指南推荐要点:晚期肝癌的系统治疗

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近日,美国肿瘤学会(ASCO)针对晚期肝细胞癌(HCC)的系统治疗发布了最新指南,围绕“晚期肝癌患者一线治疗和后续系统治疗的首选治疗方案”给予了针对性的推荐意见,以指导医生治疗晚期肝细胞癌患者。 

 

图源:Journal of Clinical Oncology官网

 

一线治疗方案推荐

推荐意见1.1

Child-Pugh 分级为A、ECOG PS 评分0-1的晚期HCC患者,如果有食管静脉曲张但进行了治疗,或许可考虑阿特珠单抗+贝伐珠单抗作为一线治疗策略(证据质量:中到高;推荐强度:强)。


说明

推荐意见1.1是基于IMbrave150 III期RCT的结果,该研究比较了阿特珠单抗+贝伐珠单抗和索拉非尼在Child-Pugh A级患者中的疗效,前者疗效更好(OS的HR, 0.58;95% CI, 0.42-0.79;P=0.0006)。由于贝伐珠单抗有出血并发症的风险,因此将这些结果应用于更有可能发生门脉高压的更晚期肝病患者时应谨慎。由于出血风险的存在,本试验的患者需要在试验开始后6个月内接受食管胃十二指肠镜检查(EGD),必要时接受食管静脉曲张治疗。

 

推荐意见1.2

如果患者对阿特珠单抗和/或贝伐珠单抗有禁忌的情况下,酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼或乐伐替尼或许可考虑作为Child-Pugh A级、ECOG PS评分0-1的晚期HCC患者的一线治疗办法(证据质量:中等;推荐强度:强)。

 

说明

上述推荐意见中提到的疗法,相关RCT已在Child-Pugh A级患者中进行过,对Child-Pugh B级患者进行的真实世界研究和观察性研究显示,与Child-Pugh A级人群的不良事件发生率相似,但总体生存率相对较短。推荐的酪氨酸激酶抑制剂治疗可能对更晚期的肝硬化患者效果不佳,指南推荐给予该疗法时需要仔细选择患者。

 

乐伐替尼或索拉非尼的治疗策略选择,医生和患者(及照料者)应该就包括患者病史、肝脏疾病的病毒病原学、治疗相关的毒性、成本、治疗目标、患者偏好和预期治疗获益等因素进行讨论。

 

几项针对RCT研究的Meta分析显示,索拉非尼用于HCV患者的获益更大,尤其是与HBV患者相比。在REFLECT试验中,在HBV亚组患者中,乐伐替尼比索拉非尼对患者终点的改善更大,但差异不够显著。REFLECT试验中,在对乐伐替尼和索拉非尼对比的试验中,排除了肿瘤负担高、50%肝受累或有主要门静脉受累的患者。

 

临床解释

根据IMbrave150试验的结果(推荐意见1.1),推荐联合使用阿特珠单抗+贝伐珠单抗作为一线治疗。如果对阿特珠单抗有禁忌,建议使用索拉非尼和乐伐替尼(推荐意见1.2)。在从推荐意见1.2中提及的备选方案中进行选择时,可考虑以下几点:

 

1. 在一项RCT中,索拉非尼与乐伐替尼对总体生存率的结局无差异;然而,乐伐替尼对总缓解率和PFS(无进展生存率)的改善更显著;

2. 两种TKI治疗方案的不良反应情况相似,有一些特定不良反应发生的风险某个药物会相对较高。乐伐替尼组高血压的发生风险较高,索拉非尼组手足皮肤反应的发生风险更高;

3. 总体而言,索拉非尼的缓解率较低,但改善了影像学进展时间,延长了疾病的稳定性;

4.接受乐伐替尼治疗的患者所报告的生活质量评分中,提示乐伐替尼组患者的病情恶化相比索拉非尼有所延迟。

 

二线治疗方案推荐

进行二线治疗的临床决策和治疗方案的选择,应该基于临床医生和患者偏好及其他因素,包括共病情况、肝功能情况以及与治疗方案相关的潜在利弊。

 

推荐意见2.1

阿特珠单抗+贝伐珠单抗一线治疗后,或可考虑使用TKI作为二线治疗药物(即索拉非尼、乐伐替尼、卡博替尼或瑞格非尼)(证据质量:低;推荐强度;弱)。

 

说明

阿特珠单抗+贝伐珠单抗一线治疗后,应采取何种治疗方案尚无发表的研究。专家小组认为,可以采用TKI药物,最好是索拉非尼或乐伐替尼。卡博替尼或瑞格非尼也是阿特珠单抗+贝伐珠单抗后二线治疗的合理选择。

 

推荐意见2.2
索拉非尼或乐伐替尼一线治疗后,二线治疗方案或考虑另一种TKI药物(卡博替尼或瑞格非尼)、雷莫芦单抗(AFP[甲胎蛋白水平]≥ 400 ng/mL)或阿特珠单抗+贝伐珠单抗(证据质量;低中;推荐强度;弱)。

 

说明

很可能在二线治疗中考虑使用阿特珠单抗+贝伐珠单抗的大多数患者,在开始一线治疗时并没有机会获得这种联合治疗。

 

推荐意见2.3

在使用索拉非尼或乐伐替尼进行一线治疗后,派姆单抗或纳武单抗或许也可作为后续治疗的候选药物(证据质量:低;推荐强度:弱)。

 

说明

免疫检查点抑制剂派姆单抗或纳武单抗可能对TKI有禁忌或不能耐受的患者尤其有益。

 

临床解释

迄今为止,仅有研究评估了使用索拉非尼一线治疗后的二线治疗方案;没有研究对乐伐替尼或阿特珠单抗+贝伐珠单抗治疗后的二线治疗方案进行评估。专家小组的意见是,索拉非尼的数据可以谨慎地外推到乐伐替尼一线治疗的人群,因为这两种药物都是TKI药物。专家小组还认为,阿特珠单抗+贝伐珠单抗一线治疗后,二线治疗采用TKI策略或可以提供临床效益,因为两者的作用机制不同。

 

三线治疗方案推荐

在针对卡博替尼的CELESTIAL试验中,192名患者(27%)接受了三线系统治疗。在这些患者中,安慰剂组和卡博替尼组的中位生存期均为8.6个月(HR, 0.90;95%CI 0.63-1.29)。卡博替尼组的PFS有显著改善(HR, 0.58;95%CI 0.41 - 0.83),这表明卡博替尼可作为三线治疗药物的一种选择。卡博替尼已被批准为晚期HCC患者的二线和三线治疗的药物选择。

 

参考文献:

J Clin Oncol. 2020. doi: 10.1200/JCO.20.02672. 


京东互联网医院医学中心

作者介绍:毛息花,肯塔基大学公共卫生硕士。主要研究方向为癌症流行病学与慢性病流行病学。

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