狂犬病的预防

近来有很多患者朋友在咨询有关狂犬病方面的问题，如：什么情况下打狂犬病疫苗？注射狂犬病疫苗打多少针？什么情况下需要注射狂犬病抗毒血清？什么情况下需要注射人狂犬病免疫球蛋白？饲养的动物注射过狂犬病疫苗咬伤人之后，仍需要打狂犬疫苗吗？等等。于此，我就有关狂犬病的预防知识予以综述如下：

狂犬病是一种自然疫源性疾病，由狂犬病毒引起。人体被唾液腺中含有狂犬病病毒的动物咬伤，或抓伤处染有含狂犬病毒的唾液而感染。临床表现为急性脑炎，最终导致死亡。狂犬病广泛分布于世界各地，每年世界上有百万人口因暴露于狂犬病毒而接种疫苗，但仍有5万人患病死亡，狂犬病的实际死亡数可能比上述数字还要高。狂犬病的临床症状大多出现在感染后的20－90天，其潜伏期短则几天，长可达6年。狂犬病一旦确诊，患病后6～10天近乎100%因呼吸、循环衰竭死亡。由于目前尚无特效治疗，暴露后只有立即实施免疫接种才能幸存。免疫接种是预防狂犬病发病的唯一有效的措施。

狂犬病（rabies）是狂犬病毒所致的急性传染病，人兽共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水症状比较突出，又名恐水症。

狂犬病毒含5种蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及基质（M）等。狂犬病毒糖蛋白能与乙酰胆碱结合，决定了狂犬病毒的噬神经性。传染源主为病犬、其次为病猫及病狼等。人被患病动物咬伤后，动物唾液中的病毒通过伤口进入人体而引发疾病，少数患者可因眼结膜被病兽唾液污染而患病。

人对狂犬病普遍易感，狩猎者、兽医、饲养动物者更易感。狂犬病病毒进入人体后首先感染肌细胞，于伤口附近肌细胞内小量增殖，再侵入近处的末梢神经。而后病毒沿周围神经的轴索向中枢神经作向心性扩散，并不延血液扩散，主要侵犯脑干和小脑等处的神经元。病毒在灰质内大量复制，沿神经下行到达唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮肤等部位。狂犬病病毒对宿主的损害来自内基小体，即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒，内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中，也是本疾病实验室诊断的一个指标。

人受感染后并非全部发病，被病犬咬伤而未作预防注射者约15%～20%发病，被病狼咬伤者约50%～60%发病，其发病因素与咬伤部位、创伤程度、伤口处理情况、衣着薄厚及注射疫苗与否有关。

由于目前没有特效治疗狂犬病的方法，预防是其最有效的手段，其具体预防措施包括：对家庭饲养动物进行免疫接种，管理流浪动物。对易感染者进行免疫接种。对暴露者及时正确的伤口处理，同时抗破伤风血清注射、抗破伤风免疫球蛋白注射和免疫接种。

正确处理伤口，被动物咬伤或抓伤后，应立即用20%的肥皂水反复冲洗伤口，伤口较深者需用导管伸入，以肥皂水持续灌注清洗，力求去除狗涎，挤出污血。一般不缝合包扎伤口，必要时使用抗菌药物，伤口深时还要使用破伤风抗毒素。

预防接种狂犬病疫苗对防止狂犬病发病有肯定价值，包括主动免疫和被动免疫。人一旦被咬伤，疫苗注射至关重要，严重者还需注射狂犬病血清。主动免疫 ①暴露后免疫接种一般被咬伤者0天（第1天，当天）、3天（第4天，以下类推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1针，共5针。成人和儿童剂量相同。严重咬伤者（头面、颈、手指、多部位3处咬伤者或咬伤舔触黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，应于0天、3天注射加倍量。暴露前预防接种对未咬伤的健康者预防接种狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3针，一年后加强一次，然后每隔1～3年再加强一次。

如创伤深广、严重或发生在头、面、颈、手等处，同时咬人动物确有患狂犬病的可能性，则应立即注射狂犬病血清被动免疫，该血清含有高效价抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，应及早应用，伤后即用，伤后一周再用几乎无效。

狂犬疫苗是一个历史悠久的疫苗，最早制造狂犬疫苗是法国的巴斯德。1882年他成功地应用连续传代减弱病毒毒力的方法，用适应毒种来制造疫苗。我国制造的狂犬疫苗系用狂犬病毒固定毒接种于原代地鼠肾细胞，通过培养后，收获毒液，经浓缩、纯化、精制并加氢氧化铝佐剂制成。

狂犬病毒只有一种血清型，世界各地的狂犬病毒抗原性质相同。接种狂犬疫苗后，人体血液中可出现抗狂犬病毒抗体，抗体可防止病毒在细胞间直接传播，减少病毒的增殖量，同时清除游离的狂犬病毒，阻止病毒的繁殖和扩散，从而达到预防狂犬病。

注射狂犬疫苗的免疫效果与注射的时间有直接关系，咬伤后，注射越早，免疫效果越好，获得保护的机会越大，但是即使被咬伤后超过24小时，而且只要没发病之前得到疫苗尽快注射都可以及时产生抗体将病毒的阻断。

目前人用狂犬病疫苗种类较多，我国现在使用的有精制VERO细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗，浓缩地鼠肾细胞狂犬病疫苗已禁用。接种对象可分为两种:一为咬伤后预防，二为无咬伤预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物(包括貌似健康动物)咬伤、抓伤(即使很轻的抓伤)，皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。无咬伤(暴露前)预防，在疫区有咬伤的高度危险或有接触病毒机会的工作人员，如疫区兽医、动物饲养管理人员、畜牧人员、屠宰人员、狂犬病毒实验人员、疫苗制造人员、狂犬病人的医护人员以及与其他哺乳动物接触频繁人员及严重疫区儿童、去疫区旅游者，均应该使用用狂犬病疫苗进行预防接种。

国产精制VERO细胞狂犬病疫苗及精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗规格为1ml/安瓿,效价≧2.5IU。巴斯德精制VERO细胞狂犬病疫苗规格为0.5ml/安瓿,效价≧2.5IU。按WHO推荐首选规程：咬伤后预0,3,7,14,30；无咬伤预防0,7,21。具体方法：咬伤后预防。对一般咬伤，即皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤或破损皮肤被舔舐，应于0(第1天，注射当天)、3(第4天，以下类推)、7、14、30天各注射该疫苗1安瓿，儿童用量相同。仅对严重咬伤，除应按上述方法注射该疫苗外，应于0、3天注射加倍量疫苗，并在0天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清(40IU/kg体重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg体重)，浸润咬伤局部和肌内注射。凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必在疫苗全程注射完毕后，再加强注射2～3针疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天分别加强注射1针。

凡注射疫苗1天前注射抗狂犬病血清、慢性病人如肝硬化、免疫缺陷症、服用免疫抑制药物、老人、严重营养不良和咬伤后48小时才开始免疫等7种情况，均应于初种时加2～3倍疫苗量，分部位注射，才有较好的免疫效果。此外，有的虽属轻伤，但侵入的病毒量较多或伤及富含神经部位，亦可出现潜伏期短而单用疫苗无效病例。最近世界卫生组织重新建议，不论任何部位的破皮咬伤均应合用抗血清。对未咬伤健康者预防注射，可按0、7、21天注射3针。1年后加强1针，以后每隔1～3年再加强1针。疫苗供上臂三角肌肌内注射。儿童应在大腿前内侧区肌内注射。

该疫苗的预防效果以中和抗体水平和保护率为主要指标。初次免疫，中和抗体在接种疫苗开始7～10天出现，5针免疫后均能达到保护水平(要求≧0.5IU/ml)。一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体。

水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

精制VERO细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞疫苗，因疫苗经纯化，杂质白极少，所以接种副反应罕见或轻微。治疗性接种，由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的,故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。预防性接种：在保证近期不会有接触传染源及狂犬病毒机会的前提下，妊娠期及有急性疾病、过敏体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可推迟接种。对链霉素、新霉素过敏者慎用。被疯动物咬伤后，未注射狂犬疫苗，也不一定都会发生狂犬病。是否发生狂犬病，与咬人动物的种类，所含病毒株的毒力强弱，进入人体内的病毒量，受伤者的年龄，身体状况、咬伤部位，伤势轻重，咬伤后伤口局部处理情况等因素在直接关系。

狂犬病疫苗的有效期仅6个月，如果6个月后又被犬咬伤，还需再次注射疫苗。在被咬伤24小时内，应到防疫站注射人用狂犬疫苗，然后在第3、7、14、28天各肌注疫苗1毫升，重度咬伤的各肌注2毫升。仅对于严重咬伤的，如伤口深度超过1厘米，或者伤口靠近头部，光打疫苗还不够，应尽早在伤口及周围注射抗狂犬病免疫血清，以提供早期的保护性抗体。

狂犬病免疫接种失败的常见原因：疫苗质量欠佳；严重咬伤后只疫苗接种，受伤局部未免疫血清浸润注射；暴露前免疫缺失，狂犬病的潜伏期多为30～60天。但部分病人从暴露到发病的时间短，在狂犬病疫苗还未全程接种完即发病，该类即使接种高质量的狂犬病疫苗也难以得到保护。

抗狂犬病血清是狂犬病固定毒免疫马匹采集的血浆，经胃酶消化后，用硫酸胺盐析法制得的液体或冻干的免疫球蛋白制剂。它适用于配合狂犬病疫苗对被疯动物严重咬伤如头、脸、颈部或多部位咬伤者进行预防注射。被疯动物咬伤后注射愈早愈好。咬后48小时内注射本品，可减少发病率。对已有狂犬病症状的患者，注射本品无效。

抗狂犬病血清不低于400IU/瓶。将受伤部位应先进行处理。若伤口曾用其他化学药品处理过时，应冲洗干净。先在受伤部位进行浸润注射，余下的血清进行肌内注射。(头部咬伤可注射于颈背部肌肉)。注射量均按体重计算，每1kg体重注射40IU(特别严重可酌情增至80～100IU)，在1～2日内分次注射，注射完毕后开始注射狂犬病疫苗。亦可同时注射狂犬病疫苗。

使用抗狂犬病血清有可能发生如下不良反应：1．过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上皮质腺素等进行抢救。2．血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。

抗狂犬病血清需皮试阴性才使用。过敏试验为阳性反应者慎用，需采取脱敏注射法。使用抗血清须特别注意防止过敏反应。注射前必须做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。

　　接种人狂犬病免疫球蛋白和狂犬病疫苗是被狗严重咬伤者预防发病的重要措施。人狂犬病免疫球蛋白系用乙型肝炎疫苗免疫后再经人用狂犬病疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病毒制成。它为高效价的狂犬病抗体，能特异地中和狂犬病病毒，起到被动免疫作用。主要用于被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤患者的被动免疫。用法用量：及时彻底清创后，于受伤部位用本品总剂量的1/2作皮下浸润注射，余下1/2进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。注射剂量按20IU/kg体重计算，一次注射，如所需总剂量大于10ml，可在1～2日内分次注射。随后即可进行狂犬病疫苗注射，但两种制品的注射部位和器具要严格分开。

人狂犬病免疫球蛋白注射后不得用作静脉注射，肌内注射不需做过敏试验。目前无人狂犬病免疫球蛋对动物生殖影响的研究资料，尚不清楚使用是否会影响生殖能力以及妊娠妇女使用它是否对胎儿造成影响妊娠妇女在必需使用本品时方可使用。

治疗性疫苗启动后，不再推荐再次使用狂犬病人免疫球蛋白，因为会妨碍主动免疫的充分表达。使用它后，三个月内不能接种麻疹等活病毒疫苗，因为抗体干扰疫苗免疫应答。

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