和桂枝并驾齐驱的经典药物:柴胡
从今天起,我想啃一啃硬骨头,这个硬骨头就是中医解热,镇静,保肝最基础的药物之一:柴胡。这味中药太重要了,由它延伸出来的小柴胡汤类方,和桂枝汤类方一样,是中医最重要的经典药方之一。柴胡剂流入日本后,占据了日本汉方药市场的半壁江山,也曾产生巨大的争议,我后面会说到关于柴胡安全性的研究进展。
小柴胡汤类方所涉及的症候非常复杂,从病位而论,涉及到皮部,肌部,膈,心下,和胃,所以要理解整个小柴胡汤系列是很不容易的。为了打消大家的顾虑,让我们从它的安全性谈起。
柴胡的安全性考证
柴胡有很多品种,临床上常用的有伞形科植物柴胡,和狭叶柴胡。前者称为北柴胡,后者称为南柴胡。北、南柴胡都是很安全的,但是,南柴胡的安全性要高于北柴胡。柴胡制品有生品,醋炙品,醋炙品安全性高于生品。另外有一种柴胡叫大叶柴胡,此物有毒,不可入药。
柴胡饮片具有很高的安全性。在日本,以柴胡为主药的汉方制剂从1976年开始正式生产,在日本严格的医疗监管下使用至今。日本人用柴胡剂和中国人不一样,喜欢一用就用好几年,这也为我们观察柴胡的副作用提供了绝佳的样本。他们发现柴胡剂有哪些副作用呢?我们打开日本生产的“小柴胡汤”等药物的说明书,即一目了然。
副作用如下:
皮肤:发疹、发红、发痒
其他:频尿,排尿痛,血尿,残尿感
罕见有下列的危重症状。如果出现,请立刻接受医生的诊疗。
间质性肺炎:上楼梯时气喘吁吁,出现胸闷,干咳,发热等现象,这些症状或突然出现,或持续发生。
假性醛固酮增多症:手脚的疲倦、麻木,四肢肌肉无力感,肌肉痛及软瘫多尿、烦渴抽搐。
肝功能障碍:发热,发痒,发疹,黄疸,黄疸,黑尿,褐色尿,全身的疲倦,食欲不振等。
其中的间质性肺炎,很罕见,1989年至1998年十年间,日本每年服用小柴胡汤的人数为100万~200万,其中并发间质性肺炎138例,死亡10例,发病率不会高于13/10
万,死亡率不会高于1/100 万。而间质性肺炎的自然发生率,在美国为20/10 万~40/10 万。也就是说,小柴胡汤诱发间质性肺炎的概率,甚至低于自然发生率,更远远低于干扰素,抗癌药、免疫抑制药和抗风湿药。所以,至今小柴胡汤在日本未下架。
那么,为什么许多人盯着小柴胡汤的副作用不放呢?却对干扰素,抗癌药、免疫抑制药和抗风湿药的不良反应坦然受之呢——这来源于很多人对中医不理解,每一个人对未知的事物都会有恐惧感。
假性醛固酮增多症,是由小柴胡汤中的甘草诱发的,长时期服用甘草是有可能会出现这个副作用,但停药后症状便会消失。
我最近看了几篇很有意思的论文。课题是山东省中医药研究院,山东省中医药大学的科研组做的,发表在2010年8月《中国药物警戒》第七卷第八期上。为了找到柴胡的毒性,他们用相当于临床 70kg人体重日用量的 1412.4倍和 1568.0倍的柴胡水提剂(就是水煎剂)给老鼠灌服,结果老鼠未出现死亡。
同样是这个课题组,为了进一步探索、使用柴胡的安全边际,用乙醇将240克柴胡提取了一次后,又用水再提取一次,然后喂120只大鼠每日服用,结果60天后,服用柴胡醇—水提取物剂量最高的一组谷丙转氨酶升高了27%,谷草转氨酶升高了48.15%.
大家知道,所谓“乙醇提取法”、“醇-水提取法”会导致柴胡的总皂苷和皂苷a等植物单体的含量急剧增加,完全违背了中医的经方煎煮方法,所以现在无论是中药配方颗粒,还是中药煎煮,都是不准许使用乙醇、醇水提取法的。传统的水提法是很安全的。
但是即使是用“醇-水提取法”提取出的柴胡提取物,导致肝损伤的概率,也不比可能会导致剂量依赖性肝细胞坏死的对乙酰氨基酚,导致非剂量依赖性肝细胞坏死的青霉素衍生物、抗真菌药,导致肝细胞癌的口服避孕药,导致肝肉芽肿浸润的阿司匹林,导致ALT,AST升高的各种抗生素高。
用水提法(传统煎熬)的柴胡制剂发生肝损害的概率更是远远低于上述常用化学药物。
可是为什么还是很多人觉得化学药物科学、规范、安全,而中药不安全呢?
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