影响的就是颈项部,可谓“肌津不足颈先知。”此时当用葛根汤类方主之。

 

 

葛根,味甘平,治消渴,身大热,主治伤寒中风头痛,亦可解肌发表出汗。葛根有解肌退热之效,亦有生津止渴之能,是化解这个阶段热邪的主药。此时用药仍需分清虚实,身体较实,且无汗恶风者,用葛根汤:太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。

 

方子:葛根四两、 麻黄三两去节、 桂枝二两去皮、 生姜三两切 、甘草二两炙、 芍药二两、 大枣十二枚擘。七味药,用水一斗,先煮麻黄、葛根、减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。——伤寒论 第31条


在此方中,葛根为主药,可开腠理,解肌退热,亦有滋补津液之功。麻桂合用发汗解表。生姜,大枣,甘草守护胃气,补益气津。芍药味酸,微寒,药力向内,向下,能引导肌部,肉部,筋部的热邪向心下回流,最后从膀胱肃降。同时芍药,甘草相伍,亦有缓急止痛,解除痉挛之功。

 

如患者体虚,自汗,则去麻黄,减少方子发汗的力度,此为桂枝加葛根汤。若患者病情不重,颈部津液亏虚程度尚轻,也可用时方,例如《医学心悟》中的柴葛解肌汤。柴葛解肌汤也是一个非常好的方子,柴胡此药,再煎后,药力专注于胁下,可和解少阳,不再煎时,则可透表解热。

 

柴葛解肌汤方药如下:柴胡一钱二分、 葛根一钱五分、 甘草五分、 芍药一钱、 黄芩一钱五分 、知母一钱、 生地二钱、 丹皮一钱五分、 贝母一钱,水煎服。心烦者加淡竹叶十片。谵语者加石膏三钱。——《医学心悟》

 

主治发热头痛,不恶寒而口渴者。柴葛解肌汤中没有麻黄,自然就没有了麻黄可能会带来的兴奋,失眠,不安,心律紊乱,患者服用后会舒适一些。此方用以柴胡、葛根解肌透表,配伍知母、黄芩、贝母以清热;白芍、丹皮、生地黄以滋津液;甘草和中,调和诸药。

 

但是此方发汗解表之力不及葛根汤,患者服药后,病情痊愈的速度会稍缓一些,而且此方甚凉,再稍稍加一些生姜,以温中,呵护胃气,会更妥当一些。

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