互联网问诊不能只拿影像学报告
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步荣强
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互联网问诊逐步的被大家认可，足不出户就可以问遍名医，可以找最权威的专家看病，特别是今年疫情，更是推动了互联网问诊的发展。
作为外科医生在互联网问诊中能提供给患者的帮助主要是1、疾病的诊断，帮助患者确诊所患是什么疾病，即使不能明确诊断，根据有限的检查资料也可以给患者提出一个进一步就诊检查的方向；2、疾病的治疗方向，是否需要外科治疗？外科医生多数都能明确的告知患者，如果不需要手术，赶紧找疼痛科、康复科的医生寻求保守治疗；3、外科治疗的方法，一般需要什么样的手术可以解决你的问题，或者自己最擅长的方法帮你解决问题。
需要指出的是医生都是通过业余时间来回复问诊，外科医生的重点是手术，平时不可能一直守着电脑手机回复问题，除非他不做手术，这也是平台把一次问诊设置成48小时大的原因。这就要求大家问诊时需要提高效率。
患者看病因为不懂片子上是什么情况，只能看放射科报告，总是习惯对报告上的信息非常纠结，总是习惯拿着报告到处问诊。这其实是没有意义，浪费你和问诊医生的时间。现在的影像学检查报告更多的是承担的检查依据，报销凭证的角色，临床上的参考意义不大。
对于拿着影像学检查报告询问治疗意见的患者，医生也是很无奈，是没有办法根据你的报告建议手术与否的。随着影像学的进步，轻微的异常现在显示都是比较清楚的。放射科医生由于不知道患者的具体病情，看到任何异常都会提示汇总报告出来。这其中哪些是有效信息，哪些没有临床意义，病情严重程度是没有办法体现出来的。举个例子，骨质增生非常常见，随着年龄增长，基本上所有的人检查都会出现这个问题，但不是所有的人需要看医生治疗。
那么如何有效的问诊呢？外科医生看病主要通过患者的症状、具体的查体、影像学检查来判断，网上问诊不能面对面查体，病史描述和影像学检查就非常重要了。
患者需要把自己的症状向医生详细描述，讲述自己的详细病史，比如疼痛部位、疼痛程度、疼痛时间以及如何治疗等信息，同时上传自己的影像学资料（照片上传后能看清上面的字，发原图，这个很重要），医生结合你的症状，在参考你的影像学资料，找到病因，才会考虑怎么治疗。
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腰椎间盘突出是非常常见的脊柱疾病，不患病当然最好，即使患病大多数患者还是希望通过保守治疗治愈，至于手术能不做还是不做最好。 腰椎间盘突出首先是可以保守治疗的，对于初次发病的患者，通过保守治疗，大部分还是能够改善症状的。常用的保守治疗手段有：卧床休息、吃药、按摩、理疗等等，只要不动手术刀的方法都可以试试。 但并非所有的腰椎间盘突出都适合保守治疗。一味的采取保守治疗其实并不可取，VAS疼痛评分达到6分以上，症状严重影响日常生活，超过3个月以上保守治疗无效，影像学检查可见到明显的神经受压，还是建议尽早手术治疗。现在时间就是金钱，长时间的保守治疗，不能正常的生活、工作并不可取。另外错过最佳的手术时机，等再想手术时也不一定能获得最佳的手术效果。 例举个问诊患者病例 患者反复性腰痛伴双下肢疼痛、无力1年7个月，症状严重时VAS疼痛评分7-8分，不能正常行走，不能正常去卫生间。一直采取了保守脱水对症治疗。症状逐渐改善，但双下肢沉涨明显，不能久站，仍然严重影响日常生活。 影像学检查前后对比见椎间盘突出明显吸收了，现在患者要求手术治疗，可是没有明显的间盘突出压迫，手术减压没有明确的处理对象，术后疗效如何医生也没有把握。如果在症状最严重时候，影像学检查也有明确的压迫时手术，医生的把握会更高，术后的恢复肯定比现在要好。这个患者错过了最佳的手术时机，一直采取保守治疗也不一定能获得做好的功能状态。 患者最初的MRI检查可见明显的腰4/5椎间盘突出，相应神经受压。 经过1年多的保守，MRI可见腰4/5突出椎间盘回缩吸收，已经没有明显压迫。 总结：腰椎间盘突出比较常见疾病，新发病患者可以保守治疗，但一味保守治疗不一定能取得最佳的恢复效果。采取任何治疗应以最有利于疾病本身的恢复为目的。保守治疗也应有底线。应避免长时间过度的保守。症状严重，比如出现马尾神经损伤等症状不建议保守治疗。
步荣强
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1.腰椎间盘突出初次发病大部分都能通过保守治疗改善 2.腰椎间盘突出不易保守治疗太长时间，三个月无效就应考虑手术治疗 3.腰椎间盘突出严重疼痛，功能障碍，特别是出现下肢无力，大小便功能障碍就应手术，不建议保守 4.腰椎间盘突出不是保守治疗就一定能得到最好的结果，有的病人间盘即使吸收了，仍有症状，而且再手术能改善几率很小 5.手术都是有创伤的，或者叫副损伤，手术治疗的目的是得到的比失去的多才做，手术前算好帐 6.腰椎间盘突出手术的目的是摘除突出的间盘，给神经减压，再强调一下是减压！打钉子固定不是必选项，特别是年轻人 7.别想通过手术一劳永逸，东西坏了可以整个换新的，人不行，至少现在不行，找医生是修理，能正常生活就行！ 8.手术能小做，不大做，手术应该尽可能保留原有功能，阶梯治疗原则。开弓没有回头箭，上来就是融合内固定的终极手术其实并不可取 9.上天给的零件是原厂的，医生给的都是配件！ 10.脊柱内镜手术是目前治疗椎间盘突出创伤最小，副损伤最小的手术 11.腰椎间盘突出不是癌症，适应症明确是能够通过手术治愈的。寻医看病也讲缘分，祝所有的 LDH 患者早日康复
步荣强
副主任医师
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步荣强
副主任医师
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步荣强
副主任医师
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文章 腰椎间盘突出应警惕合并马尾神经损伤
二便功能障碍是典型的马尾神经损伤表现，腰椎间盘突出症一旦出现马尾神经损伤，应当积极采取手术治疗，因为马尾神经损伤有可能是不能恢复的。最近遇到一个患者，1989年腰椎间盘突出合并马尾神经损伤，当时手术治疗后马尾神经损伤症状一直没有恢复，近30年来二便控制不好，一直穿纸尿裤。试想一个年轻人，一直留着尿管或穿着尿不湿是多么不好一个经历。所以，出现二便功能障碍的患者一旦出现症状应尽快急诊手术治疗。 今天收到一个腰椎间盘突出马尾神经损伤微创术后患者的电话，他手术后100天，留置尿管2个多月，现在大小便基本恢复正常了，非常的替他高兴。这个患者腰腿痛不适10年，早就确诊腰椎间盘突出，但每次症状发作，休息1周就能缓解。7天劳累后出现腰痛，提重物后加重，双下肢放射性麻木疼痛，翻身困难，仍采取以前的卧床休息保守治疗，休息两天来症状加重，出现解二便困难，不能自排尿，给以留置尿管处理，一直未解大便。这位患者根据既往经验采取保守治疗，错过了5天最佳手术时机，出现症状1周才入院手术治疗。 患者MRI检查可见腰5/骶1椎间盘巨大突出，掉入椎管内，相应硬膜囊受压严重。 入院后尽快给与了内镜微创手术治疗，可见巨大髓核突出，术后患者疼痛改善明显。 该患者术后一个月随访，大便功能恢复，但仍有小便功能障碍，术后两个月随访时小便功能仍无改善，当时就有些担心小便功能不能完全恢复了。他无疑是幸运的，错过了5天，经历3个多月最终恢复。不是所有人都能如他幸运，希望能引起其他患者重视。如果出现症状早做手术处理肯定会更有助于恢复。
步荣强
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文章 严重腰椎管狭窄的微创手术治疗
最近有患者问诊中询问腰椎管狭窄是否能微创手术治疗？手术后治疗效果怎么样呀？对于微创手术大家其实期待还是蛮高的，如果非需要手术治疗，手术创伤当然是越小越好，但是大家又有这样那样的担心，在这里我分享一个近期手术治疗的病例。 患者女性，59岁 主诉：腰痛伴左下肢放射性疼痛20天。 病史：患者既往长期的腰腿疼痛不适，症状间断发作，逐渐加重，20天前扭伤腰部后出现明显腰痛伴左下肢放射痛，偶有右下肢放射性麻木，不能久站，不能长距离行走。 查体：腰背部轻压痛，双下肢活动良好，并没有明显的椎间盘突出造成的根性症状，双下肢直腿抬高大致正常，病理征阴性。 术前X线片检查见腰椎退行性改变，没有明显滑脱。 术前MRI检查见腰椎多节段狭窄，腰4/5节段狭窄严重。 术前活动视频截图，不能正常站立，行走需拄拐辅助，十分痛苦。 术中定位，给予内镜下椎管扩大减压，椎间盘摘除，神经根松解手术治疗。 术中掏出的椎间盘和完整摘下的黄韧带。 术后活动视频截图，手术后当天下午患者症状明显改善，能正常站立行走。 手术后复查CT，椎板减压满意，神经松解良好。患者术后第二天出院。 脊柱内镜手术虽然引入中国时间不长，但中国医生将这项技术在中国做到了发扬光大，目前椎间盘突出的治疗已经是首选术式，相对于其他的外科治疗优势明显。对于椎管狭窄、轻度的腰椎滑脱、颈椎病等也是效果良好。当然中国人口众多，微创手术的发展还不是很普及，很多医生手术条件有限，不是所有的医生都能用微创的方法为患友解决病痛。很多的医院仍以开放内固定融合手术为主。 在我看来，很大一部分患者是可以通过微创方法解决问题的，看病也讲缘分，如果脊柱疾病不想开大刀手术，不妨让我们看看你的资料，张西峰教授是国内最早开展微创脊柱内镜手术的专家，我们团队致力于微创方法服务脊柱患者，多看几个专家、多听听其他人的建议总没有坏处。
步荣强
副主任医师
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文章 病例分享-胸椎间盘突出的微创治疗
胸椎间盘突出症，顾名思义胸椎的椎间盘突出压迫了椎管内的神经，引起了下肢症状。与腰椎间盘突出症一字之差，治疗上的差距就天壤之别了。 胸椎间盘突出症的发生率相对较少，治疗上交腰椎间盘突出症增加许多，绝大部分的治疗还是开放融合手术，胸椎的手术由于位置特殊，手术风险相对较高，处理不好容易出现截瘫等严重并发症。微创内镜手术开展相对较晚，很多的微创医生对于胸椎也是望而却步。 我们实际工作中发现，微创内镜方法治疗胸椎疾病有先天优势：创伤小，避免过度的损伤；视野清除，内镜下放大的手术视野，是能完全显露硬膜囊神经的，这在开放手术看来是不可想象的；随着内镜下辅助器械的发展，微创治疗胸椎疾病已经成熟，而且与开放手术相比优势明显。 典型病例 患者女性，45岁，158/57 cm/kg 主诉：右下肢放射性疼痛麻木不适7个月。 病史：7个月前无诱因出现右下肢放射痛，右臀后向右腿外侧及膝关节周围放射，采取保守对症治疗，症状较前明显改善，目前仍有右侧臀后疼痛，右侧足趾周围麻木。 查体：腰背部压痛，右侧臀后及足趾周围麻木不适；双下肢各关节活动良好，下肢皮肤感觉及肌力大致正常，病理征阴性。 诊断：胸11-12椎间盘突出症 治疗：入院后完善相关检查，给与脊柱内镜下椎间盘突出摘除治疗，术中减压明显，术后症状明显改善。 辅助检查资料： 图一 术前X线片检查见脊柱序列大致正常。 图二 术前MRI检查见明显椎间盘突出，向后方压迫硬膜囊，突出的椎间盘偏一侧。 图三 术前CT检查见胸椎间盘突出，未见明显钙化形成。 图四 这是个术中视频截图，减压后可见明显的硬膜囊波动，这在开放手术中是不可想象的。 图五 术后复查MRI可见明显突出椎间盘摘除，硬膜囊无明显受压。
步荣强
副主任医师
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文章 病例分享-儿童颈椎结核伴椎旁巨大流注脓肿微创治疗长期随访
患者基本信息：男性患儿 6岁 主诉：双侧手臂疼痛3月。 现病史：3月前出现双侧手臂持续性疼痛，伴有颈部不适，颈部活动受限。站立位时头略向左偏。当地医院给予抗风湿及补钙等治疗，效果不理想。颈部CT、MRI等检查考虑结核伴椎旁脓肿。 既往史：无肺结核等其他异常病史 体格检查：颈部前后活动轻度受限，活动疼痛明显，双手活动尚可，肌力大致正常，病理征阴性。 ASIA分级 E 级 VAS疼痛评分6分 辅助检查资料 图一 X线片C6-7严重破坏，颈7椎体几乎消失，胸1受累，椎前间隙明显增宽。 图二 颈椎MRI检查见C6-7椎体破坏严重，椎体前方流注巨大脓肿，椎体后方压迫硬膜囊。 入院诊断：1.颈6-7椎体结核 2、椎旁巨大流注脓肿 诊断依据： 1、明显的颈部疼痛不适，颈椎活动受限； 2、影像学检查见明显的椎体破坏和较大的椎旁流注脓肿，且患者无明显发热及其他不适。 简单治疗经过： 患者取仰卧位于CT机床上，头部适度后仰，用CT平扫定位颈椎C6/7椎体破坏严重及椎旁脓肿部位，穿刺至C6/7椎体间隙前方及椎前脓肿内，沿工作套筒放置自制双腔灌注冲洗管冲洗引流， 冲洗15天后冲洗液逐渐清亮，无坏死物及脓液冲出后拔除外部冲洗引流管，继续保留硬膜外管持续推药约2个月；持续口服抗痨药物治疗1年。 治疗后随访记录 图三 术后1年随访X线片见椎体破坏部位稳定，伤口愈合良好。 图四 术后8年X片见颈6-7未见明显的后凸畸形，颈7椎体修复良好。 图五 术后13年随访，患儿已经成长为少年，身高185cm，颈椎活动度良好。VAS疼痛评分0分。 图六 伤口愈合良好 病情讨论： 儿童颈椎结核发病率相对较低，但如不及时手术，截瘫、病残率较高，患者椎体破坏严重，需行手术治疗； 以前手术治疗方法多是前路病灶清除、后路植骨融合固定等方法，手术难度较大，现在单纯前路病灶清除植骨融合病例报道增多，椎体前方脓肿较大，开放清创内固定手术创伤、术后复发风险相对较大； 患者椎体前方脓肿较大，开放清创内固定手术创伤、术后复发风险相对较大；且患者为儿童，生长发育阶段，较大的手术创伤，存在医源性损伤，术后继发生长畸形的可能性很大，存在多次手术的可能； 通过微创手术治疗，首先控制感染病情，手术创伤最小，手术风险更小； 采取阶梯分次手术的原则，远期生长发育畸形，必要时可再行矫形手术治疗，相对更安全。 本患者采用局部微创置管治疗，创伤小，对病变的控制满意的前提下同样将医源性创伤降到了最低。远期随访，椎体再发育，没有继发的畸形出现。
步荣强
副主任医师
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文章 病例分享-脊柱内镜下治疗腰椎结核合并脓肿形成
【病历摘要】 女性患者，25岁，主诉：腰背部疼痛不适2个月。 现病史：患者诉2个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，症状逐渐加重，无发热、盗汗等其他特殊不适，站起活动体位变化时症状明显，弯腰活动轻度受限，无明显下肢放射性疼痛麻木不适。1月前进一步MRI检查诊断腰椎结核，给与口服抗痨药物治疗，疗效不佳。腰部疼痛症状改善不明显。 查体：脊柱生理曲度正常存在，弯腰活动轻度受限；腰背部轻压痛，叩击痛阴性，双下肢皮肤感觉大致对称；双下肢各关节活动大致正常，双下肢肌力肌张力大致正常，拾物试验阳性，病理征阴性。 入院检查：C反应蛋白 18.24 mg/L，血沉35 mm/h。 入院治疗：入院后采取标准口服抗痨药物治疗前提下给与腰椎病灶内镜下清理，置管灌注冲洗引流，同时腰大肌流注髂窝脓肿于CT引导下行脓肿穿刺置管冲洗引流处理，冲洗10后出院，背部持续推药2个月，随访病情痊愈。 【影像资料】 图1 术前CT检查见腰大肌脓肿流注，椎体骨质破坏。 图2 术前MRI进一步检查见椎间隙塌陷，椎体破坏相对较轻，椎旁流注脓肿巨大。 图3 术中穿刺定位，症状严重侧内镜下清理，放置双腔灌注冲洗管，对侧留置硬膜外推药管。 图4 内镜下见椎间隙内坏死组织及清理后情况。 图5 选取髂窝脓肿最大部位，CT引导下前方穿刺至脓肿，留置双腔灌注冲洗管持续冲洗引流，穿刺后肠管复位脓肿变小。 图6 术后三个月复查仍可见穿刺置管痕迹，椎旁脓肿消失，椎体破坏未明显加重。 图7 术后半年复查，病情控制良好。 图8 术后7个月腰椎活动良好。 【治疗讨论】 脊柱结核本质是炎症性疾病，区别于肿瘤病变、畸形、退行性疾病或骨折。抗结核药物仍然是治疗脊柱结核的关键和有效方法，外科手术要遵循创伤最小和方法最简单的原则。对于椎体破坏相对较轻，脊柱不稳定症状不明显，保守药物治疗无效患者，采取内镜下病灶清理，术后病灶内置管灌注冲洗，提高局部药物浓度强化治疗优势明显。其手术时间短、创伤小、出血量少、患者经济负担轻，对于脓肿巨大、具有严重合并症不能耐受传统开放手术及麻醉患者优势更大。先行内镜下清理，可以清理掉大部分的坏死炎性组织，快速减轻局部炎性疼痛症状，同时能够避免开放手术带来的较大手术创伤。术后灌注冲洗同时可以减少坏死组织堵塞冲洗管腔的机会，还能有效缩短冲洗时间。冲洗结束后后持续推药3个月左右控制病灶。
步荣强
副主任医师
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文章 巨大的椎间盘突出不等于严重的症状
前面说过看病不能总是纠结于影像学报告，其对临床的具体治疗指导意义不大，因为报告只是对片子负责的，片子上有啥问题报啥问题。那么看片子就能决定手术治疗吗？这种想法也是过于简单错误的。影像学检查能反映出你病变部位的实际情况，但不能仅仅看片子就决定治疗。 巨大的椎间盘突出不等于有严重的症状，相反，影像学检查见突出不严重，可能早就需要手术治疗了，治疗不及时可能会影响治疗疗效。 举个例子： 上面这是一个48岁女性患者的片子，腰痛有3年余，1个月前症状加重，2周前症状相对严重些，不能正常下地活动，自行卧床休息1周，症状明显改善，此次就诊时仅有的症状时右下肢小腿自己麻木不适，久坐久站、日常生活工作没有明显的影响。查体也仅有右小腿后侧皮肤感觉较对侧减弱，双侧直腿抬高试验阴性。从核磁上看她的椎管已经被巨大的椎间盘突出所占据，可能是本身椎管就相对宽大，没有对神经根造成直接的压迫，她的根性症状不是很明显的。 再来看一个腰椎间盘突出的病例 患者男性，41岁，腰痛伴右下肢放射痛麻木1年。一直采取保守对症治疗，症状间断出现，这次发病时间不到一个月，但就诊时已经不能正常行走，右腿是拖着进的门诊，已经出现了肌力下降。入院后行微创手术治疗，术后症状明显改善，能正常行走，但仍有右下肢不能单脚踮脚尖，足趾麻木不适，小腿酸胀。复查核磁看减压的已经非常好了，手术不是万能的，严重的神经受损部分症状是不能恢复的。 这是患者术后复查的MRI，腰5骶1右侧椎间盘突出部位摘除的非常干净。 总结，医生是给患者本人服务的，不是给报告或者片子治疗的，因此症状的严重程度是是否需要手术治疗的首要指标，不能单纯看片子的严重程度就草率的决定手术。有时候影像学检查和症状是不相符的。
步荣强
副主任医师
北京爱育华医院
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步荣强
副主任医师
北京爱育华妇儿医院
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步荣强
副主任医师
北京爱育华妇儿医院
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左手臂经常性麻痛和无力，磁共振报告显示神经压迫，患者想了解原因和治疗方法。
就诊科室：脊柱科
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医生建议：根据磁共振报告，神经压迫可能是引起左手臂麻痛和无力的原因。治疗方案可能包括物理治疗、药物治疗或手术治疗，具体取决于病情和个人情况。建议患者尽快到医院进行详细检查和评估，以便制定最合适的治疗计划。同时，注意休息和避免过度使用受影响的手臂，保持良好的生活习惯和饮食习惯，增强身体免疫力和康复能力。
步荣强
副主任医师
北京爱育华妇儿医院
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