什么样的腰椎间盘突出适合于手术治疗？什么样的不适合？-京东健康

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什么样的腰椎间盘突出适合于手术治疗？什么样的不适合？

什么样的腰椎间盘突出适合于手术治疗？什么样的不适合？

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张西峰

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1、手术的适应症：

(1 )症状重，影响生活和工作，经正规非手术治疗 6 个月无效者；或症状严重，不能接受牵引，按摩等非手术疗法治疗者。
(2 )有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者(如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等)，有完全或部分截瘫者。这类患者多属中央型突出，或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎管，形成对神经根及马尾神经广泛压迫，应尽早手术。
(3 )伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或 X 线平片及 CT 图像显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，均宜及早手术治疗。
(4 )合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术。
(5 )对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征。对老年及体弱患者宜采用微创的手术方法。

2、腰椎间盘突出症的患者大部分经过正规的保守治疗，均可治愈，一般只有约 5%的患者需手术治疗，下例情况的患者不宜采取手术治疗.

(1 )腰椎间盘突出症症状较轻，休息后可明显好转，病程虽然可持续较长时间，但对生活工作影响较小，容易治愈者。
(2 )腰椎间盘突出症首次或多次发作，但疼痛不是十分剧烈，未经过保守治疗者。首次发病者，除了患者有明显的马尾神经损害症状(即下肢肌力减弱，甚至瘫痪，相应的感觉障碍及麻木、过敏等感觉异常，小便失禁，排尿障碍等症状)，否则不宜手术。
(3 )全身或局部的情况不适宜手术的患者，如年龄偏大，身体状况欠佳，或腰椎间盘突出症合并有广泛的肌筋膜炎、风湿等症状者。
(4 )未曾明确诊断的患者，如有的患者临床怀疑为腰椎间盘突出症，症状不十分典型，椎管造影或 CT、MRI 等均未发现有椎间盘突出者，这时可边观察，边治疗，不宜手术治疗。
(5 )患者合并心脑血管病变或糖尿病，或有麻醉禁忌症的患者，不宜手术治疗.这些患者可以选择微创手术的方法。

当然,但上述情况也不是绝对的，应根据患者的具体情况，在医生的指导下，选用适当的治疗方法。

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文章椎间盘突出症为什么不求根治和彻底治愈

椎间盘突出症属于脊柱退行性疾病的早期病理变化。与肿瘤性疾病不同，它不转移、不恶变、不致命。因此它的治疗原则与肿瘤性疾病不同，不要彻底切除，不要根治，不要化疗和放疗，根据患者的年龄、程度等给与不同的治疗方法。虽然不是肿瘤性病变，不求根治，但能否追求彻底治愈？盲目追求彻底治愈的代价有可能是扩大治疗和过度治疗，是有害的。比如一只鸡，长到能够供人类食用，需要比较长的时间。人们就想出了使用激素的方法，给她催肥。结果鸡也发生了早老、退行性疾病等与人类类似的问题，最后研究的结果是鸡到 56 天就一定要宰杀，否则从经济的利益上就会造成损失。这就是为什么，有那么多的人热衷于食用“野生放养的”鸡，一样的道理。从人的本质讲，无论寿命多长都是有限的。因此与此相关，人的椎间盘也是有使用寿命的，使用的长短因人而异。随着年龄的增加、各种外在的因素，过劳、创伤、超负荷等等，导致椎间盘发生变性、膨出、脱出、游离等等不同程度的病理改变。不同的年龄、不同的程度对应创伤程度不同的治疗方法。融合手术可以说椎间盘疾病到一定程度的金标准。融合手术就是在相邻的椎体内植入椎弓根钉，在两个椎体的椎间隙置入自体骨、异体骨等各种融合材料，消除两个椎体间的活动度并使之成为一个运动单位。一般认为椎间融合是治疗脊柱疾病的金标准，但是这个手术标准不能应用于所有的椎间盘突出患者。比方说一个不到 20 岁的患者，就不合适施行这样的终极手术。除了该间隙运动能力的丢失外，其他间隙过度代偿产生的早期退变也是医生考虑的一个问题。另外医源性创伤、并发症、由此产生的费用都是需要综合评价的问题。因此椎间盘突出症不求彻底治愈，只求最好的缓解，它应用的是阶梯治疗的方法。这些方法包括：介入治疗，内窥镜治疗，各种开发手术，对于特殊严重的病例甚至应用融合的方法。因此说来椎间盘突出症治疗的原则，不求根治和彻底治愈就好理解了。不同程度应用不同的方法，如果不缓解，再施行上一级的创伤大疗效更确切的治疗方法。世界上任何事物都没有绝对的事情和标准，一个间隙的融合是金标准，相邻节段医生采取的新理念、新方法。医疗技术的进步为克服各种难题，给出了新的希望和解决方法，椎间盘突出的治疗也是这样。

张西峰

主任医师

中国中医科学院望京医院

文章患者如何面对椎间盘突出症，如何选择手术和非手术治疗

患者应该知道的常识腰椎间盘突岀症是一种人类易患的退行性的疾病，90%左右的椎间盘突出不需要手术方法治疗。手术作为一种有创治疗，治疗过程对机体有一定创伤，花钱多；但是有治疗过程短、疗程确切、维持时间久、不容易反复的特点。对于手术（包括介入、微创和开放手术）和非手术的选择有如下的建议：做为患者要明白，大量的询证医学研究发现，两者的远期效果（4 年以上）没有很大的差异，短期效果两者有明显的差异，这应该是是否选择手术（介入、微创、开放）治疗的重要依据。如果一般症状不是很严重、可以接受一段时间（3 个月）的保守治疗，可以接受一定程度的复发率，那么你就选择保守治疗。如果您不能耐受疼痛症状，不能耐受较长时间的保守治疗时间，不能够接受反复发作，能够承担一定的手术风险，而且得到影像学的支持和医生的支持，你就可以接受手术（介入、微创、开放手术）治疗。从治疗退行性疾病的角度讲，多数医生不主张施行预防性手术。从医生的方面讲，告诉病人：“如果不抓紧手术治疗，就会出现瘫痪”等等忽悠人的话语不科学。颈椎病、腰椎病严格讲多数不会造成患者瘫痪，告知疾病的风险由病人自己选择为好。当然对于有绝对手术适应症的患者医生一定要履行告知义务，如果住院的患者拒绝手术治疗，那就一定要求患者在病例上签字确认医生已经完成了告知义务，避免某些人事后发生诉讼的麻烦。从患者的方面讲，不要偏听一面之词，"包治百病”就是骗人的勾当。谁都怕手术，但是如果经过 X 线、CT、核磁检查，确认有较强的手术适应症，那么还是选择手术为好。第一、保守治疗不是万能的，有的保守治疗反而延误手术治疗的时机，晚期手术后恢复效果不好。比如椎间盘疾病中的绝对手术适应症患者。其他疾病还有出现腰腿痛症状的峡部崩裂的腰椎滑脱，严重的椎管狭窄、严重的退行性脊柱侧弯等等。其次，现在的微创水平较高，局麻、日间手术、即刻下地免除了患者极大的术后护理负担。没有必要对各种手术釆取排斥和拒绝的态度，釆取审慎的态度即可，否则受损失的仅仅是患者本身的身心。患者还有常见的不科学的几句问话如下： 1、我的病能否根治？ 2、我的病能否彻底治愈永远不复发？ 3、或者说：我的病来个彻底的手术治疗，免得时常复发。椎间盘突出不是肿瘤性疾病，不是能否根治，应该能否长期得到缓解，才是科学的态度。医生将突出的椎间盘部分或者全部摘除后，仅仅是解除了突出椎间盘造成的机械压迫，椎间隙的退变并没有被逆转和修复，这就是为什么有的椎间盘突出患者椎间盘摘除后，腿不痛了岀现了腰痛，远期还出现了影像学显示的椎间隙狭窄、腰椎不稳、椎管狭窄、小关节肥大等等病理变化；另外手术过程中造成的创伤、后期的瘢痕也是不可避免的；随着年龄的增加椎间盘继续退变本质是无法逆转的，就像一个人无法永远停留在 18 岁一样。因此任何一个负责任的医生无法承诺他治疗后的椎间盘突出，保证没有复发。永远不复发是患者良好的期望，优秀的医生治疗的患者复发率比较低，维持的时间比较长，第一次手术的创伤比较小，二次治疗比较容易或者简单。有的患者不惧怕任何治疗复发，期望一次彻底解决问题的想法也是不正确的。这个过程就有点像小学生、中学生、大学生不同的学习内容一样，小学生是要学习大学生的课程，可是在他的年龄还是先从小学内容还是为好。如果一定坚持一步到位，为轻微的椎间盘突出施行融合手术，只能是产生拔苗助长的后果。患者面对医生后，医生要交代的是阶梯治疗的道理，即依据不同的年龄、疾病程度，釆用不同的创伤尽可能小的治疗方法。椎间盘突出症手术治疗的绝对适应症大小便异常即马尾神经损伤；进行性的神经损伤主要是运动功能障碍、肌力减弱椎间盘突出症手术治疗的相对适应症一定时间的保守治疗无效；神经功能障碍无力麻木并且进行加重；合并明显的腰椎管狭窄；突出间盘巨大；临床症状严重影像学相符。椎间盘突出症治疗有效的评价 1、症状缓解的程度及其维持的时间；2、生活、工作恢复的程度及其维持的时间；3、症状和体征恢复需要的时间第 3 点对于有的人来说很重要，过长的治疗和康复过程意味着丢失工作等严重后果。对于一般人来说，只要不做手术卧床休息多久都没有问题。但是对少数人来说，长期卧床代表丢失工作、地位、生活水平等等。随着医学治疗水平的提高，介入治疗、微创治疗方法的出现和水平提高，治疗过程的简便、疗程的缩短、疗效的提高，为现代人提供了更多的选择。局部麻醉、日间手术、即刻下地等等过程降低了人们对手术治疗恐惧的心理和排斥的态度。缩短了人们恢复的时间，缩短了重返工作岗位的时间。确诊疾病和确定治疗方案，需要提供详细的临床症状和体征，及影像学资料等。如果您出现了临床症状，在寻求治疗前一定找当地的医生先看看，决定是否进一步检查或者治疗。

张西峰

主任医师

中国中医科学院望京医院

文章什么样的腰椎间盘突出症患者可以选择保守治疗？如何保守治疗？

什么是保守治疗，保守治疗是相对外科治疗方法的总称。狭义的保守治疗仅仅包括：非手术治疗。广义的保守治疗包括：非手术治疗、介入治疗、理疗、手法治疗等。保守治疗就是以“时间”换“和平”。由于人体有一定程度的自我修复能力，在突出或者突出症状不严重的前提下，经过一段“时间”保守后，身体的临床状况可以慢慢好转。这是保守治疗的基础。腰腿痛的患者分三类，1、需要外科手术的；2、不需要外科手术的；3、可以选择手术或者不手术的患者。一、需要手术的患者：1、马尾神经损伤症状；2、严重的坐骨神经痛，VAS评分大于6分3、椎管狭窄单侧下肢或者双侧下肢麻木影响生活。4、腰椎滑脱出现了坐骨神经痛或者椎管狭窄症状。具体的手术方法可以个体户选择微创内镜手术、小开窗手术、融合固定手术。二、保守治疗的患者：1、没有坐骨神经痛症状；2、有坐骨神经痛症状短期观察症状缓解；3、影像学不严重没有坐骨神经痛症状，有焦虑抑郁倾向的患者。三、可以保守可以手术的患者：1、坐骨神经痛症状在5-6分之间；2、影像学严重，临床症状没有达到6分者；3、影像学严重，疼痛症状没有达到6分，有怀孕计划的女性患者。今天的议题是为第二类和第三类中采取保守治疗的患者提供一些生活和治疗建议保守治疗（改变生活方法）：佩戴腰围，卧床休息。避免剧烈体育活动甚至任何体育活动、减少家务劳动甚至任何家庭劳动。避免弯腰动作，避免做引起腰腿痛症状的任何动作。大致90%左右的患者可以采取这样的保养方法来缓解症状。治疗建议：1、对于生活保养，症状无法获得缓解的患者。如果症状超过个人对疼痛的耐受范围，可以加服止痛类药物。以上两种方法，对95%的患者有效。2、对于以上两种方法无效的患者，可能需要寻找专业人士的帮助，比如康复科、介入科、疼痛科、中医骨科等。大致接近5%的患者，可以使用各种非手术的方法获得缓解。3、大概不到1%的患者需要微创手术治疗。4、真正需要开放手术治疗的患者不到所有手术治疗患者的10%。本文的目的是让所有的腰腿痛患者了解腰腿痛治疗的概况，增强战胜疾病的信心。个人介绍：本人是做开放手术训练的医生，可以完成各种脊柱开放手术。去年完成各种手术850例，其中开放手术100例。开放手术的比例是12%，微创手术的比例是88%。今年仅仅做了2例颈椎开放手术。如果没有特殊情况，年底开放手术的比例应该不超过5%。刚刚开展微创手术的时候，我的二次手术返修率是6%。2015年的脊柱内镜二次返修率是0.88%。最近的500例脊柱内镜，仅仅返修了1例。可见对于必须做手术的患者来说，微创外科手术是非常安全的治疗过程。端正对腰腿痛疾病以及对人类身体的看法。上一个生命轮回图，帮助大家理解人类从胚胎、出生、成熟、衰老、死亡的过程。让大家可以认识个人生命的自然转归。谁都愿意自己最后是一个寿星老，传统的寿星老是长胡子、光头、弯腿、罗锅、笑呵呵拄着手杖的老人。但是现实的老寿星大多是坐着轮椅，忍受各种衰老性疾病折磨的老人家。最后提供一个数据，我们本院职工内镜微创手术治疗的发生率是0.14%，开放手术大致是0.01%。小结：95%的腰腿痛患者通过保守治疗，症状可以获得缓解，恢复正常的日常生活，否则就需要求助于外科医生。

张西峰

主任医师

中国中医科学院望京医院

文章术前术后的康复锻炼

腰椎间盘突出症 95%可以保守治疗，方法有许多。介绍开放手术或者内窥镜手术治疗后也需要康复锻炼。作为一名脊柱外科医生，服务的对象主要是保守治疗、介入治疗无效的严重椎间盘突出症的患者。内窥镜手术是主要的工作方法之一，去年的手术量大致是 500 例，其中内窥镜椎间盘突出 270 例，开放手术 130 例，脊柱结核 100 例。到昨天为止共完成了 800 例椎间盘突出症的内窥镜手术，在论坛里介绍了不少适应症选择的原则、策略、手术方法、病例等。有的突友希望提供手术或者内窥镜手术后康复和锻炼的方法。指导康复锻炼不是我的强项，因此抱着学习的态度，经过一段时间的学习后，转摘一部分别人的经验、方法等，大家可以看原帖，本人没有版权，请大家向原作者请教或者自己的康复医生请教。希望对大家有帮助。麦肯基锻炼治疗方法（百度文库）：http://wenku.baidu.com/view/ccc6a1aad1f34693daef3e2d.html 锻炼的方法：（出处：http://www.yz-bbs.com/thread-11339-2-1.html）针对腰突引起腰疼的康复训练方法;Key points ：由于腰椎间盘突出经常会引起剧烈的疼痛，对日常生活造成困扰。康复训练可以使你保持活力，同时，建立克服长期慢性腰痛的信心。由于许多腰椎病是因为不良姿势造成的，康复训练不但可以减缓疼痛，同时，由于肌肉具有记忆力，长期、重复的训练，同样可以帮助改变不良姿势。这些训练不需要借助任何器械，完全可以在家进行练习。在腰部疼痛消失后，也还要坚持训练。这些训练可以有效的强化肌肉对椎体的保护、保障脊椎的稳定性。从而控制病情的发展。 What:什么样的训练可以减缓腰疼? 可以帮助减缓腰疼的运动包括：有氧运动：增强心肺功能，强化肌肉能力；力量训练：主要针对背部、腹部、腿部的肌肉；柔韧训练：保持肌肉、韧带的柔韧性，减少伤害。但要注意，有些不当的训练会加重病情，需要避免以下运动：仰卧起坐；举重；各种过度弯腰动作。 Why:为什么康复训练对腰椎间盘病痛非常重要? 康复训练可以大大强化背部、腹部、腿部的肌肉，从而更好的支撑和保护脊椎，减少对腰椎间盘的压力。一些有氧运动，如：健走、游泳等，也是腰突病人可以采用的锻炼方式。 How:如何进行有效的、正确的康复训练呢? 尽管这些康复训练是精心设计，而且经过实践检验的方法，在开始训练前，还应该注意以下几点：咨询你的医生的意见；由少开始，循序渐进；不要勉强自己，可以挑一些喜欢的动作练习；如果感觉到剧烈的疼痛，立即停止；坚持最重要，把训练融入每天的生活。腰椎间盘突出患者的一天（注意事项）患有腰椎间盘突出症的朋友们，对待腰椎要比正常人要更细心、更小心。患有腰椎间盘突出症的患者都知道要注意锻炼、睡眠、饮食，不能过度劳累受凉等，这里就不多说叻。但是为了患者更好的保护腰椎，下面介绍一下腰椎间盘突出患者一天的注意事项：（起床到上班） 1、早晨睡醒后突然坐起常会损伤腰部。睡醒后应该在床上将腿屈起做左右倒的体操，然后再用胳膊支撑上身起床。 2、在厕所里，从坐位站起身来时，应用手支在墙壁上站起。尤其是从蹲着身子的位置站立起来时很容易伤着腰。 3、早晨身体的各部肌肉还没完全变暖时，突然的动作会引发腰痛。所以应在一些细小的事情上采取慎重的动作。如洗脸时将一只脚放在矮台上，穿鞋时不要半蹲，应坐下穿等等。（上班路上及工作） 4、走路时腹部用力，等公共汽车时，不要双腿并齐，将一侧脚搭在低矮的台上或石头上会感觉轻松得多。 5、上楼梯时，慢慢地侧着身子一个台阶一个台阶上，要比直着上楼腰部受力小。 6、工作时要保持正确的姿势，时而进行腰腿部及脚底穴位的按摩，或做一下体操以缓解腰部肌肉的紧张。（下班到晚上睡觉） 7、要注意久坐会对腰产生不利影响，引发腰痛。睡觉时，或者弯曲髋关节横向侧卧，或者在腿下面垫上垫子屈腿仰卧。枕头要用稍硬偏低的，如颈下有空隙，可用卷起的毛巾塞满。详细的一天注意事项，相信对很多腰椎间盘突出症的患者有很大的作用。转摘一名知名教授的自我治疗经历，介绍腰背肌锻炼的重要性和方法大多数慢性腰痛患者去医院就医时，医生在看完 X 光片或 CT 片时，往往说“骨头没大问题”，这句话没错，因为，根据欧洲和美国专家的详细研究，引起大多数腰痛的主要原因是肌肉的功能紊乱。原来，在我们的体内，围绕着我们脊柱（颈椎、腰椎）的肌肉进行了详细的分工。在我们背部，大家都可以摸到的强健的大块肌肉，医学称为“动力肌”，当我们搬取重物时，主要是这些肌肉在发力。而在身体深层、我们触摸不到的地方，紧紧贴着椎骨有一些小型肌肉，称为“局部稳定肌”，最主要的肌肉就是多裂肌，这些肌肉并不强壮有力，但对椎骨起着很好的控制和保护的作用。打个比方，如果把一节节紧密联结的椎骨想象成为一艘航行的龙舟的话，局部稳定肌是龙舟最后负责掌控方向的舵手，动力肌就是那些奋力划桨的桨手。即使龙舟再坚固、桨手再强壮，如果舵手不能很好的控制方向，东撞西碰之下，这龙舟也就不免伤痕累累了。同样的道理，局部稳定肌萎缩、无力、控制失灵时，我们就会感到颈痛、腰痛了。肌肉出了问题，打针吃药是很难好的，关键在于通过系统科学的训练恢复局部稳定肌的功能。根据从奥利沃先生和皮特先生等专家学到的训练原理，我为自己制定了综合的治疗方案，通过系统的运动康复，终于摆脱了困扰自己长达 17 年之久的病魔。我的治疗方案主要包括以下几个方面；一是在日常生活中加强对腰部的保护，如养成下蹲干活的习惯而不是弯腰干活，长时间站立时保持两腿分得很开，尽量将一条腿放在跟前的小凳子等物体上以使髋部微屈（这样可以减轻腰部受到的压力）；二是进行了一个阶段（每周三次连续六周）的系统训练，主要是利用积水潭医院引进的德国的 Tergumed 脊柱康复工作站、挪威的悬吊运动训练设备练习腰部的稳定肌；三是在日常生活中坚持进行巩固性的练习，有几个训练动作向大家推荐一下：仰卧在床上，左腿屈曲，然后腰背发力，以左脚、双肩为支点，将右腿、臀部、背部抬起，右腿还可以在空中摇摆几下增加腰部控制的难度，做 20-30 次，再换成以右脚为支点完成相同的动作；每日练习提肛收腹 60 次，提肛收腹后应维持 30 秒以上时间、同时保持正常的呼吸频率不要憋气；使用一个直径 60 厘米左右的训练球，用双腿夹住，然后屈曲髋部将球夹起在空中左右前后摇摆 60 次；俯卧在床上，背部发力使头颈和双腿向后伸即所谓的燕子飞，但同时上肢、下肢一定要交替摆动以锻炼腰部负责控制的稳定肌。忠告我通过药物、手术治疗了数以千计的脊柱疾病患者，又采用最先进的保守治疗技术治疗了很多患者，可以说横跨手术与保守治疗两个领域。根据自己的经验，在脊柱退变性疾病的早期阶段，尤其是单纯的颈部疼痛、腰背疼痛时，采取科学的运动训练是最有效的，也是最安全的，而由于这种先进的理念尚未普及，患者往往会走入以下几个误区。一是片面追求各种被动的治疗方法如药物、理疗、推拿按摩等，凡事等医生“照顾”。另一种是但求一劳永逸，希望手术解决所有问题。殊不知，如果病痛是由肌肉病变引起，在骨头上动手术是解决不了所有问题的。还有很多患者尤其是男性患者，对疼痛采取默默忍耐的方法，不主动寻求积极的治疗，殊不知，水滴石穿，由于肌肉不能很好的保护脊椎，可能导致脊柱迅速的病变，最终丧失保守治疗的机会，只能采用手术治疗一条路了。另外，由于不了解运动训练的原理，多数患者仅仅采用燕子飞、双腿搭桥等动作进行训练，这些动作主要训练的是动力肌；只有采取如上文所描述的动作，才能训练多裂肌等局部稳定肌——在做这些动作时，患者可以明显感到紧贴腰椎两侧的肌肉紧张并产生酸胀的感觉，而不是整个背部用力的感觉。最后，对部分患者，腰痛可以作为心理压力的躯体障碍表现出来，少数久治不愈的腰痛患者可能与心理压力过大有关，就如同我在读研究生时由于压力过大而导致腰痛加剧一样。作为一名曾经的病号，祝所有的腰痛患者早日康复。

张西峰

主任医师

中国中医科学院望京医院

文章腰椎间盘突出症的诊断

一、概述腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰 4～5、腰 5～骶 1 发病率最高，约占 95%。二、病因 1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。 2.损伤长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。 3.椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。 4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。 5.腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。 6.诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。三、临床分型及病理从病理变化及 CT、MRI 表现，结合治疗方法可作以下分型。 1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。 3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。 4.Schmorl 结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。四、临床表现（一）症状 1.腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约 91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。 2.下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰 2～3、腰 3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足 5%。绝大多数患者是腰 4～5、腰 5～骶 1 间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。 3.马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。（二）体征 1.一般体征（1）腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。（2）腰部活动受限大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显，因为前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。（3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁 1cm 处，可出现沿坐骨神经放射痛。约 1/3 患者有腰部骶棘肌痉挛。 2.特殊体征（1）直腿抬高试验及加强试验患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有 4mm 滑动度，下肢抬高到 60°～70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在 60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。（2）股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰 2～3 和腰 3～4 椎间盘突出的患者。 3.神经系统表现（1）感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达 80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。（2）肌力下降 70%～75%患者出现肌力下降，腰 5 神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶 1 神经根受累时，趾及足跖屈力下降。（3）反射改变亦为本病易发生的典型体征之一。腰 4 神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰 5 神经根受损时对反射多无影响。骶 1 神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。五、检查 1.腰椎 X 线平片单纯 X 线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但 X 线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X 线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。 2.CT 检查可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。 3.磁共振（MRI）检查 MRI 无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI 可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如 CT 检查。 4.其他电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。六、诊断对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在 CT 与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有 CT、MRI 表现而无临床症状，不应诊断本病。七、治疗 1.非手术疗法腰椎间盘突出症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄。（1）绝对卧床休息初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息 3 周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3 个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。（2）牵引治疗采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。（3）理疗和推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。（4）支持治疗可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗。硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于治疗全身各部位的骨关节炎，这些软骨保护剂具有一定程度的抗炎抗软骨分解作用。基础研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细胞产生炎性因子，并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成。临床研究发现，向椎间盘内注射氨基葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛，同时改善脊柱功能。有病例报告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素能在一定程度上逆转椎间盘退行性改变。（5）皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3 次为一个疗程，2～4 周后可再用一个疗程。（6）髓核化学溶解法利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。 2.经皮髓核切吸术/髓核激光气化术通过特殊器械在 X 线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎管内者。 3.手术治疗（1）手术适应证 ①病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。（2）手术方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。八、预防腰椎间盘突出症是在退行性变基础上积累伤所致，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。

张西峰

主任医师

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文章椎间盘突出症为什么不求根治和彻底痊愈

椎间盘突出症属于脊柱退行性疾病的早期病理变化。与肿瘤性疾病不同，它不转移、不恶变、不致命。因此它的治疗原则与肿瘤性疾病不同，不要彻底切除，不要根治，不要化疗和放疗，根据患者的年龄、程度等给与不同的治疗方法。虽然不是肿瘤性病变，不求根治，但能否追求彻底治愈？盲目追求彻底治愈的代价有可能是扩大治疗和过度治疗，是有害的。比如一只鸡，长到能够供人类食用，需要比较长的时间。人们就想出了使用激素的方法，给她催肥。结果鸡也发生了早老、退行性疾病等与人类类似的问题，最后研究的结果是鸡到 56 天就一定要宰杀，否则从经济的利益上就会造成损失。这就是为什么，有那么多的人热衷于食用“野生放养的”鸡，一样的道理。从人的本质讲，无论寿命多长都是有限的。因此与此相关，人的椎间盘也是有使用寿命的，使用的长短因人而异。随着年龄的增加、各种外在的因素，过劳、创伤、超负荷等等，导致椎间盘发生变性、膨出、脱出、游离等等不同程度的病理改变。不同的年龄、不同的程度对应创伤程度不同的治疗方法。融合手术可以说椎间盘疾病到一定程度的金标准。融合手术就是在相邻的椎体内植入椎弓根钉，在两个椎体的椎间隙置入自体骨、异体骨等各种融合材料，消除两个椎体间的活动度并使之成为一个运动单位。一般认为椎间融合是治疗脊柱疾病的金标准，但是这个手术标准不能应用于所有的椎间盘突出患者。因此椎间盘突出症不求彻底治愈，只求最好的缓解，它应用的是阶梯治疗的方法。这些方法包括：介入治疗，内窥镜治疗，各种开发手术，对于特殊严重的病例甚至应用融合的方法。因此说来椎间盘突出症治疗的原则，不求根治和彻底治愈就好理解了。不同程度应用不同的方法，如果不缓解，再施行上一级的创伤大疗效更确切的治疗方法。世界上任何事物都没有绝对的事情和标准，一个间隙的融合是金标准，相邻节段的退变是无法避免的问题。非融合、动力固定、扩大融合节段等等方法的应用是医生釆取的新理念、新方法。医疗技术的进步为克服各种难题，给出了新的希望和解决方法，椎间盘突出的治疗也是这样。

张西峰

主任医师

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文章从影像学上看我需要手术吗？看看医生如何回答！

患者提问：从影像学上看我需要手术吗？我的解答：有的人喜欢算卦。算卦的人能够根据求卦的人”面相“和”签“，预言他的未来。不说算卦有多少的科学性，算卦的前提是必须面诊。题目中患者的行为，类似于提高了一个难度级。仅仅提供求卦人的影子，然后让算卦师说说未来。敢信吗？这种悬丝诊病误诊的风险太高了。随着科学技术的进步及互联网的功能拓展，有些普通的疾病可以通过互联网进行医患交流，极大地缓解了患者看病难的问题。但是在没有面诊的条件下，许多信息无法提供，网上的医生服务无法完全替代当面就诊。很多患者给我提供影像学资料后，不提供主诉、病史、体征、疼痛评分。然后给医生提出问题：医生，我问题严重吗？需要做手术吗？这个问题我不能贸然回答。医生治病不是一蹴而就，要通过面诊、影像、病理、化验、临床症状等综合分析后，才能选择一个最佳的的手术方案。所有互联网提供的仅仅是一种参考或者建议。对于退行性疾病来说，形态等影像学是否需要治疗取决于患者的功能状态，患者的症状严重与否才是最关键的问题。俗话说：身正不怕影子斜，如果功能正常，影像学异常是不需要做手术的。如果功能不正常，出现了严重的疼痛，也有了严重的影像学改变，一定时间的保守治疗无效，这时就需要考虑外科手术治疗了。在做与不做手术这个问题上，无非两个选择。第一种选择：手术如果你的症状严重，现今的外科治疗技术突飞猛进，外科手术治疗可以较快、较好地缓解患者的痛苦，提高患者生活质量；那么何乐而不为之呢？另一种选择：不做手术为什么不做手术？原因就是，无论什么外科手术都有创伤、都有风险，如果症状不严重，那为什么要去做这个伤筋动骨的手术呢？外科手术是没有办法的办法，不到万不得已，一般不使用。那么，判断手术和不手术的标准又是什么？对于腰椎间盘突出症我认为可以以VAS疼痛评分6分做为最终判定的标准。疼痛评分大于6分找外科医生（微创脊柱外科医生），疼痛评分小于6分找疼痛科、康复科医生。疼痛是患者本身体验到的不愉快的感觉，有时甚至生不如死。网络文字交流医生是看不见患者的患病疼痛严重程度的。医生需要通过对患者面诊察颜观色，检查化验、查体等相关的诊断后，才能够判断患者所患疾病是需要保守治疗，还是外科手术治疗。这就是面诊的重要性，这是网络文字交流无法提供的信息。患者如何借助互联网获得医生的帮助？患者有许多的主诉，可以把症状量化一下，方便医生为患者提供帮助。VAS疼痛的评分方法是：不痛是零分，非常疼痛是10分这样一个区间。患者根据自己的疼痛程度，按号就座。如果疼痛等症状导致晚上无法正常休息、白天无法上班这个程度大约是6分。保守治疗超过一定的时间，通过医生问诊看看影像学的严重程度，然后医生再综合判断。如果突出严重预期保守治疗效果不好，或者突出物较大，容易反复发作，那么做一次微创手术就好了。如果突出物不严重，预期保守治疗效果较好，为什么要做有创治疗呢？任何手术都可能发生意外，加重患者的痛苦；所以如果不需要做就坚决不做。人还是原装的好。所以说影像学是为临床医生提供诊断依据的，是否手术还要看患者的临床症状是否严重。医生是为缓解患者的症状才做手术的，不是为解决不正常的影像学问题给患者做手术的。这样大家就理解了，患者仅仅提供影像学资料，我是不会给出我的建议的原因了。如果患者问我：我的影像学严重吗？需要手术吗？我的答复是：你的症状严重吗？如果疼痛大于6分，考虑微创手术，否则保守治疗。反过来我的问题是：您是一个聪明的患者吗？为了方便医生作出合理科学的诊（判）断，患者要提前做好功课，找医生看病前，准备好各种检查资料，以便医生做出正确的诊断并提出合理的治疗建议。正所谓：方便别人，就是方便自己。因此一个聪明的患者，可能知道何时找医生手术，何时不找医生做手术。再次提醒：腰椎间盘突出症疼痛评分大于6分保守治疗无效，找微创脊柱外科医生考虑外科治疗。疼痛评分小于6分找疼痛科、康复科医生等保守治疗。

张西峰

主任医师

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文章严重椎间盘突出后可以吸收吗答案是可以！如何吸收有图有真相

近日在门诊看见了一个严重腰椎间盘突出患者随访的资料，拿出来供大家参考。这例严重突出患者的情况如下：患者女性，54岁 2015年11月，患者腰痛伴右下肢放射痛，放射至右小腿外侧和后方，腰痛VAS5分，右下肢痛7分，查体：右小腿外侧、足背内侧感觉减退，右下肢拇背伸肌力明显减弱，3级，其余肌力正常。经中医正骨、针灸、药物治疗后疼痛缓解，肌力逐渐恢复正常。 2017年再次就诊：腰腿痛发病十余天，主诉病人腰痛伴左下肢放射痛、麻木，以右小腿外侧和足背内侧明显，VAS评分都在4分左右，无明显间歇性跛行，二便正常。查体双下肢肌力都是正常的，右侧拇指背侧感觉减退。这个病例回答了广大的腰椎间盘突出症患者关切的一个问题，严重腰椎间盘突出是否可以吸收？答案是肯定的，严重腰椎间盘突出可以吸收！同时让更多的患者看见了希望，就是不太严重的腰椎间盘突出更是可以吸收的。其实腰椎间盘突出后吸收是医生是许多医生都见过的病例。我的一位同学和外科门诊的一位老护士椎间盘突出都发生了不需要再次外科治疗的吸收。20多年期间，清楚的记得不超过10例完全吸收的椎间盘突出。腰椎间盘突出症的问题分为临床症状和影像学两个方面。医生是为人服务的，不是为影像学片子服务的。因此，如果症状不严重，医生们不把腰椎间盘突出称为腰椎间盘突出症。就是不需要“严肃的”治疗。只有需要治疗的腰椎间盘突出才称为腰椎间盘突出症。疼痛大于6分左右才考虑外科治疗。下面分析这例严重腰椎间盘突出吸收的问题 1、这位患者的突出是不是腰椎间盘？首先，这例严重腰椎间盘突出是否真实的椎间盘突出？因为没有手术，没有拿到确切的证据。不能说，这个突出100%就是突出的椎间盘组织。但我的观点是，这个突出倾向认为是突出的腰椎间盘组织。从矢状位、水平位的核磁上看，像是腰椎椎间盘突出后游离到腰5椎体的后方。 2、会不会是突出的椎间盘夹带了部分出血？理论上有这种可能性，但是临床上很少见到椎间盘水平面出血产生症状的病例。我们仅仅见到过一例非椎间盘水平面压迫导致的腰腿痛（dujianwei补充血肿的资料）。而且这例患者的影像学表现与一般的椎间盘突出有明显的区别。绝大多数的情况下，突出游离都是椎间盘组织，其中的头尾部分都不是血肿。 3、为什么不是肿瘤？炎症？畸形？每种病理改变都有自己独特的病史、体征、影像学表现和转归。这例患者没有肿瘤、炎症、畸形的病史、影像学表现。最后的转归也符合腰椎间盘突出吸收的表现。 4、椎间盘突出自行吸收的机理？临床上已经有椎间盘突出后吸收的病例报道，Haro等2006年，Birbilis等2007年。Autio等2006年，刘锦涛等2009年的动物实验证明，椎间盘突出后，会发生吸收。发生的机理可能是炎性因子引发的吞噬作用，突出组织血管化。 5、椎间盘突出自行吸收的概率？理论上，腰椎间盘突出吸收的概率是高的。就像秋天摘下来的葡萄，慢慢干瘪成为葡萄干一样的道理。组织学研究也发现了胶原纤维皱缩甚至消失。证明脱离生长和生存的环境后，突出的腰椎间盘突出组织，会逐渐变小，个别的人甚至是完全吸收和消失。腰椎间盘突出后的临床表现也证明，可能存在很大的吸收的可能性。证据是腰椎间盘突出一旦经过了急性期，许多患者的临床症状获得很大程度的缓解。许多患者症状缓解后，除非症状和体征复发，无论医生还是患者多数不再建议和实施影像学复查。因此临床上见到明显的吸收的病例并不多见。近年每年完成600例左右的微创内镜手术，要看到几千例的临床病例。我个人的印象，严重腰椎间盘突出完全吸收的病例不超过几千分之一。 6、吸收的彻底性才是最重要的？吸收的彻底性，比是否吸收更有意义。水分小的葡萄干大一些，水分小的葡萄干小一些，椎间盘突出吸收也是一样的道理。变小可以，完全消失可能性比较小。如果没有产生了不需要手术的吸收，其实没有多少临床意义。临床上经常看见，腰椎间盘突出后，症状长期不缓解。或者短期缓解后，症状缓解不彻底或者经常发作。最后的结局，多是实施了各种手术治疗。 7、什么样的严重突出建议密切观察？如果突出后，症状不严重或者严重疼痛后2-3天很快缓解，可以密切观察。如果进一步缓解，就继续观察。这样的患者有可能出现本文介绍病例的结果，最后明显吸收。如果疼痛不缓解，建议尽快看医生。现在的外科手术非常发达到，仅仅30-60分钟，可以长期缓解的水平。近日一个同学介绍她的护士长就诊，椎间盘突出游离后不敢手术。1个月复查的时候，疼痛是缓解了，但是已经出现了肌无力，无法恢复工作。我的答复是：手术太晚了。如果及时手术，有可能不发生瘫痪。现在不手术就是维持现状。做手术（微创手术）可能恢复也可能不恢复。不做手术恢复的可能性要更低一些。最后的决定是，尽快微创手术。早知今日，何必当初。她还是医院的工作人员，其他的非医务人员产生的类似后悔的病例就更多了。这还是轻的，如果发生了马尾神经损伤，后半生尿袋子可能就提上了。 8、什么样的严重突出建议尽快手术？如果疼痛评分达到了9-10分，一周以上不缓解。严重疼痛后很快出现了麻木、无力的症状，甚至出现了马尾神经损伤的症状，建议尽快实施各种手术。 9、严重腰椎间盘突出症选用什么样的手术方法？不同的医生不同的手术方法。本人是长期实施开放手术出身的医生，鉴于开放手术的缺点，本人避免为腰椎间盘突出症实施开放融合手术。往往我会给看似需要做融合手术的患者，一次微创内镜治疗的机会。当然我也不会僵化到，100%不实施融合手术。如果我建议你实施开放手术了，全中国甚至世界上也没有几个医生能够给你实施微创内镜手术了。 10、严重腰椎间盘突出后吸收是否是所有这类患者的机遇？也许是，也许不是，而且多少情况下不是。首先，吸收的发生率太低了。每年我能够看见几千例的病例，往往看不见一例这样的典型吸收的病例。其次，不完全的吸收完全没有意义。漫长的吸收等待过程中，如果症状反复发作、迁延不愈，许多的家庭支柱，在失业风险、生育压力、出国学习、职务升迁、子女教育等家庭矛盾、长期没有收入产生的经济等压力下，发生了焦虑、抑郁等症状。许多患者最后还是不得不实施了各种手术治疗。早知今日迁延不愈，何必当初不积极微创手术治疗是许多延误治疗患者最后的感慨。 11、微创门诊手术是许多严重腰椎间盘突出患者的希望环顾整个骨科，微创脊柱外科是发展最快的专业，没有之一。我们已经达到了为95%的患者实施门诊手术治疗的水平，为广大严重腰椎间盘突出患者的带来了福音。什么是门诊手术（最新的名词是日间手术）？就是安全的、有效的、实惠的手术方法。 12、为什么说门诊手术是安全的、有效的、实惠的手术方法？安全性：最简单的一句话，不安全不能也不敢在门诊做手术。敢在门诊做手术，一定是解决了安全性的手术方法。所以，大家不惧怕门诊手术，当然不会惧怕腰椎间盘突出的门诊手术。有效性：患者是来医院缓解痛苦的，如果没有一定的缓解率，这种方法一定要被放弃。脊柱内镜手术已经被越来越多的医院采用，被医生学习实施，被许多患者接受，就证明了它的有效性。同时比开放手术6%更低的比例1%的二次返修率，更加证明了它的有效性。经济学研究已经证明，微创手术是比保守治疗更加经济的治疗方法。 13、微创手术是比保守治疗更加经济的治疗方法中国有句话是：长痛不如短痛。手术特别是微创手术是保守方法无法缓解患者痛苦情况下的有效方法。在保守治疗的过程中，许多患者无法正常工作，经受无法工作收入减少、医疗支出增加、身体痛苦及其产生的精神压力增加、家庭生活无法恢复正轨等等多重压力。一次微创手术可以使90%的腰椎间盘突出症患者，长期摆脱这种疾病的噩梦。剩下的患者明显缓解这种疾病带来的痛苦。微创手术不需要长期卧床，除了患者自己很快可以自理外，也缓解了家属陪伴造成的经济损失。有的患者1-2年的保守治疗都无法恢复正常工作和学习，从经济上也是非常非常不划算的。 14、每一个胆小的患者都有一位聪明的邻居许多胆小的患者，都是听取了聪明的邻居不要手术的建议延误了治疗。患者患病后首先应该咨询的是专业的人员，如果一位不够可以多咨询几位。充分利用互联网医院的资源便捷、可靠的解决自己的问题。 15、这例腰椎间盘突出吸收的患者最终获益了没有？我的观点是：这个患者不一定获益了。仅仅从片子上看，恢复到现在的水平这个患者用了1年半的时间。从体积上看，确实不错，但是从临床意义上看，意义不大。前面已经说过不能避免手术的吸收没有意义。这例患者，掉入椎管的部分吸收不错，真正椎间盘水平的吸收并不理想。水平位上依然能够看见椎间盘突出和椎管狭窄。即使短期1-2年内坐骨神经痛的症状获得缓解，长期的椎管狭窄等病理改变依然无法避免。患者第二次就诊时的疼痛评分是4分，可见这1年半以来患者的生活质量并不高。而且这种生活也许要维持到再次发作恶化，以至于手术才能终止。 16、假如这个患者采取了积极的门诊微创手术理想的是什么结果？手术后当天即可下地、生活可以自理。家人仅仅3-5天陪伴即可，甚至回家后就不需要陪伴。1年半以后的影像学检查发现，腰椎间盘水平没有椎管狭窄的迹象。没有远期需要做腰椎管狭窄的担忧和风险。临床症状安全消失，回归了正常的生活，经常跳广场舞，经常陪老伴出国旅游。能够帮助料理孙子、孙女的日常生活。发生老年性骨质疏松的风险大为下降。 17、不理想的是什么结果？手术后症状缓解不彻底，留有1-2分甚至2-3分的少许疼痛，发生的概率是9%。手术后症状缓解不彻底，甚至加重需要再次微创手术或者融合手术，发生的概率是1%。我院每年1000例左右的腰椎微创手术，发生的概率是10例左右。这10例患者发生无法恢复的神经损伤概率大概是1-2例患者。其余的患者经过再次手术症状明显恢复。可见微创手术的康复率非常快，康复需要的时间也明显比单纯保守治疗要短。我有两个QQ群，一个是术前的访客群，一个是术后的康复群。第一个群的许多人明显焦虑，第二个群的许多人看见了康复的希望状态明显好于第一个群。 18、如何评价长期养病患者的投入疗效比这例患者保守治疗的经济投入，不一定比微创手术治疗的费用低多少。时间上也非常不划算，经过了1年半依然无法回归正常生活，临床症状依然经常复发。如果是一位必须养育一个家庭的年轻人来说，工作的压力也不容许患者长期卧床。长期的无工作状态对人的心理状态会产生非常不利的影响。一位腰椎间盘突出症的年轻人大学毕业后7年不出门，没有工作没有社会交流依靠一位单身母亲养育。最后在腰椎间盘突出症症状的基础上，产生了心理压力几乎影响了他一生的人生道路。最后是微创手术才把他从一条没有前途的盲目保养道路上拉入了正常轨道。 19、面对可以吸收的椎间盘病例和理论，医生的责任是什么？第一、鉴别症状无法缓解的病例，帮助发生了无力、马尾神经损伤症状的病人，尽早手术帮助患者早日康复。第二、尊重患者的选择，不要恐吓病人，帮助患者密切关注病情的变化，避免过度治疗。最后获得比较满意的治疗结果，回归正常的生活。医学是不断发展的科学，医生们需要不断更新自己的知识。患者才有更小的创伤、更短的时间恢复正常的生活。祝愿所有的患友早日康复，早日恢复幸福生活。

张西峰

主任医师

中国中医科学院望京医院

文章脊柱疾病的治疗已经进入了一个崭新的阶段，微创脊柱外科时代

作为一个受过高等医学教育并经过正规开放手术培训的微创脊柱外科医生来讲，我认为脊柱微创已进入一个崭新时代。由于医学的发展及临床经验的逐渐积累，对椎间盘突出实施融合手术持保留意见。这方面的文章在我网站的首页已经有所表达），即：脊柱退行性疾病不要轻易做融合手术。随着微创脊柱内镜技术的不断成熟，脊柱内镜技术已经成为了除退行性脊柱侧弯、峡部裂腰椎滑脱之外，所有脊柱退行性疾病外科治疗的首选治疗方法。比如：单纯腰椎间盘突出症、钙化的腰椎间盘突出症、游离性腰椎间盘突出症、椎管狭窄、退行性腰椎滑脱、腰腿痛有责任间隙的退行性腰椎滑脱，其他疾病包括椎小关节囊肿、椎管异物、部分肿瘤性等腰椎疾病。其他部位的疾病有胸椎间盘突出症、短节段黄韧带骨化导致的胸椎管狭窄、颈椎管狭窄、颈椎间盘突出症等脊柱其他部位疾病。脊柱疾病的治疗已经进入了一个崭新的历史时期——微创脊柱外科时代。不做融合的单纯部分椎间盘切除术一直是治疗椎间盘突出下肢放射痛的标准手术方案。由于椎间盘它为脊柱运动单元的生物力学稳定装置，部分临床医生认为椎间盘切除术后节段不稳，并认为它是残余腰痛和椎间盘突出复发的危险因素。为了避免手术后远期腰椎不稳可能导致的腰痛、神经功能障碍等症状，因此很多医生就选择早期对患者施行脊柱融合的手术方案。但这种“防患于未然”的手术是不是真的可以达到预期的目的呢？最近（2014 年 6 月）日本福岛医科大学医学院骨科的学者在J Spinal Disord Tech杂志上发表一篇随访长达10年以上的病例对照研究，给出了一个令人意想不到的答案——研究结果显示椎间盘突出实施融合术的长期疗效等同于椎间盘部分切除术。该研究病例包括两组，非融合组（部分椎间盘切除）39 例，平均年龄 41.9 岁，平均随访13.9 年；脊柱融合组109 例，平均年龄 44.3 岁，平均随访15年。两组病例在年龄，性别分布，随访时间和随访率上无统计差异（表 1）。评估的指标包括主观症状：①镇痛药使用②持续行走时间③改良的四分级疗效标准（优，良，中，差）④疼痛数字量表⑤手术满意度⑥Roland-Morris 残障指数。客观症状包括：①直腿抬高试验②手动肌力测试③感觉障碍。结果显示，两组间在主观和客观指标方面均无明显统计学差异（表2、3、4）。两组病例翻修手术例数亦无明显统计学差异（表5）。表 2 非融合组和融合组主观指标对比。两组间无明显统计差异，而融合组因为术中需要取自体髂骨，其中 13% 的病例有取骨相关并发症。表 3 非融合组和融合组基于患者的评估对比。表 4 非融合组和融合组阳性体征对比。表 5 非融合组和融合组翻修手术对比。临床上，为病人做预防性的脊柱融合手术是着眼于长远，虽然脊柱融合手术的风险、创伤、手术时间、花费等均明显大于部分椎间盘切除术，但医生和患者均认为，付出这些代价是值得的。然而，以上这些结果表明，就长期疗效而言，脊柱融合术并不比单纯椎间盘切除术更优越。平均十年以上的随访，有力的说明了融合并不能改善椎间盘突出患者的长期疗效。这也提示我们，“开大刀”并不是解决一切问题的终极方法，如果能达到同样的治疗目的，临床医生应该为病人提供更多更加微创的治疗方案。 2003年我科逐渐开始对腰椎间盘突出症实施脊柱内镜治疗。经过十几年坚持不懈的努力，脊柱内镜手术的适应症正在逐渐扩大。因此我们有信心的说，脊柱外科已经进入了微创脊柱外科时代。让我们一起努力，让更多的患者享受新技术所带来的更多的喜悦。本文是张西峰医生版权所有，未经授权请勿转载。

张西峰

主任医师

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文章脊髓型颈椎病局麻手术是怎么样做的？坐着做的？对，就是这么简单！

颈椎病是脊柱外科常见疾病，需要外科手术治疗的一般是神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病。通常出现严重放射性疼痛不适，四肢麻木无力，行走时偶有摔倒，影像学检查颈髓受压变性明显就应考虑手术治疗了。常规颈椎后路手术是全麻手术，需要气管插管、留置尿管的，所以术前准备较多。没错，术前准备首先需要的是剃头，不是必须像光头强但为了手术区清洁，术前必须理发。为了防止术中头部活动，大多需要头颅架固定头部。由于固定钉需要刺破皮肤固定到皮质骨上，所以有的患者术后会出现头皮出血。随着科技水平的提高，颈椎病的手术治疗也逐步的进入微创时代，由于手术创伤较小，手术过程较开放手术有着明显优势。这是一例脊髓型颈椎病患者。女性，55岁主诉：双前臂疼痛麻木不适3年，加重3个月。病史：3年前偶有前臂疼痛麻木不适，可放射至双手第2、3指周围，半年来症状明显加重，自觉双手憋胀不适，双手活动灵活性减弱。3个月来左肘上前臂桡侧疼痛成持续性，双手持物偶有掉落，双下肢活动时偶有踩棉花感、偶有打软腿。查体：左手虎口区域较对侧针刺觉减弱，左前臂桡侧疼痛不适；双手握力略减弱；霍夫曼征征左侧阳性；双下肢无明显异常。影像学检查MRI检查见C5/6水平颈髓受压变性。轮椅推患者进入手术室。微创内镜手术采取局部麻醉，病人能配合医生手术，不需要头颅架固定头部。我们多采取的是端坐体位，低头趴在手术台上。患者不会出现任何的不适，坐着就能把手术做完。术中选取后方椎板间隙入路，置入套筒后透视见位置良好，内镜下行椎板减压处理。术后患者症状即刻改善。（手术后视频对话）第二日复查颈椎CT，见椎管减压满意。手术效果良好。微创手术治疗患者体位要求不高，不是必须什么体位，比较灵活，这例患者是神经根型颈椎病，前臂疼痛严重，根本不能放在手术床上，我们采取了俯卧位，右手自然下垂到床下，顺利完成手术，术后严重疼痛的症状立刻改善。微创手术已经颠覆了人们对传统手术的认识，能够为广大患者提供更好的手术体验、治疗结果。

张西峰

主任医师

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本文作者

张西峰

主任医师

脊柱外科

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腰腿痛(1例) 腰椎退行性变(1例)

专业擅长：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、脊柱侧弯、脊柱结核、脊柱肿瘤的微创治疗

好评率：97% 接诊量：1869

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