什么是肛瘘？

肛瘘是指肛门直肠周围脓肿破溃或切开后所遗留的腔道，也称为肛管直肠瘘，简称肛瘘。病一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，肛瘘多是肛周脓肿的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通向肛门或直肠，以上症状反复发作、难以自愈是肛瘘最主要的临床特点。

肛瘘是常见的肛门直肠病，在我国发病占肛门直肠疾病的 1.67%～3.6%，国外为 8%～25%。发病年龄以 20～40 岁青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见，主要见于男孩，女孩少见，男孩与女孩的比例为 5： 1。占一般普通外科疾病的 3%～5%。

一．病因

• 肛腺感染：肛腺感染是目前公认的形成肛瘘的最主要原因，95%以上的肛瘘皆由此引起。肛隐窝炎导致肛腺管开口充血水肿，肛腺内分泌物排出不畅，从而引起感染扩散。肛管后侧是肛腺相对集中及大便时冲击力最大的区域，故临床上肛管后侧肛腺感染最多见，约占 60%～80%。
• 局部损伤：肛门损伤、异物、手术、外伤、注射、灌肠、肛门镜检查等损伤肛管直肠，细菌侵入伤口引起感染。此类肛瘘的内口即是损伤处，与肛窦无关。
• 特殊感染：结核、放线菌等引起肛门直肠感染。
• 中央间隙感染：有学者认为细菌侵入肛周组织的门户不是肛窦，而是破损的肛管上皮；不是沿肛腺形成括约肌间脓肿，而是在中央间隙内最先形成中央脓肿，继而向四周蔓延形成肛瘘。但这一理论还有待临床实践证实。
• 其他因素：糖尿病、白血病、再生障碍性贫血等全身疾病，多发性直肠息肉、直肠癌、克罗恩病、骶前囊肿、溃疡性结肠炎等局部疾病；骨源性感染、皮肤源性感染、血源性感染等；此外还有性激素、免疫因素等。

二．病理

肛瘘一般是由内口、瘘管、外口三部分组成。内口多为原发性感染病灶，绝大多数位于肛管齿线处的肛窦部位；外口多是继发性，在肛门周围皮肤上，可为一个或多个；瘘管是指连接内外口之间的纤维性管道，可有一条或多条，但主瘘管常为一个。瘘管可以穿过内外括约肌和肛提肌向直肠、肛管间隙穿通。大多数肛瘘可触及或探及瘘管管道走向。肛瘘久治不愈多与下列因素有关：

• 内口存在：原发内口继续感染，直肠内的污染物不断从内口进入感染病灶，异物刺激脓腔，使炎症不易消退，分泌物不断从外口溢出，经久不愈。
• 解剖因素：肛门括约肌纵横交错，肌肉的舒张、收缩可致瘘管管腔的塌陷闭合而引流不畅。
• 引流不畅：皮肤外口暂时闭合及瘘管的行径迂曲，括约肌的收缩、痉挛、慢性炎症及反复感染致局部病灶管壁纤维化，管道狭窄，致引流不畅；直肠内压升高使肠液、细菌甚至粪便残渣注入内口，导致瘘管炎症复发，分泌物蔓延到其他间隙形成新的脓腔、支管和继发性外口。

三．临床表现

• 流脓：流脓是肛瘘的主要症状。分泌物刺激皮肤可引起瘙痒不适。当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存时，表现为局部肿胀疼痛，甚至发热。
• 疼痛：瘘管通畅无炎症时，常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。
• 瘙痒：由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色，表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。
• 排便不畅：复杂性肛瘘经久不愈，可引起肛门直肠周围形成纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时常感到困难，有便意不尽的感觉。
• 全身症状：在急性炎症期和复杂性肛瘘反复发作时，可出现不同程度的发热，或伴有消瘦、贫血、体虚等长期慢性消耗症状。反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。

四．分类

• 单纯性肛瘘：凡是只有一个外口、一条管道、一个内口的，都可以称为单纯性肛瘘，或称为完全瘘，又称内外瘘；若只有外口下连瘘管而无内口者，称为单口外瘘，又称外盲瘘；若只有内口与瘘管相通而无外口的，称为单口内瘘，又称内盲瘘。
• 复杂性肛瘘：是指在肛门内、外有 3 个或以上的开口，或有 2 条以上管道的肛瘘。若管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛瘘。以外括约肌深部划线为标志，瘘管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位。
• 低位单纯性肛瘘：只有 1 个瘘管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。
• 低位复杂性肛瘘：瘘管在外括约肌深层以下，有 2 个以上外口，或 2 条以上管道，内口在肛窦部位。
• 高位单纯性肛瘘：仅有 1 条管道，瘘管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。
• 高位复杂性肛瘘：有 2 个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有 1 个或 2 个以上内口者。

五．诊断要点

• 有肛周脓肿病史或肛门部外伤病史，病灶有外口、瘘道、内口。
• 病情常反复发作，病程较长，最长者可达几十年。
• 主要症状有流脓、肛周潮湿、骚痒、疼痛、排便不畅等。
• 局部肛门视诊可见肛周硬结，或破溃口，时有分泌物自破溃口流出；肛门外指诊可触及自外口向肛内走行的条索状物，肛内指诊可触及齿线上内口处硬结及凹陷；肛门镜检查可见内口处黏膜充血，或有分泌物自内口溢出。