普外科手术的美容理念
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王文俊
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做过手术的人在一些场合经常会谈论某某医生手术做得漂亮，并展示一下自己的手术刀口愈合的如何平整光滑、无痕如初。这说明人们在治好病的前提下越来越追求自己的美颜、美体。也从另一个方面发映了外科手术医生的外科基本功，由表及里反映了整个手术的质量。同时也对外科医生的手术操作技能提出了更高的要求。美容美体绝不仅仅是美容整形科医生的事，它体现在整个外科手术的过程中。那么做为外科医生怎样做到既治好了患者的病，又做到患者美顔美体呢？
一、要对人体的解剖及其功能充分掌握，尤其是对手术的局部解剖要烂熟于心。手术时除了归避一些神经、血管等一些重要器官副损伤外，要整体设计一下手术的切口、缝线、手术入路、内部操作等方案，力求做到完美。
二、手术切口的选择及缝合技术。如下图所示，人体皮肤存在着皮肤纹理（langer氏线），人体各个部位的皮纹走向是不一样的。那么手术切口的选择就很有讲究了，尽量把手术切口选在皮纹线上，顺着皮纹方向做切口，那么手术后切口没有张力，愈合快而好，愈合后基本看不到切口瘢痕。另外，釆用无损伤的美容缝线，做真皮内连续缝合，皮肤无针眼痕迹，使手术刀口更加美观无痕。
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王文俊
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大连大学附属中山医院
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文章 胃部分切除手术回家后要注意什么问题
胃是重要的消化器官。它有五大生理功能：1、接纳、储存食物功能。2、消化和吸收功能。通过胃的蠕动及其分泌的胃酸、胃蛋白酶的协同作用等对食物进行机械和化学的消化（初消化）。3、运输和控制性排空功能。在对食物进行进一步加工消化后，食物就成了食糜，再有步骤地将食糜送入肠道以供进一步地消化吸收。在这一过程当中胃贲门（胃的入口）和幽门（胃的出口）起到了关键作用。胃贲门具有防止胃内容物反流入食道的作用，胃幽门节律性的开放和关闭控制可避免胃内容物过快进入小肠。4、防御功能。胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG，lgA以及淋巴组织等，可防止病原菌及异物的侵入。5、分泌功能。胃可分泌胃酸（盐酸）、胃蛋白酶、胃泌素、胃动素、生长抑素、内因子等。其中最重要的是分泌胃酸、胃蛋白酶和内因子。它们是食物消化不可缺少的生物化学物质，内因子对铁的吸收起重要作用。 由于胃的肿瘤或胃、十二指肠溃疡出现并发症，如溃疡穿孔、溃疡出血、幽门梗阻等则需要施行胃切除手术。根据病情不同胃切除的范围和切除后的胃肠道重建也不同。常见的有半胃切除术、远端胃大部切除术、近端胃大部切除术、全胃切除术。至于胃肠道重建方式根据病情就多种多样了。 总之，胃切除手术后胃的结构、容积和生理等都发生了很大的变化，人体需要一个逐步适应和恢复的过程，这就需要医生和护士耐心细致的指导，但关键在于患者自身的养护。 那么胃切除手术后回家患者应该注意什么问题呢？ 一，平时要有规律的作息。做适当活动，不能过度劳累，保持心情舒畅，不要受凉。洗澡时不要用力搓擦腹部尤其是手术刀口处。 二，出院后重点应该注意饮食问题。胃切除手术后患者刚开始进食常常会有腹胀、烧心、返酸、肠鸣等症状，甚至出现心悸、心慌、出冷汗等所谓“倾倒综合征”症状，这些症状和胃切除后胃的结构、生理功能的变化有关。胃切除后尽管作了各种各样的胃消化道重建，但仍难完全避免胃的功能部分缺失。这就需要患者要对胃手术后饮食习惯作相应的改变。 1，少食多餐，逐渐自然：出院后开始每天5~6餐，每餐尽量不要超过100克；逐渐增加进食量，至6~8个月后逐渐恢复至每日3餐，但进食量以每餐150克左右为宜，尽量不要超过200克；1年后随着残胃的逐渐长大，接近正常饮食。 2，忌食生冷，细嚼慢咽：胃切除后重建的胃肠吻合口等处非常娇弱，所以，饮食应避免生、冷、硬、辛辣等刺激饮食，忌饮烈性酒！术后早期要以营养丰富的流质、半流质为主，食物要容易消化，含高蛋白,高维生素和维生素A,B,C等高营养食物。细嚼慢咽，忌暴饮暴食！ 3，适量蔬果，宁咸勿甜：适量食用蔬菜、水果及含盐食物，不要吃过甜食物。因为过甜食物会刺激胃酸分泌，对刚刚手术的残胃不利。部分患者还可以引起“倾倒综合征”。 4，如有贫血，补铁叶酸 ：由于胃切除时切除了分泌内因子的细胞，而内因子参与B族维生素的吸收，进而参与人体的造血功能。所以，如果患者有贫血情况应遵医嘱补充维生素B类、叶酸。平时也要多吃富含铁的食物，必要时遵医嘱服用铁剂，以纠正贫血。 三，注意随诊。胃切除后容易引起残胃炎、溃疡复发、吻合口溃疡等，所以，如果出现胃部不适、疼痛等症状，要及时就诊，必要时做胃镜检查；对于胃癌施行了胃切除的病人更要严密随诊，除了每年做一次彩超或CT外，最好每年做一次胃镜检查，三年以后可以每两年做一次胃镜检查，五年以后根据情况决定胃镜检查的频率。
王文俊
主任医师
大连大学附属中山医院
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文章 胃、十二指肠溃疡为什么要进行胃（大）部分切除手术，少切点行不行？
胃、十二指肠溃疡经系统规范化的药物治疗仍不痊愈，或怀疑有癌变的胃溃疡（即顽固性溃疡），或胃、十二指肠溃疡出现幽门梗阻、胃穿孔、胃出血等并发症者，最有效的治疗手段是施行胃大部（分）切除术。 胃大部切除术是指切除胃的远侧2／3部分，所以，也称之为远端胃大部切除术。溃疡为什么要切除胃的远侧2／3部分？胃切除了这么多会不会影响消化功能？少切除点不行吗？这是患者常常困惑不解的问题。要回答和理解这些问题必须先了解一下胃的生理功能及其功能分区。 胃位于左上腹部，分为上下两口，大小两弯，前后两壁。胃的入口叫贲门，向上与食管相连接，胃的出口叫幽门，向下与十二指肠相连接。胃的上缘叫胃小弯，下缘叫胃大弯。并且分为4个区域，分别为贲门部、胃底部、胃体部和幽门部；幽门部又分为左右两部分，左侧叫幽门窦，也叫胃窦，右侧叫幽门管。胃体和胃窦在小弯交界处叫胃角。胃粘膜的解剖区域不同，其细胞分布和各自承担的生理功能也不同。 胃的主要生理功能：胃主要有五大生理功能： 1、接纳、储存食物功能。 2、消化和吸收功能：通过胃的蠕动及其分泌的胃酸、胃蛋白酶的协同作用等对食物进行机械和化学的消化（可以认为是初级消化）。 3、运输和排空功能：将初步消化、研磨的食物排入十二指肠和空肠，进行进一步消化吸收。 4、防御功能：胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG，lgA以及淋巴组织等，可防止病原菌及异物的侵入。 5、分泌功能：胃可分泌胃酸（盐酸）、胃蛋白酶、胃泌素、胃动素、生长抑素等。其中最重要的是分泌胃酸和胃蛋白酶，它们是食物消化不可缺少的生物化学物质。 胃酸（即盐酸）是胃粘膜的壁细胞产生的，如果盐酸分泌过多、过盛，在胃蛋白酶的共同作用下造成胃粘膜的损伤，使其作用局部的胃粘膜溃烂而形成溃疡，这是胃、十二指肠溃疡形成的基本机制。真是＂成也萧何败也萧何＂！最近几年发现条件致病菌胃幽门螺旋杆菌也在此时趁虚而入，参与了对胃粘膜的破坏活动。 我们手术切除的巨大胃溃疡 胃粘膜分泌盐酸的壁细胞大部分分布在胃的远侧2／3区域；另外，胃窦部的胃粘膜G细胞还分泌胃泌素，胃泌素通过神经体液反射引起胃酸的分泌。再者，胃、十二指肠溃疡几乎都发生在胃的远侧2/3区域。 胃粘膜分泌胃酸的壁细胞区域分布情况 具备手术指证的胃、十二指肠溃疡手术需要切除胃远侧2／3区域的原理就在这里。胃远端胃大部切除术可谓一石数鸟： 1、切除了胃粘膜分泌胃酸的大部分壁细胞，使胃酸分泌显著减少，这就消除了胃、十二指肠溃疡形成的最主要危险因素； 2、切除了胃窦部粘膜分泌胃泌素的G细胞，扫除了胃酸分泌的帮凶； 3、最主要是切除了溃疡病灶，解除了溃疡癌变、出血、穿孔及幽门梗阻等并发症发生的风险。 反之，如果胃切除范围不够，只切除了一半或者一部分，那么胃粘膜分泌胃酸的壁细胞有较多残留，会引起残余胃的溃疡复发以及胃肠道吻合口部位发生溃疡（临床上称为吻合口溃疡）、以及出血情况，严格意义上讲意味着手术失败。 胃大部切除术对人体消化功能的影响是暂时的，手术后开始可以少食多餐（每天可以进食4—5次），从全流质食物逐渐过渡到半流食和普食，远侧胃大部（分）切除手术后，剩余的1／3左右的残胃会在手术一年后长大成接近原来正常大小，并逐步恢复正常的消化功能。所以，不必担心胃大部切除手后会影响人体的消化功能。
王文俊
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文章 什么是普外科？普外科的诊疗范畴都涵盖了哪些疾病？
普外科也就是普通外科，源于英文名称Department of General Surgery，中国人翻译成普通外科，实际上可以理解为综合外科。＂普通外科＂不普通！普通外科专业是整个外科学领域里的最大的一个学科，它包含的疾病内容非常多，大体上可以理解为：肝、胆、胰、脾、胃肠道、甲状腺、乳腺、周围血管等需要手术处理的疾病。 这些疾病包括先天性异常疾病、炎症性疾病、损伤性疾病、肿瘤性疾病。但是随着多学科的交叉融合和新设备、新器械的研发以及新技术的进展，以往一些需要普外科手术治疗的疾病现如今归入了介入科和内科，有时随着病情的变化进展，本来内科能治疗的疾病不得不转到普外科手术治疗，所以，它们是可以相互转换的。比如一个典型的例子就是胃、十二指肠溃疡，平常是内科治疗，大部分可以治愈，但如果内科治疗效果不好，溃疡经久不愈合，或出现了大出血、溃疡穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变等严重的并发症，则就需要普外科手术治疗了。
王文俊
主任医师
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文章 什么是直肠Hartmann手术？手术后必须要回瘘吗？
直肠长约12～15cm，而且大部分位于盆腔和骶骨前狭窄空间内，所以直肠癌的手术比较困难，低位直肠癌空间更小，又涉及到直肠肛门括约肌功能能否保留的问题，所以，直肠癌手术治疗方案的选择与癌灶长的位置密切相关。如果癌灶距离肛门7cm以上，可以做经腹直肠癌切除术，直肠低位前切除术（Dixon手术），即切除乙状结肠、包括癌灶在内的低位直肠，然后行降结肠与直肠切端做一期端端吻合，一次性恢复肠道的连续性，重要的是保留了肛门括约肌的排便控制功能，该手术效果好; 如果癌灶距离肛门＜7cm，则需要做经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），即除了切除乙状结肠外，连同整个直肠、直肠系膜、坐骨直肠间隙组织、肛门括约肌、肛门完整切除，将肛门部切口缝合，近端结肠于左下腹部做一个永久性造瘘（人工肛门），接上人工肛袋收纳大便。 而Hartmann手术则是一种姑息性手术，通俗讲就是一种因为某种原因无法实行根治性切除、未达到根治目的的简单手术。即经腹将直肠癌切除、远端直肠残端封闭、近端结肠造瘘手术。如图示。 Hartmann手术适用于：1．患者全身一般情况差，合并多种疾病（如高血压、糖尿病、心肺功能差等）不能耐受经腹-会阴联合直肠癌根治术；2．急性肠梗阻，考虑切除后一期吻合不愈合，不宜进行Dixon手术（经腹直肠癌切除术,直肠低位前切除术）的直肠癌病人;3．高龄病人。 做了Hartmann手术后，为了提高患者的生活质量、解除心理压力，原则上应该在3～6个月后做＂回瘘＂手术，即将瘘切除、缝合造瘘处创口，打开、部分切除原来封闭的远端直肠，然后将近端结肠与直肠残端吻合，从而恢复原来肠道的连续性和肛门排便。但是具体情况还是应该具体分析，如果患者年龄偏大，不能耐受回瘘手术；患者已经习惯了造瘘排便，无回瘘要求；对回瘘手术恐惧者；可以不用回瘘。
王文俊
主任医师
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文章 Bl－RADS分级系统能对乳腺结节做出良恶性的最终诊断吗？
做乳腺彩超检查的患者当看到检查报告单上的Bl－RADS分级时一头雾水，听医生的解释后更是恐慌得不得了，怀疑自己得了乳腺癌。那么Bl－RADS分级系统到底是个什么东东？它是怎么分级的？根据这个Bl－RADS分级就能对乳腺结节做出良恶性（乳癌）的定性诊断（即确诊)吗？ 1992年美国放射科协会为了统一乳腺结节钼靶摄片检查报告的表述方法，建立了＂乳腺影像学报告数据系统（Bl－RADS）＂。2003年又将彩超、核磁共振检查报告的分析也纳入了Bl－RADS系统，使其更加完善和规范，并得到国际上的普遍认可和广泛应用。它对乳腺结节的严重程度和风险进行了分级评估，分为7级（0～6级），其中4级又分为4A、4B、4C。分＂几级＂代表的是严重程度的递增。4C、5级、6级基本上可以定为＂乳腺癌＂了。无论怎样分级细化，Bl－RADS系统也只是对乳腺结节的一种影像学评估表述，而不能做出定性诊断！说的通俗一点，只是表明了对恶性结节的怀疑程度，而不能确诊！最终确定诊断需要靠病理检查！病理检查！病理检查！比如彩超引导下的细针穿刺活检或手术切除结节病理检查。对Bl－RADS4级以上的乳腺结节，建议釆取手术切除结节，手术当时做快速病理（大约30分钟）的方法确诊，根据病理报告手术台上迅即决定手术方案。如果选择细针穿刺，则必须与手术结合起来，不要耽搁过久，以免发生转移。 Bl－RADS系统对评估乳腺结节的良恶性意义重大，为治疗方案的制定指明了方向，但不能替代病理检查。
王文俊
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文章 有些妇科疾病要与急性阑尾炎鉴别
急性阑尾炎是最常见的普外科急腹症。临床上经常会遇到有些急性下腹部疼痛的女性患者以为自己得了阑尾炎，在一些卫生服务中心或诊所打消炎药而不见明显好转，去医院经过检查却是妇科疾病，有的还相当危险，极个别者还危及到了生命，教训惨痛！ 由于女性的解剖及生理特点，其下腹部疼痛有其特殊性。除了急性阑尾炎引起的腹痛外，还有许多妇科疾病会引起与急性阑尾炎相似的腹痛，女性患者一定要引起重视。这也关系到你去医院到底挂哪科号就诊的问题。因为有些妇科疾病是非常紧急的（如宫外孕），容不得延误。那么究竟有哪些常见的妇科疾病容易与急性阑尾炎混淆呢？ 1，异位妊娠（即宫外孕）： 有停经史，以阴道出血及大出血为主要表现，心跳加快、脉搏加速、血压下降；腹痛剧烈。有以上症状应首先看妇科予以排除。妊娠试验阳性；彩超及CT能看到患者盆腔大量积血而明确诊断。 2，卵巢黄体破裂： 发生在月经中期，出血量较宫外孕少。 3，卵巢囊肿蒂扭转： 腹痛剧烈；彩超及CT能明确诊断。 4，急性输卵管炎： 有不洁性生活史，一般情况下两侧都有腹痛及腹部压痛。 所以，对女性患者的急性腹痛，除了考虑阑尾炎以外，一定要注意排除妇科疾病导致的急腹症，以免延误诊断和治疗。尤其是宫外孕，由于出血量大，可以导致失血性休克甚至会导致死亡，应引起高度重视。
王文俊
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文章 阑尾脓肿形成后可以急诊行阑尾切除术吗？
急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症。急性化脓性、坏疽性阑尾炎或阑尾穿孔，如果未得到及时的手术治疗；或由于症状不典型而稍微延缓了手术治疗；上腹部的大网膜就会下移到右下腹阑尾所在区域将发炎的阑尾及其周围组织包裹起来，就形成了一个炎性肿块或脓肿。 阑尾脓肿表现为右下腹部可以摸到饱满、边界不清、局部压痛的包块；CT和彩超显示阑尾增粗、有时候能看到阑尾粪石、周围渗出性改变、炎性肿块和脓肿的液性暗区等表现。这是一种人体对炎症的积极防御反应，其目的是局限炎症，防止炎症在腹腔内弥散。 对阑尾周围脓肿的治疗要遵循循证医学的原则进行。循证医学与传统医学不同，它更加强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。通俗点讲就是在严密观察病情变化的基础上因人而异、因症制宜的个体化治疗。 如果发病时间不长，（一般3-5天之内）可以按急性阑尾炎施行手术治疗，大部份都可以找到阑尾并施行常规切除，同时引流局部的脓液（局部需要放置引流管）。如果发病时间过长（超过5天），炎症局限在右下腹部，化验检查病人的血白细胞总数及中性粒细胞不是太高、患者只是发低烧，不需要手术治疗，可以继续进行以抗生素治疗为主的保守治疗，大部份患者的脓肿可以在短时间内缩小直至吸收。 如果右下腹的炎性包块在增大，局部压痛范围扩大，并出现炎症弥散的趋势；患者的全身炎症症状加重，白细胞总数和中性粒细胞分类在不断升高，CT和彩超复查原来的脓肿扩大了，这时候就需要手术治疗了。但这时手术的主要目的是引流脓液（术中放置引流管），而不是切除阑尾，因为这时很难找到阑尾，可以择期切除阑尾。 至于手术后又发现在腹腔其它部位因阑尾炎发生的脓肿，则可以采取彩超引导下穿刺置管引流的方法解决。
王文俊
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文章 平常肛门老流臭水是怎么回事？
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王文俊
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文章 胃肠道癌症发生肝脏转移就没救了吗？
肝脏是人体最大的腺体，是人体重要的化工厂，由于它同时接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，尤其是消化道等消化系统的血液均经门静脉回流入肝脏，所以，肝脏的血流非常丰富，这也就成了癌症常见的转移器官。 癌症最大特点就是细胞不受控制，无限"疯长"，可以通过直接侵润、淋巴转移、种植转移和血行转移等途径转移至邻近组织或远处器官组织，据统计大约有30％的恶性肿瘤可以转移至肝脏。医学上把这种原发灶在肝脏以外转移至肝脏的恶性肿瘤称之为转移性肝癌（也称继发性肝癌），以资与原发性肝癌相区别。转移性肝癌可以通过彩超，CT，MRI发现，可以通过经皮肝脏穿刺等进行进一步验证确诊。转移性肝癌AFP（甲胎蛋白）一般不升高，而原发性肝癌甲胎蛋白AFP是升高的。那么都有哪些部位的肿瘤容易转移到肝脏？ 由于肝脏主要回收胃肠道的血液，所以，转移至肝脏最常见的是胃肠道肿瘤：依次为胆囊癌、结直肠癌、胃癌以及胰腺癌。另外，乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、肺癌以及食管癌等也有发生肝脏转移的。其中大约有超过50%的结肠、直肠癌患者出现肝脏转移。的确原发癌病灶已经转移到了肝脏，就说明原发癌已经属于晚期。既然转移性肝癌属于晚期，那么是不是就没救了呢？不见得！在此报告两个患者病例予以说明。 病例1： 患者，男，55岁。因为进行性消瘦二个月，不排气及不排便3天，以肠梗阻收入院治疗。入院后的CT所见乙状结肠有一个占位，环绕肠腔内生长，造成乙状结肠梗阻。诊断为乙状结肠癌伴肠梗阻。但同时又发现肝脏右叶有一个占位大小约5cm，诊断为乙状结肠癌肝脏转移。由于患者肠梗阻，对其施行了急诊乙状结肠（包括肿瘤）切除术。术后恢复顺利，一个月后给予化疗及肝脏介入、p53、肝动脉栓塞治疗，肝脏转移灶明显缩小至3cm。又一个月后对其施行了肝脏部分（包括转移灶）切除术，术后恢复顺利，迄今已经超过5年，再未见复发。 病例2： 患者，女，61岁。因大便便血和粘液、贫血三个月来医院就诊，自己一直认为是＂痢疾＂，吃了二，三种药物见效甚微。入院后经肠镜检查为升结肠癌；肝脏增强CT见肝脏左外叶转移灶，大小约4cm。先对其施行了标准的右半结肠根治性切除手术。手术后恢复顺利，给予化疗两个疗程后，又对其施行了肝脏左外叶（包括转移灶）切除手术。目前也已经超过了5年，未再见复发。 所以，转移性肝癌并不是不可治疗的。对已经切除了原发病灶的转移性肝癌患者，尤其是肝脏单发转移病灶患者，辅以全身化疗、动脉化疗栓塞（TACE）、无水酒精注射、p53等免疫生物治疗，使肝脏转移灶体织缩小，可以带癌生存，或限期施行肝脏部分切除手术切除转移灶。目前手术切除部分肝脏和射频消融治疗是治疗转移性肝癌的最有效方法。这些治疗方法单独或者联合使用，是治愈或延长患者生命的关键。 所以，对癌症发生肝脏转移的患者，对肝脏转移灶的治疗医生和患者都要采取积极的态度，尤其是患者要有积极、乐观的心态，理智面对，积极配合医生的治疗。癌症肝转移并不可怕！更不是患者的末日。
王文俊
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王文俊
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王文俊
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