作者 | 韩雪峰
文章首发于 | 八大处韩雪峰博士

​​临床中医生常遇到玻尿酸注射后的并发症，其中关于结节及肉芽肿的鉴别、处理及预防是很多医生共同关注的话题：

1. 结节和肉芽肿区别是什么？应该怎么鉴别？
2. 结节和肉芽肿怎么处理？
3. 结节和肉芽肿怎么预防？

结节和肉芽肿的鉴别

关于鉴别的3个tips：

1. 若注射后短期内形成质韧结节，且不伴有慢性炎症发作史，预估可能是结节。
2. 若注射透明质酸后形成的结节可以用透明质酸酶溶解，如果酶溶解效果不佳并纤维化严重，则预估是肉芽肿。
3. 如果有必要，可通过穿刺做病理检查精准分辨慢性肉芽肿和结节。

【提醒】：肉芽肿的确诊只能通过病理诊断，临床症状只能作为参考。

结节的预防

注射时应遵循“宁少勿多”的原则

透明质酸质地较粘稠，容易在局部堆积，因此,注射时应遵循“宁少勿多”的原则，尤其在皮肤浅层，可采用 “多点少量”法，以避免透明质酸在局部过多聚集。

选择合适的针头

初学者应避免在填充难度较大的部位,如眶周、眉间进行注射，同时尽量选用较粗针头，避免由推注压力过大造成的填充剂节段性排出。

充分按摩

注射后应充分按摩注射部位，使填充物均匀分布，如果在注射过程中发现剂量过大，应立即进行按摩；

如果效果不佳可在术后进行热敷、射频等物理治疗以加快透明质酸的弥散和吸收。

结节的处理

透明质酸酶溶解

对于注射后已经出现严重影响外观的结节和隆起的求美者，可用透明质酸酶局部注射降解。根据透明质酸注入的时间长短和具体硬结的大小，参考使用相应的剂量。（点击还可观看科普视频：带你了解硬结、迟发性红肿的成因与治疗方案）

彻底溶解：一般溶解0.1ml的透明质酸至少需要约100u透明质酸酶（需将其配成1500u/1ml的浓度），可以根据注射剂量来计算透明质酸酶的用量。

注射后应按摩局部促进酶在组织中扩散；一般在注射后5min左右可看到包块缩小或软化。留观1h以后，如发现溶解不足可及时追加。注射3～7d后可发生持续溶解效应，但通常作用较为微弱。

部分溶解：在某些患者对硬结不太在意且对形态更在意的情况下，可采取部分溶解的方式。但是较难掌握剂量，通常溶解0.1ml的透明质酸需要约20u透明质酸酶，此时需将其配成1500u/5ml的浓度以利于操作。

ps.点击查看更多透明质酸酶临床应用知识：透明质酸酶溶解不彻底？4招帮你解决！

另外有部分专家认为可以尝试用粗针局部穿刺抽吸，或小切口挤出多余的填充剂来处理。感染引起的结节按感染处理，如结节持续存在，抗感染治疗效果不佳时， 可考虑按肉芽肿来处理。

肉芽肿的预防

透明质酸极少引发肉芽肿性反应，有研究显示仅0.02%的治疗会发生，且发生的风险可能因产品类型而不同；

目前也没有针对性较强的预防方法，可在注射前仔细询问病史，有无感染、过敏或免疫力低下、透明质酸过敏史等，尽量避免对处于高敏状态的患者进行透明质酸注射。

肉芽肿的处理

发生炎性肉芽肿后，初期可口服糖皮质激素，疗效不佳者可行局部激素注射治疗，应将药物注射在结节内（曲安奈德：2mg-3mg，每隔一个月逐渐加量；如果体积缩小了，继续加量，加到5mg/10mg/20mg），推注时应感到明显阻力，待阻力减小时停止推注，待结节缩小，压痛、红斑等减轻后可继续在皮损内注射透明质酸酶，以期使结节完全消失。如果激素治疗效果不大，需采用手术切除。

对于结节及肉芽肿等并发症的预防，目前国外很多专家提出了利用超声探测技术来估算透明质酸的注射范围，在超声引导下实现精确注射，并在术后探查透明质酸的局部分布情况，但这一方案的实施仍需进一步的探讨，我们会持续关注。

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